活血化瘀湯聯(lián)合鎖定鋼板固定與康復(fù)治療肱骨近端骨折后及對肩關(guān)節(jié)功能的影響

張平德 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科（張家口075100）

肱骨近端骨折是臨床上一種十分常見的骨折類型，肱骨近端骨折在全部骨折中約占4%～5%，占所有肱骨骨折的一半左右。本研究正是探討活血化瘀中藥煎湯內(nèi)服聯(lián)合康復(fù)治療對肱骨近端骨折患者鎖定鋼板固定治療后肩關(guān)節(jié)功能的影響。

臨床資料 將2008年1月至2013年1月在本院行鎖定鋼板固定治療的100例肱骨近端骨折患者作為研究對象，將患者隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組（對照組）48例和中西結(jié)合康復(fù)組（治療組）52 例。對照組中男27例，女21例；年齡18～67歲，平均年齡（44.6±8.2）歲；摔傷18例，交通事故傷24例，重物砸傷1例，運動傷2例，高處墜落傷3 例。治療組中男28 例，女24例；年齡20～66歲，平均年齡（43.9±6.8）歲；摔傷20例，交通事故傷28例，重物砸傷2例，運動傷1例，高處墜落傷1例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 手術(shù)方法 所有患者在全身麻醉下，取仰臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)（三角?。卮蠹。┤肼贰７D(zhuǎn)三角肌分開胸大肌和三角肌間隙，暴露骨折部位，徹底清除骨折部血腫和周圍軟組織，然后進(jìn)行骨折復(fù)位。首先用l枚克氏針臨時復(fù)位，在透視機(jī)下保證骨折復(fù)位準(zhǔn)確的情況下在安放鎖定鋼板（約位于肱骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端5mm 處）。透視機(jī)下確認(rèn)骨折的復(fù)位與鋼板固定位置正確后放置套管和鉆頭導(dǎo)向器，先鉆孔用1枚螺釘將鎖定鋼板固定于肱骨上，固定鎖定鋼板上的近端及遠(yuǎn)端鎖定螺釘，去除臨時克氏針后縫合切口。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流，并給予常規(guī)抗感染以及對癥治療。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)方法 術(shù)后2～3周患者以被動的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉為主，患者疼痛緩解后首先在醫(yī)護(hù)人員或家屬的幫助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動后伸、外展、前屈、旋外等功能鍛煉，每個被動動作最少持續(xù)10s，每天2次；術(shù)后7d開始幫助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉，每次擺動20～30下，每天2～3次。術(shù)后4～10周患者以主動的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉為主，X 透視見骨痂形成后，可讓患者進(jìn)行仰臥及站立位的前屈上舉伴內(nèi)外旋等鍛煉，逐步恢復(fù)肩袖與三角肌的肌力，增加肩關(guān)節(jié)的活動度。術(shù)后3個月患者可增加肩關(guān)節(jié)運動的幅度及強度，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行爬墻梯鍛煉，逐步開始做游泳或劃船運動，還可進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)重2～3kg的上舉與外展動作，加強肩關(guān)節(jié)的力量及活動范圍。術(shù)后定期隨訪至18個月后。

中藥治療 處方：赤芍、當(dāng)歸尾、熟地各15g，菟絲子、骨碎補、杜仲、山茱萸各12g，柴胡、天花粉、補骨脂各10g，桃仁、紅花、?蟲各6g，水煎服，每日1劑兩煎，早晚各服1次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的評定采用Neer評定標(biāo)準(zhǔn)［5］，總分100分，其中30分為日常生活功能（包括手能達(dá)到部位10分、力量10分、穩(wěn)定程度10分），35分為疼痛，10分為術(shù)后解剖位置，25 分為術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍。將總分分為4 個等級：小于70 分為差，70～79 分為尚可，80～89 分為良，90～100 分為優(yōu)，優(yōu)良率為優(yōu)和良合計占總分的百分率。

統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計量資料用（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者隨訪18個月后，均獲得骨性愈合，對照組Neer評分康復(fù)組平均（88.4±5.6）分，治療組平均（95.8±6.3）分，兩組患者Neer評分比較表1，治療組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組Neer評分比較

兩組患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較 隨訪完成后對照組優(yōu)23例，良18例，尚可7例，差0例，優(yōu)良率達(dá)85.4%；治療組優(yōu)32 例，良19例，尚可1例，差0例，優(yōu)良率達(dá)98.1%；兩組患者優(yōu)良率比較表2，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

討 論 既往有觀點認(rèn)為大部分肱骨近端骨折保守治療即可，但是保守治療后出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能的恢不良、肩關(guān)節(jié)疼及痛活動范圍受限等問題，內(nèi)固定能盡可能恢復(fù)骨折部位原有解剖結(jié)構(gòu)，最后達(dá)到最大限度的功能康復(fù)，因此內(nèi)固定手術(shù)方法已成為治療肱骨近端骨折的理想方法，而鎖定鋼板固定可使骨折部位獲得更堅強的固定。

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜。肱骨近端骨折內(nèi)固定后如果肩關(guān)節(jié)長期制動，會導(dǎo)致淋巴液及靜脈回流受阻，導(dǎo)致組織中纖維蛋白沉積，出現(xiàn)纖維粘連。而術(shù)后炎癥也會侵襲韌帶、關(guān)節(jié)囊等部位，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連。上述變化都會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，而肱骨近端骨折術(shù)后療效的評價關(guān)鍵也就在于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。所以在術(shù)后適時、有計劃地進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，有利于肩關(guān)節(jié)的功能性預(yù)后［2］。本研究中兩組患者均進(jìn)行了術(shù)后康復(fù)鍛煉，康復(fù)組的優(yōu)良率為85.4%，這與相關(guān)報道結(jié)果一致［3］。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血是人體骨骼生長、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)［4］。骨折后出現(xiàn)血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)、局部水腫、疼痛以及發(fā)熱；此時應(yīng)通行經(jīng)絡(luò)，保持氣血調(diào)，中藥內(nèi)服進(jìn)行活血化瘀。本藥方中當(dāng)歸尾、赤芍、天花粉、土元、熟地旨在活血消腫止痛；紅花、柴胡、補骨脂、菟絲子、杜仲、山茱萸、桃仁旨在活血行氣、補腎強骨。兩組藥物結(jié)合，增強活血化瘀、消腫止痛、補腎強骨之功。本研究說明活血化瘀中藥煎湯內(nèi)服聯(lián)合康復(fù)治療對肱骨近端骨折患者鎖定鋼板固定治療后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有較好的療效。

總之，肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后，今早系統(tǒng)康復(fù)治療且聯(lián)合中醫(yī)活血化瘀中藥煎湯內(nèi)服可有效地減輕術(shù)后創(chuàng)傷周圍的腫脹和疼痛，促進(jìn)骨折的愈合，顯著改善肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量，肱骨近端骨折后采用活血化瘀中藥煎湯內(nèi)服聯(lián)合康復(fù)治療可作為內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)的重要手段。

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