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    手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效觀察

    2013-12-23 04:44:22魯杰謝珂孫民
    關(guān)鍵詞:眼震規(guī)管耳石

    魯杰 謝珂 孫民

    良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)俗稱耳石癥,是耳源性眩暈中較為常見的一種,其發(fā)病率約占周圍性眩暈的17%~20%,目前臨床并不少見,但常被誤診后循環(huán)缺血、梅尼埃病、頸椎病等,且藥物治療效果不佳。BPPV 的治療方法有藥物、手術(shù)、前庭訓(xùn)練等。基于半規(guī)管耳石學(xué)說的頭變位治療在臨床應(yīng)用很廣泛,主要有三種常見耳石復(fù)位手法,即Epley管石復(fù)位法、Semont管石解脫法、Harvey管石解脫法,最常使用的是Epley管石復(fù)位法。最近,Radtke等[1]報(bào)道應(yīng)用改良Epley方法治療BPPV 有更良好療效,近年來,采用該方法治療取得了很好的療效,現(xiàn)分析報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 經(jīng)浙江省慈溪人民醫(yī)院耳鼻喉科確診[2]的64例BPPV 患者為研究對(duì)象,其中14例患者分別經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科(10例)、普內(nèi)科(4例)治療后,效果不佳而轉(zhuǎn)診。64例患者中,男34 例,女30 例,年齡35~69歲,平均51±2.5歲;病程3天至2個(gè)月,平均7.5±4.6天。所有患者均為突然起病,轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈20 例,平臥和起立時(shí)眩暈16例,平臥向一側(cè)轉(zhuǎn)身或轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈28 例;眩暈持續(xù)時(shí)間5s以內(nèi)28例,5~30s36例。均伴惡心或嘔吐,無耳鳴和聽力下降。64例患者均在眼震電圖視頻下位置誘發(fā)試驗(yàn)(Dix-Hallpike maneuver)誘發(fā)出眩暈,眩暈伴眼震54例,除3例為水平眼震外,余均為向地性旋轉(zhuǎn)性眼震。

    1.2 檢查方法 所有患者均首選視頻眼震電圖(video-nystagmograph,VNG)檢查,進(jìn)行雙眼掃視試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、平滑跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)試驗(yàn)、冷熱氣試驗(yàn)、靜態(tài)位置試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)位置試驗(yàn)等檢查,并進(jìn)行眼震電圖下的位置誘發(fā)試驗(yàn),Dix-Hallpike[3]試驗(yàn),根據(jù)水平方向出現(xiàn)向地性眼震、垂直方向出現(xiàn)向上眼震,判斷為后半規(guī)管BPPV;根據(jù)水平方向出現(xiàn)快向眼震、垂直方向無眼震,判斷水平半規(guī)管BPPV。病變半規(guī)管與出現(xiàn)眼震的方向一致。64 例患者被確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈,其中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV)61例(右側(cè)35例,左側(cè)26例),水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HC-BPPV)3 例,2例出現(xiàn)向地性眼震(管結(jié)石),1例出現(xiàn)背地性眼震(嵴頂結(jié)石)。

    1.3 治療方法 PC-BPPV 患者采用改良Epley手法復(fù)位法:①患者坐在床上,頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°,放一靠墊在身后,以便于雙肩靠在上面,迅速躺下,雙肩靠在墊上,頸后仰,頭靠在床上,使患耳朝下,維持30s~1 min;②頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°維持30s~1 min;③繼續(xù)將身體和頭再向健側(cè)轉(zhuǎn)90°至面向下維持30s~1min;④向健側(cè)坐起,若出現(xiàn)眩暈則停止側(cè)轉(zhuǎn),觀察至眼震消失后30s 再繼續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)。HCBPPV 患者采用Semont法:①坐在床邊,頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°,快速向健側(cè)呈側(cè)臥位,停30s;②快速坐起,向患側(cè)同法臥倒,停30s;③重復(fù)上述步驟,每一位置若出現(xiàn)眩暈,則停止轉(zhuǎn)動(dòng),觀察至眼震消失后30s再繼續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)。手法復(fù)位1次/天。按上述步驟連續(xù)重復(fù)2次。治療7~10天,隔天治療1次,至癥狀消失停止。

    1.4 療效評(píng)估:每2周隨訪1次,評(píng)價(jià)時(shí)限為3個(gè)月,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2007年發(fā)布的BPPV 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]提出的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,①痊愈:眩暈或位置性眼震完全消失;②有效:眩暈或位置性眼震減輕,但未消失;③無效:眩暈和位置性眼震無變化,加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

    2 結(jié)果

    2.1 典型的眼震電圖結(jié)果(圖1~3) 圖1為一例左側(cè)PC-BPPV 患者的眼震電圖,可見頭向左時(shí),水平方向出現(xiàn)向左、向地性眼震,垂直方向出現(xiàn)向上眼震,頭向右時(shí)均無眼震。圖2 為一例右側(cè)PCBPPV 患者的眼震電圖,可見頭向右時(shí)出現(xiàn)水平、垂直方向眼震,頭向左時(shí)無眼震。圖3 為一例左HC-BPPV 患者的眼震電圖,可見頭向右時(shí)出現(xiàn)水平方向快相向右的向地性眼震,頭向左時(shí)出現(xiàn)水平快相向左的水平眼震,向左速度大于向右,垂直方向無眼震。

    圖1 左后半規(guī)管BPPV 眼震電圖

    圖2 右后半規(guī)管BPPV 眼震電圖

    圖3 左水平半規(guī)管BPPV 眼震電圖

    2.2 手法復(fù)位的療效 64 例患者中61 例PCBPPV 患者使用改良Epley 手法復(fù)位,治愈56 例(91.80%),有效3 例(4.92%),無效2 例(3.28%);3例HC-BPPV 患者使用Semont法,治愈2例,有效1 例。64 例患者隨訪3 個(gè)月,復(fù)發(fā)3例,經(jīng)再次手法復(fù)位均有效。從復(fù)位治療的次數(shù)看,56例患者經(jīng)一次手法復(fù)位眩暈癥狀和位置試驗(yàn)誘發(fā)的眼震消失,治療有效;6例患者經(jīng)一次手法復(fù)位眩暈減輕,經(jīng)2~4次手法復(fù)位后,并囑患者復(fù)位后向健側(cè)臥位休息2~3 天,眩暈癥狀消失,且再次行位置誘發(fā)試驗(yàn)眼震陰性;2 例患者經(jīng)反復(fù)多次手法復(fù)位仍有眩暈發(fā)作,位置誘發(fā)試驗(yàn)眼震陽(yáng)性,且該2例患者年齡均偏大,在65歲以上,考慮合并后循環(huán)缺血。復(fù)位過程中未發(fā)現(xiàn)耳石移位病例。

    3 討論

    BPPV 的發(fā)病機(jī)制目前主要有兩種學(xué)說:①Schuknecht(1960)提出的壺腹嵴頂耳石癥學(xué)說(cupulolithiasis):認(rèn)為來自橢圓囊的變性耳石脫落后粘附于半規(guī)管壺腹嵴,從而使其比重發(fā)生差異,導(dǎo)致對(duì)重力變化的敏感性增加,當(dāng)頭位改變時(shí)壺腹嵴毛細(xì)胞出現(xiàn)異常偏斜,導(dǎo)致眩暈及眼震出現(xiàn);②Hall(1979)提出半規(guī)管結(jié)石學(xué)說(canalithiasis):認(rèn)為變性耳石顆粒并非粘附于半規(guī)管壺腹嵴,而是游離于半規(guī)管長(zhǎng)臂的內(nèi)淋巴中,當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時(shí),耳石向重力方向移動(dòng),引起內(nèi)淋巴流動(dòng),從而使壺腹嵴受牽引偏移產(chǎn)生眩暈及眼震等癥狀[4]。其中半規(guī)管結(jié)石學(xué)說較好的解釋了BPPV 的五大臨床癥狀:眩暈發(fā)作、眩暈具有潛伏期、短暫性、互換性及疲勞性,是耳石復(fù)位治療的理論基礎(chǔ)。手法復(fù)位基于上述兩種學(xué)說,通過定向的頭位活動(dòng),使耳石由總腳回到橢圓囊不再影響半規(guī)管的動(dòng)力學(xué)作用。

    手法復(fù)位治療BPPV 是否有效的關(guān)鍵是診斷的準(zhǔn)確性,而詳盡的病史采集和規(guī)范的體位誘發(fā)試驗(yàn)是正確診斷的保證,臨床上約30%左右的眼震肉眼不易直接觀察到,眼震電圖視頻下的Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)可靠,眼震更明顯,所以治療前后的眼震圖檢查很重要。本組患者均經(jīng)過視頻眼震圖檢查,結(jié)合病史、體征而確診,因此建議開展此項(xiàng)工作最好配合視頻眼震圖檢查進(jìn)行。本組病例采用改良復(fù)位Epley方法,使得患者的頭位于床上,方法更合理,避免動(dòng)作過大出現(xiàn)頸椎脫位可能,減輕患者復(fù)位過程中驚恐、情緒緊張,患者和家屬更易于接受,較常規(guī)方法更易實(shí)施,療效更明確。從文中結(jié)果看,64例患者中大部分經(jīng)1~2次手法復(fù)位治療而治愈,癥狀反復(fù)者復(fù)治見效,總有效率96.72% ,與相關(guān)報(bào)道[5]相近。本組2例治療無效的患者可能與檢查及治療的準(zhǔn)確性有關(guān),也可能與移位后的管石變位有關(guān),有待進(jìn)一步觀察。

    由于BPPV 的預(yù)后良好,各種神經(jīng)系統(tǒng)和耳科學(xué)檢查正常,故對(duì)所有眩暈患者均應(yīng)行Dix-Hallpike測(cè)試,陽(yáng)性者可即刻得到診斷,避免不必要的檢查和無效的對(duì)癥處理。特別是視頻下Dix-Hallpike測(cè)試,根據(jù)眼震特點(diǎn)可鑒別中樞性眼震,更易明確診斷。中樞性眼震往往是自發(fā)性、位置性眼震,在溫度試驗(yàn)中反而不出現(xiàn),眼震一般比較粗大,眼震方向無規(guī)律性,眼震速度快慢不一。本組病例中首診于內(nèi)科患者14例,其中擬診為椎基底動(dòng)脈供血不足8例,擬診為腔隙性腦梗塞5例,擬診為頸性眩暈1例。誤診的原因可能與患者對(duì)病情的描述不準(zhǔn)確、接診醫(yī)師詢問病史不夠全面系統(tǒng)、對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān);另外,本組患者中老年患者占比例較大,這類患者都合并高血壓病、糖尿病、影像學(xué)有腔隙性腦梗塞的改變等,可能使椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷擴(kuò)大化。

    手法復(fù)位治療BPPV 的技巧、節(jié)奏感很重要,要根據(jù)患者眼震的出現(xiàn)和消失做到快慢兼宜,每一體位要有一定時(shí)間的停頓,給管石位置變換的時(shí)間,讓其在外力刺激下回到橢圓囊,從而消除臨床癥狀。手法復(fù)位治療開始前應(yīng)與患者充分溝通,告之復(fù)位過程中有可能誘發(fā)眩暈、惡心和嘔吐,以取得患者的理解、合作。

    總之,手法復(fù)位是BPPV 的首選治療方法,不同類型的BPPV 可選用不同的復(fù)位方法。改良手法復(fù)位方法操作方便,簡(jiǎn)單易學(xué),患者多能接受,并能堅(jiān)持自我訓(xùn)練,值得推廣。

    1 Radtke A,Brevern V,Wilck KT,et al.Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo:semont maneuvervs epley procedure[J].Neurology,2004,63:150.

    2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年,貴陽(yáng))[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:163.

    3 Furman JM,Cass SP.Benign paroxysmal positional vertigo[J].N Engl J Med,1999,341:1 590.

    4 邢光前,卜行寬.顆粒復(fù)位法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34:163.

    5 朱鵑芬,俞海安.位覺砂復(fù)位法治療良性陣發(fā)性體位性眩暈[J].山東醫(yī)大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,4:202.

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