固定式左炔諾孕酮宮內緩釋劑治療子宮腺肌癥效果

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(1 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科,山東 青島 266071； 2 青島市人口和計劃生育科研所)

子宮腺肌癥是育齡婦女?；嫉囊环N疑難雜癥，藥物治療效果不佳且副作用大，子宮切除為其根治方法。有學者對彌漫性子宮腺肌癥病人部分切除子宮[1]，但對于年輕、有生育需求或不耐受手術者，一般難以接受。近年來，子宮腺肌癥多采用左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)治療[2]，但因部分病人宮腔偏大、月經量多，放置后易于脫落，影響了治療效果。固定式左炔諾孕酮宮內緩釋劑(LNG-IUD-Fix)為我們新研制的一種左炔諾孕酮宮內緩釋劑固定裝置(已獲國家實用新型專利)，放置后不易脫落，使左炔諾孕酮宮內緩釋劑可長期持續(xù)發(fā)揮治療作用，為大宮腔子宮腺肌癥治療提供一種新的非手術療法。本文探討LNG-IUD-Fix對大宮腔子宮腺肌癥的治療效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年10月—2011年4月，選擇我院收治、已確診為子宮腺肌癥病人160例，按宮腔深度分為實驗組(宮腔>9 cm)和對照組(宮腔≤9 cm)，各80例。兩組病人平均年齡分別為37.5、38.3歲，平均孕產次為3.3、1.2次和3.0、1.1次，差異均無顯著性。宮腔深度實驗組為(10.6±0.9)cm，對照組為 (8.6±0.7)cm。兩組病人均無放置左炔諾孕酮禁忌證，治療前3個月及治療后均未使用相關激素，術前病人簽署知情同意書。

1.2 緩釋系統(tǒng)構造及放置方法

1.2.1LNG-IUD-Fix 以聚乙烯線貫穿左炔諾孕酮硅膠棒(36 mg,遼寧綠丹藥業(yè)有限公司)中芯，兩端分別套入中央有孔的不銹鋼套(套長0.5 cm)，套外側以同一根聚乙烯線打結固定，左炔諾孕酮硅膠棒被固定在兩套之間。在頭套外預留1 cm處再打線結，以針式放置器將此結固定在子宮底部肌層，使硅膠棒懸吊于子宮腔內，尾套外側保留尾絲于子宮頸外口處2 cm。其有效期為3年。

1.2.2LNG-IUS 為德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產，T型，縱軸含52 mg的左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)，由特制放置器將其放置在宮腔內，保留尾絲于子宮頸外口處2 cm。其有效期5年。

1.3 治療方法

于月經第5～7天，探測宮腔深度，實驗組放置LNG-IUD-Fix，對照組放置LNG-IUS。放置參照說明書方法進行。

1.4 觀察指標

分別于放置前及放置后3、6、12個月觀察病人痛經程度、月經量、子宮體積的變化及有無帶器妊娠，并記錄宮內緩釋系統(tǒng)有無下移脫落及其副作用。痛經程度：采用口述評分(VRS)法評估，0分，無痛經；1分，因痛經而喪失一定的工作能力；2分，因痛經而需部分時間臥床并喪失部分工作能力；3分，因痛經而需臥床1 d以上，喪失工作能力。月經量：采用圖示出血評分(PBAC)法，即根據衛(wèi)生巾使用數量、經血所占衛(wèi)生巾面積、血凝塊大小評估月經量，以PBAC>100分表示月經量>80 mL，即為月經過多。子宮體積：陰道B超下測定子宮長徑、橫徑及前后徑，根據如下公式計算子宮體積。子宮體積(cm3)=0.52×長徑×橫徑×前后徑。副作用：包括出血模式改變、卵巢囊腫、乳腺結節(jié)、體質量變化、頭痛及其他副作用。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組痛經程度比較

實驗組放置后1例發(fā)生緩釋裝置脫落，對照組為8例，其余151例完成隨訪，痛經程度均得到明顯緩解。兩組放置后3、6、12個月VRS評分與放置前比較，差異均有顯著性(F=150.780、171.311，P<0.05)；兩組間比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組月經量比較

兩組病人放置后3、6、12個月PBAC評分均較放置前降低，差異有顯著性(F=284.371、398.720，P<0.05)；兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。放置后實驗組5例出現(xiàn)不同程度閉經，對照組8例出現(xiàn)閉經，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組放置裝置前后VRS評分比較(n=80,分，

表2 兩組放置裝置前后PBAC評分比較(n=80,分，

2.3 兩組子宮體積比較

實驗組放置前為(281.72±55.85)cm3，放置后12個月時減至(254.25±52.39)cm3；對照組則由(169.43±47.05)cm3變?yōu)?135.65±38.19)cm3。兩組放置后子宮體積均較放置前有所減小，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組帶器妊娠、脫落情況比較

隨訪期內兩組均無帶器妊娠；放置后3個月時實驗組有1例，對照組有3例緩釋裝置脫落；6個月時對照組又有5例緩釋裝置發(fā)生脫落，實驗組和對照組緩釋裝置脫落率分別為1.2%、10.0%，差異有顯著性(χ2=4.20,P<0.05)。

2.5 兩組副作用比較

2.5.1出血模式改變 表現(xiàn)為陰道不規(guī)則點滴出血，在隨訪期內實驗組13例(16.2%)、對照組15例(18.8%)發(fā)生不規(guī)則出血；兩組均有病人閉經，實驗組5例(6.3%)，對照組8例(10.0%)；實驗組經期延長9例(11.3%)，對照組11例(13.8%)，兩組比較差異均無顯著性(P>0.05)。

2.5.2卵巢囊腫 放置裝置6個月后隨訪，B超顯示，實驗組3例、對照組4例出現(xiàn)卵巢囊腫，其直徑為3～4 cm，無明顯癥狀；12個月隨訪時，實驗組3例、對照組3例囊腫消失，兩組又分別有2、3例發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，卵巢囊腫發(fā)生率實驗組、對照組分別為6.3%、9.7%，差異無顯著性(P>0.05)。

2.5.3體質量增加 實驗組5例(6.3%)體質量增加，平均增加2.5 kg；對照組6例(8.3%)體質量增加，增加均值為3.0 kg。

2.5.4乳腺結節(jié) 實驗組發(fā)生2例(2.5%)，對照組1例(1.3%)。因癥狀較輕，未予特殊處理。

3 討 論

子宮腺肌癥病人子宮往往呈彌漫性球形增大或局部增厚，宮腔受擠壓多變形，且宮腔偏大，以致經期時宮腔內膜面積增大，子宮平滑肌收縮受限，使得月經量增多，異位于子宮肌層的內膜出血多，加重痛經。有研究表明，子宮腺肌癥病人中P450arom和COX-2 mRNA高表達，使雌激素水平增高，子宮內膜增生過度[4]。而本研究中宮腔內局部高孕激素直接作用于異位子宮內膜，抑制雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)合成，從而抑制子宮內膜增生[5]，間接抑制前列腺素I2和血栓素A2的合成，達到緩解痛經、減少經量的目的。但已有研究結果顯示，放置LNG-IUS治療時，LNG-IUS極易隨月經脫落，治療作用中斷，直接影響了LNG-IUS的治療效果。因此，臨床上對于宮腔深度>9 cm病人一般不予放置治療[6]。

本文用LNG-IUD-Fix治療宮腔深度>9 cm的子宮腺肌癥，觀察了其痛經、月經量、子宮大小變化及副作用等多項臨床指標，并與LNG-IUS治療宮腔≤9 cm的子宮腺肌癥結果比較，結果顯示，各指標差異無顯著性，說明兩者治療效果基本相同。但實驗組宮內緩釋裝置脫落率低于對照組，差異有顯著性，提示LNG-IUD-Fix更適用于大宮腔、宮腔變形、月經量多的子宮腺肌癥病人。

LNG-IUD-Fix采用固定式宮內節(jié)育器(IUD)的形式，將LNG固定在宮腔內，作用持久，療效穩(wěn)定，不失為一種新型的治療子宮腺肌癥的宮內緩釋裝置，值得臨床推廣應用。但本研究隨訪期僅1年，且目前仍存在許多問題，如該裝置每日向宮腔局部釋放劑量變化情況及影響其釋放量的影響因素等問題還有待研究。

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