從溫病學(xué)說(shuō)論變態(tài)反應(yīng)性皮膚病

關(guān)鍵詞：溫病學(xué)說(shuō)；風(fēng)溫；濕溫；溫毒；蕁麻疹；濕疹；藥疹

中圖分類(lèi)號(hào)：R758.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）04-0009-03

溫病學(xué)是外感熱病辨證論治的學(xué)說(shuō)，它的斑疹辨證、濕熱證治法、伏氣學(xué)說(shuō)等特色理論和方法對(duì)過(guò)敏性皮膚病的病因、診斷、辨證論治、處方用藥以及用藥禁忌、預(yù)后轉(zhuǎn)歸均有指導(dǎo)意義。變態(tài)反應(yīng)性皮膚病又稱(chēng)過(guò)敏性皮膚病，是由過(guò)敏原引起的一組炎癥性皮膚病，是皮膚病中極為復(fù)雜的多發(fā)病和常見(jiàn)病。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病在內(nèi)為體質(zhì)因素（體質(zhì)稟賦不耐、正氣多少）；在外與風(fēng)、寒濕燥、火熱之邪，以及被廣泛稱(chēng)為“毒” 的致敏物（蟲(chóng)、塵螨花粉等）密切相關(guān)；六淫邪氣中，除寒與濕外，皆為廣義的“溫邪”。而寒邪久郁、入里皆可化熱，濕邪郁久也能生熱，濕熱之邪也是溫邪[1]。其中寒邪作為誘發(fā)因素在過(guò)敏性皮膚病的作用也不可忽視。溫病學(xué)家將斑疹的病因歸于“熱”，如吳鞠通認(rèn)為“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而不出者，必發(fā)斑疹……”（《溫病條辨》）；葉天士亦認(rèn)為“斑色紫，小點(diǎn)者，心包熱也；點(diǎn)大而紫，胃中熱也。黑斑而光亮，熱勝毒盛”。

1 以“風(fēng)溫”認(rèn)識(shí)蕁麻疹

葉天士：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫?！笔n麻疹又名癮疹，好發(fā)于春夏交替季節(jié)，病因復(fù)雜，是多系統(tǒng)、多器官受累的過(guò)敏性皮膚疾病?！秲?nèi)經(jīng)·四時(shí)刺逆從論》“少陰有余，病皮癉癮疹”?！督饏T要略》“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”。本病病因病機(jī)多與風(fēng)、毒、濕熱有關(guān)。急性蕁麻疹起病急，初起可見(jiàn)衛(wèi)分證，但衛(wèi)分證存在的時(shí)間很短，隨即病邪入氣分，而見(jiàn)高熱、汗出、煩渴，咳喘氣急，腹瀉、腹痛，舌苔黃，脈數(shù)等典型的氣分證，氣分證存在的時(shí)間較長(zhǎng)，肺經(jīng)郁熱波及營(yíng)分，內(nèi)竄血絡(luò)可見(jiàn)肌膚紅，皮膚上出現(xiàn)水腫性紫紅斑，此起彼伏。

治療原則方面，根據(jù)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中“火郁發(fā)之”的治則。銀翹散是驅(qū)散手太陰風(fēng)熱之基本方，使用中處理好清熱與散風(fēng)、清熱與祛濕之間的關(guān)系，葉天士說(shuō)：“夾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬，夾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！币约t斑疹、紅丘疹，紅色風(fēng)團(tuán)，咽痛或咽充血，無(wú)明顯寒熱，無(wú)出血斑，舌紅、苔薄白或薄黃，脈浮或浮滑或弦為主，辨證屬風(fēng)熱襲表者，用銀翹散去荊芥、豆豉、薄荷，加生地、丹皮、赤芍、大青葉倍玄參方；以紅斑疹、紅丘疹，紅色風(fēng)團(tuán)，咽痛或咽充血，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，伴有紫癜，便干或不干，或有腹瀉，舌紅或絳紅、苔薄白或薄黃或花剝或黃或黃膩為主，辨證屬衛(wèi)血同病者，用銀翹散合犀角地黃湯加減。趙炳南治急性蕁麻疹的一首常用經(jīng)驗(yàn)方“荊防方”（《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》）：荊芥穗、防風(fēng)、僵蠶、金銀花、牛蒡子、丹皮、紫背浮萍、生地、薄荷、黃芩、蟬衣、生甘草，基本是銀翹散的加減方，即從衛(wèi)營(yíng)同病證角度治療急性蕁麻疹。其中荊芥、防風(fēng)、薄荷、蟬衣是趙老治急性蕁麻疹的一線用藥，衛(wèi)分證疏散、清透的治則，再加丹皮、生地和營(yíng)藥，與吳鞠通方非常吻合。治療的總原則仍以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣…，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀薄?/p>

2 以濕溫認(rèn)識(shí)急慢性濕疹

薛生白說(shuō)：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！奔甭詽裾钍堑湫椭疂駵夭?。急性濕疹是一種具有多形性皮疹、滲出傾向，伴劇烈瘙癢，反復(fù)發(fā)作，易于發(fā)展成慢性的皮膚炎性反應(yīng)。本病主要與濕邪、過(guò)敏體質(zhì)、接觸的過(guò)敏源、季節(jié)有相關(guān)性。但由于病程發(fā)展的階段、患者中焦陽(yáng)氣的強(qiáng)弱等因素，有濕偏重或熱偏重的差別，而辨清濕熱證濕與熱的孰多孰少，直接關(guān)系到能否感人，感染后能否發(fā)病及用藥。急性濕疹如治療不徹底極易發(fā)展成慢性，反復(fù)發(fā)作。這跟濕邪易于生痰、化熱、濕熱兼夾，易傷脾胃致內(nèi)濕停聚有關(guān)。

華云岫總結(jié)葉天士治濕病的經(jīng)驗(yàn)可以很好的指導(dǎo)急慢性濕疹的治療用藥?！敖裼^先生治法，若濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐滲濕、通膀胱，是即啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理也；若脾陽(yáng)不振，濕滯中焦者，用術(shù)樸姜半之屬，以濕運(yùn)之；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之，亦猶低濕處，必多烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開(kāi)渠以泄之耳?！?急性濕疹初期常為濕邪極盛，尚未化熱?！稖夭l辯》第12條：“濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽(yáng)明，宜用辛開(kāi)?！睗駶崾⒅萎?dāng)以化濕為主，薛氏“辛開(kāi)”藥選用“厚樸、草果、半夏、菖蒲等味”。這4味藥是薛氏治療中焦?jié)駸嶙C濕濁極盛的主要用藥。對(duì)濕疹反復(fù)急性發(fā)作常常為濕伏中焦，濕漸化熱。《溫病條辯》第10條表現(xiàn)及證為“舌根白，舌尖紅。濕漸化熱，余濕猶滯”，治療用“藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、菖蒲、佩蘭葉、六一散等味”。這是急性濕疹最常使用的方法，能起到事半功倍的療效。急性濕疹如治療不及時(shí)，極易發(fā)展成慢性，濕熱化燥，其證治同于溫?zé)犷?lèi)溫病。如邪熱在氣分，或清或?yàn)a；在營(yíng)血分，或涼或散。濕病后期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內(nèi)擾，水虧木旺，則見(jiàn)皮革樣肥厚，瘙癢、皮膚干燥、手中心熱甚于手足背，口干，舌燥等陰虛內(nèi)熱之象。

薛生白認(rèn)為由于濕熱所引起的發(fā)斑應(yīng)遵“濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹，…。熱邪充斥表里三焦，宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草…等味”（《濕熱病篇》）”?！皾駸岵訇?yáng)明、太陰者居多。中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰。”故當(dāng)內(nèi)外兼治，外為太陰陽(yáng)明之表，皮毛肌腠，以辛散祛風(fēng)勝濕為治；內(nèi)為太陰陽(yáng)明之里脾胃，以辛溫苦通燥濕滲利為治[1]。

3 以“溫毒”學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)藥疹

溫病學(xué)說(shuō)中溫毒主要是指感受溫?zé)釙r(shí)毒而發(fā)生的急性感染性疾病，即所謂“諸溫夾毒”。臨床以高熱、頭面或咽喉腫痛、出血性斑疹為特征。溫毒學(xué)說(shuō)對(duì)藥疹的發(fā)生、發(fā)展、辨證、治療、轉(zhuǎn)歸規(guī)律能做很好的指導(dǎo)。其發(fā)病急，初可見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，微咳，咽痛等類(lèi)似于上呼吸道感染的衛(wèi)分證，很快出現(xiàn)發(fā)熱（高熱）不解、皮疹、紅斑隱隱的氣營(yíng)同病之證，氣營(yíng)同病證存在時(shí)間很短暫，病邪即已完全入營(yíng)，而見(jiàn)斑疹密布，舌質(zhì)紅絳或楊莓舌，此間最易逆?zhèn)鳎坏┏霈F(xiàn)熱毒伏邪逆?zhèn)髦列陌?，心包絡(luò)代心受邪則見(jiàn)神昏煩躁、譫語(yǔ)、頭痛、抽搐為主的精神、神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀。此為屬溫病極期階段的證候，陸子賢說(shuō)：“斑為陽(yáng)明之熱毒”；葉天士說(shuō)：“斑屬血者恒多”。

化斑湯是清代吳鞠通所創(chuàng)，“陽(yáng)明主肌肉，斑家遍體皆赤”，因此以白虎湯清陽(yáng)明之熱，犀角咸寒（以水牛角粉代替）“救腎水以濟(jì)心火，托斑外出”，玄參清熱涼營(yíng)。清瘟敗毒飲是大清氣血的代表方，由白虎、涼膈、犀角地黃、黃連解毒諸方組成，其中生石膏、生地黃、犀角、黃連四藥為主，石膏大劑量者可用六至八兩。正如余師愚所說(shuō)：“重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火自無(wú)不安矣?！逼渌幱猩綏d、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、甘草、丹皮、竹葉，皆是感染性皮膚病或其他皮膚病急性炎癥期治療的常用藥。

如周身皮膚潮紅，層層脫屑，如糠似秕，隱隱作癢，肌膚干燥，伴口渴欲飲，便干溲赤。舌絳少苔，甚則龜裂，脈象細(xì)數(shù)，多為熱盛傷陰型。本證多為疾病后期，熱毒未除，陰血已傷，陰血不能榮潤(rùn)肌膚，則肌膚干燥，層層脫屑。疾病后期，舌象辨證極為關(guān)鍵。舌紅少苔，是陰液已傷，正氣難復(fù)的表現(xiàn)。此時(shí)“存得一分津液，便有一分生機(jī)”。觀舌有無(wú)津液，常可預(yù)見(jiàn)轉(zhuǎn)歸。此時(shí)宜以大劑甘寒之品滋養(yǎng)胃陰；若用咸寒之品常滋膩礙胃，適得其反；亦不可以大劑苦寒之品，否則傷伐脾胃，更損正氣。本證治療時(shí)，當(dāng)酌加活血涼血之品，如丹參、赤芍、丹皮等，以活血化瘀，兼清血中余熱，所謂“恐爐煙雖熄，灰中有火也”[3]。

4 伏氣溫病與變態(tài)反應(yīng)性皮膚病

蕁麻疹、藥疹、濕疹都是屬于變態(tài)反應(yīng)性皮膚病類(lèi)型，此類(lèi)疾病多因?yàn)樗伢w陰精虧虛、先天不足、內(nèi)伏蘊(yùn)熱等內(nèi)因，復(fù)感溫邪發(fā)病。病例發(fā)病多在春季及春夏之交，春季正是陽(yáng)氣升騰之時(shí)，春夏之交及夏季地氣炎熱，均易引動(dòng)伏邪而發(fā)，非常符合《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》“冬傷于寒，春必病溫”之記載?！端貑?wèn)·金匱真言論》中有“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”之說(shuō)。他們共同的特點(diǎn)就是對(duì)特定物質(zhì)過(guò)敏、特定環(huán)境導(dǎo)致全身性炎癥性反應(yīng)，急性發(fā)作期病情重，發(fā)病急，瘙癢劇烈，全身中毒反應(yīng)明顯，容易導(dǎo)致慢性病程經(jīng)過(guò)，出現(xiàn)皮膚的干燥、脫屑、肥厚等。過(guò)敏性皮膚疾病和伏氣溫病有很多吻合之處。在臨床認(rèn)識(shí)和治療上我們可以參考伏氣溫病理論指導(dǎo)此類(lèi)疾病能收到意想不到的療效。清代柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分兄赋觥胺鼫刂?，冬時(shí)之寒邪，其傷人也，本因是腎氣之虛，始得人而據(jù)之”。劉吉人在《伏邪新書(shū)》中說(shuō)“感六淫而不即病，過(guò)后而發(fā)病，總謂之伏邪”，提出“有已治愈而未能盡除病根，遺邪惡內(nèi)伏。后以復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪”。大凡具有起病隱蔽或少有衛(wèi)分證表現(xiàn)、病邪內(nèi)陷而反復(fù)發(fā)作特征的疾病，均可從伏氣溫病辨治。

過(guò)敏性皮膚病要重視預(yù)防及潛伏期和初期治療，病程中注意存津救液、保護(hù)元神。斑疹的用藥禁忌：吳氏提出斑疹忌升提，禁用升麻、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳；斑疹亦忌攻下。溫病學(xué)家提出發(fā)斑之病在治療及后期調(diào)理時(shí)應(yīng)注意的要點(diǎn)，大抵用藥性涼之品占十之八九，不宜偏于溫燥以免耗傷陰血，不宜過(guò)于苦寒以免敗胃。以上只是點(diǎn)滴膚淺認(rèn)識(shí)，還需進(jìn)一步深化，以提高對(duì)這類(lèi)疾病的療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

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