張良英教授診治經(jīng)間期出血經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)間期出血是指月經(jīng)周期基本正常，在兩次月經(jīng)之間，即氤氳之時(shí)，發(fā)生的周期性出血。經(jīng)間期出血是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，導(dǎo)師指出，該病的病因病機(jī)，目前尚未完全明了，要加強(qiáng)對(duì)該病病因病機(jī)的研究和探討，以增強(qiáng)辨證施治的準(zhǔn)確性。

1 學(xué)術(shù)淵源

《女科準(zhǔn)繩》記載：“天地生物，必有絪蘊(yùn)之時(shí)，萬(wàn)物化生，必有樂(lè)育之時(shí)，……凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日絪蘊(yùn)之侯，……此的侯也，……順而施之則成胎矣?！笨梢?jiàn)明代以前，已認(rèn)識(shí)到月經(jīng)周期中有一日是受孕的“的侯”——氤氳期，即現(xiàn)今所稱之“排卵期”。經(jīng)間期出血相當(dāng)于西醫(yī)的排卵期出血。

2 診斷與鑒別診斷2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，臨證診斷經(jīng)間期出血要從出血時(shí)間、出血量的多少、出血持續(xù)的時(shí)間以及有無(wú)周期性等方面考慮：經(jīng)間期出血表現(xiàn)為有規(guī)律地發(fā)生在月經(jīng)周期的第12～16d，血量少于月經(jīng)量，一般持續(xù)2～7d可自行停止；基礎(chǔ)體溫呈雙相，出血大多發(fā)生在低高溫交替時(shí)，婦檢或B超檢查子宮附件未見(jiàn)異常。2.2 鑒別診斷

2.2.1 月經(jīng)先期 月經(jīng)先期的出血時(shí)間非經(jīng)間期，個(gè)別也有恰在經(jīng)間期這一時(shí)間段出現(xiàn)周期提前，經(jīng)量正常或時(shí)多時(shí)少，基礎(chǔ)體溫由高溫下降呈低溫開(kāi)始時(shí)出血；而經(jīng)間期出血較月經(jīng)量少，出血時(shí)間規(guī)律地發(fā)生于基礎(chǔ)體溫低高溫交替時(shí)。

2.2.2 月經(jīng)過(guò)少 月經(jīng)周期尚正常，僅量少，甚或點(diǎn)滴而下；經(jīng)間期出血，常發(fā)生在兩次月經(jīng)的中間。

2.2.3 赤帶 赤帶排出無(wú)周期性，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或反復(fù)發(fā)作，可有接觸性出血史，婦科檢查常見(jiàn)宮頸糜爛、贅生物，或子宮、附件區(qū)壓痛明顯；經(jīng)間期出血有明顯的周期性，一般2～3d可自行停止。

3 病因病機(jī)

每月月經(jīng)排干凈以后，血?？仗摚瑳_任衰少，經(jīng)氣逐漸蓄積，由空虛轉(zhuǎn)充盛，到月經(jīng)中期即氤氳期，沖任陰精充實(shí)，陰氣漸長(zhǎng)，由陰盛向陽(yáng)盛轉(zhuǎn)化的生理階段。是沖任由虛至盛的轉(zhuǎn)折，若體內(nèi)陰陽(yáng)調(diào)節(jié)功能正常者，自可適應(yīng)此種變化，若腎陰不足，受此陽(yáng)氣沖擊，陰絡(luò)易傷而血溢，出現(xiàn)少量陰道出血，出血之后，陽(yáng)氣得泄而出血自止；此外，脾氣虛弱，濕熱擾動(dòng)或瘀血阻遏，使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，亦可發(fā)生本病。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵期出血是由于月經(jīng)中期，雌激素水平短暫下降，使子宮內(nèi)膜失去激素的支持而出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜脫落引起有規(guī)律性的陰道出血。

導(dǎo)師認(rèn)為該病多由腎陰虛引起。如先天稟賦不足，天癸未充，或房勞多產(chǎn)傷腎，或思慮過(guò)度，欲火偏旺，以致腎陰偏虛，虛火耗精，精虧血損，而氤氳之時(shí)正是月經(jīng)周期中由陰向陽(yáng)的轉(zhuǎn)化時(shí)期，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)而腎陰不足，沖任不固，導(dǎo)致虛火上炎，損傷陰絡(luò)，因而陰道出血。若陰虛日久耗損陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血海不固，則致出血反復(fù)發(fā)作。

4 治療方法

導(dǎo)師自擬“六味二至湯”，藥物組成為：生地15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，枸杞15 g，菟絲子15 g，黨參15 g，甘草5 g。若出血期就診，則在上方基礎(chǔ)上加海螵蛸15 g，芡實(shí)15 g，收斂止血，健脾固腎；血量多者加阿膠20 g，赤石脂15 g，補(bǔ)血養(yǎng)血，收澀止血；腰酸者加續(xù)斷15 g，補(bǔ)益肝腎，固沖任；頭昏加炙黃芪30 g，益氣攝血，升舉清陽(yáng)；腹痛者加元胡10 g，理氣行瘀止痛；眠差加酸棗仁15 g，養(yǎng)肝寧心安神。服藥方法：月經(jīng)干凈后開(kāi)始服，每劑服2 d，每天2次，連服4劑。

5 方義分析

該方實(shí)際為六味地黃湯去澤瀉合二至丸加枸杞、黨參、菟絲子、甘草而成。方中熟地黃滋腎陰，益精髓為君藥，山茱萸酸溫滋腎益肝，山藥滋腎補(bǔ)脾潤(rùn)肺，三陰并補(bǔ)而以補(bǔ)腎陰治本為主，丹皮瀉肝火，清熱涼血止血，茯苓配山藥而滲脾濕，女貞子滋補(bǔ)肝腎，清虛熱，旱蓮草清熱涼血止血；枸杞滋補(bǔ)肝腎，黨參益氣養(yǎng)陰，健脾助運(yùn)，菟絲子滋陰益陽(yáng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰填精，益氣止血之效。該方經(jīng)導(dǎo)師多年臨床驗(yàn)證，治療經(jīng)間期出血效果顯著。

6 病案舉例

許某，女，32歲，職員，2012年9月4日初診。主訴：兩次月經(jīng)中間陰道少量流血反復(fù)發(fā)作16年，加重2月?，F(xiàn)病史：患者于經(jīng)凈后6～10 d出現(xiàn)陰道少量出血、色鮮紅、質(zhì)稠，伴腰酸，持續(xù)3～5 d干凈。以上情況16年來(lái)反復(fù)發(fā)作，近2月流血量增多伴腹痛?，F(xiàn)為月經(jīng)周期第12 d，陰道流血2 d，今日增多（用2個(gè)衛(wèi)生巾），感小腹墜痛，腰酸，舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)。既往史：曾于2010年開(kāi)始斷續(xù)服“媽富隆”治療2 a，癥狀時(shí)輕時(shí)重。經(jīng)帶胎產(chǎn)史：患者12歲初潮，平時(shí)月經(jīng)26～30日1行，量中等，有小血塊，持續(xù)6 d干凈，經(jīng)來(lái)第1 d下腹微痛。末次月經(jīng)2012年8月21日。1-0-2-1（末次人流時(shí)間：2009年8月），現(xiàn)采用工具避孕。相關(guān)檢查：基礎(chǔ)體溫雙相，B超檢查子宮附件未見(jiàn)異常。診斷：經(jīng)間期出血。治則：滋陰益氣，養(yǎng)陰止血。方藥：六味二至湯加味：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，枸杞15 g，菟絲子15 g，黨參15 g，茯苓15 g，元胡10 g，續(xù)斷15 g，赤石脂15 g，阿膠20 g（另包烊化）、甘草5 g。3劑，日服1劑，每次200 mL，連服3 d。2012年9月30日二診：患者服藥2劑血止，9月21日月經(jīng)按時(shí)至，現(xiàn)經(jīng)凈3天，未見(jiàn)陰道流血，上方去元胡、阿膠、赤石脂，繼服3劑。2012年11月15日三診：患者已有2月未出現(xiàn)經(jīng)間期出血，現(xiàn)感神疲，眠差夢(mèng)多，納少，時(shí)有心慌，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。證屬心脾兩虛，治以歸脾湯加味，3劑后痊愈。

7 辨治特色

7.1 病證結(jié)合，診斷清晰 導(dǎo)師臨床，并不局限于單純的望、聞、問(wèn)、切四診，而是博采眾長(zhǎng)，善于借鑒和利用現(xiàn)代科技的成果協(xié)助診斷。導(dǎo)師常說(shuō)：作為一名現(xiàn)代中醫(yī)，一定要中西醫(yī)知識(shí)有機(jī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，先辨病后辨證，采用“病證結(jié)合法”診治疾病。對(duì)病情復(fù)雜的經(jīng)間期出血患者，一定要監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫并通過(guò)B超檢查或婦科檢查排除其他疾病，先明確診斷，再進(jìn)行辨證。

7.2 辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng) 針對(duì)“腎陰不足”這一主要病機(jī)，導(dǎo)師自擬的“六味二至湯”中熟地、山藥、山茱萸、枸杞、女貞子等滋腎養(yǎng)陰，丹皮、女貞子、旱蓮草清熱涼血，黨參養(yǎng)陰益氣、茯苓健脾利濕，滋先天不忘補(bǔ)后天，使精血生化有源。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！保I精得充，沖任得養(yǎng)，上炎之虛火得清，氣血調(diào)和，脾氣健運(yùn)，統(tǒng)攝有權(quán)，何來(lái)非其時(shí)而出血之患。導(dǎo)師臨證強(qiáng)調(diào)治本，即使是出血期治療也是滋腎養(yǎng)陰治本為主，收澀止血為輔，根據(jù)出血的多少和寒熱偏勝，酌情加用止血藥，血止即停藥，以防過(guò)用收澀，妨礙月經(jīng)如期而行。正如《景岳全書(shū)·論治篇》所說(shuō)：“凡看病施治，貴乎精一，蓋天下之病，變態(tài)雖多，其本則一。天下之方，活法雖多，對(duì)證則一。故凡治病之道，必確知為寒，則盡散其寒；確知為熱，則竟清其熱；一拔其本，諸證盡除矣。”7.3 把握先機(jī)，善治未病 《金匱要略》云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉其傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！睂?dǎo)師非常重視臨床診治的前瞻性和預(yù)見(jiàn)性，在經(jīng)間期出血的治療中也體現(xiàn)了這一指導(dǎo)思想。用藥強(qiáng)調(diào)根據(jù)月經(jīng)周期和經(jīng)間期出血的時(shí)間性，先其時(shí)而治之，不是等到出血時(shí)才服止血藥，而是于經(jīng)凈后即開(kāi)始服用“六味二至湯”，滋腎陰、益精血以補(bǔ)不足之腎陰，使腎精充、陰陽(yáng)調(diào)，氤氳之時(shí)順利實(shí)現(xiàn)由陰至陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，則經(jīng)間期出血自止。體現(xiàn)了“必先安未受邪之地”的治未病思想。

7.4 謹(jǐn)守病機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng) 《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中說(shuō)“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！标庩?yáng)相互為用，不可分離，正所謂“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”。經(jīng)間期出血本于氤氳期腎陰不足，陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，故“六味二至湯”以滋腎補(bǔ)陰藥為主，加入一味補(bǔ)陽(yáng)益陰的菟絲子以求陰陽(yáng)互生，正如《景岳全書(shū)》中所言：“陰陽(yáng)原同一氣，火為水之主，水為火之源，水火原不相離”，“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而源泉不絕?！薄！傲抖翜苯M方用藥實(shí)現(xiàn)了陰陽(yáng)的互根互用、相互轉(zhuǎn)化，從而使陰精得生、氣血固攝，使氤氳之時(shí)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化協(xié)調(diào)，經(jīng)間期出血自止。參考文獻(xiàn)：

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