54例不能手術(shù)的惡性腸梗阻合并重度癌痛的治療體會(huì)

廖亞勇 管 靜 陳耀成 李本珊

南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院腫瘤科，廣東江門(mén) 529000

惡性腸梗阻是腹部腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥，惡性腸梗阻可以由腫瘤本身引起（腫瘤侵犯腸腔或腫瘤壓迫、牽拉腸管），也可能由于良性原因如腸道粘連、放療后腸道損傷、腸扭轉(zhuǎn)、低鉀血癥等引起[1]，究其原因也和腫瘤有直接或間接的相關(guān)性。惡性腸梗阻的臨床表現(xiàn)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便等。本研究綜合不能手術(shù)的惡性腸梗阻合并重度癌痛的治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年3月南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院治療的惡性腸梗阻合并重度癌痛患者54例，分為兩組，單純阿片治療組27例，僅給予阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療，其中男13例，女14例，年齡47～76歲，原發(fā)腫瘤部位為：結(jié)腸癌20例，宮頸癌2例，卵巢癌5例；聯(lián)合治療組27例，在阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)抑素類(lèi)聯(lián)合治療，其中男11例，女16例，年齡42～75歲，原發(fā)腫瘤部位為：結(jié)腸癌16例，宮頸癌1例，卵巢癌8例，子宮內(nèi)膜癌2例。所有的病例皆經(jīng)過(guò)腹部立臥位X片確診為完全性機(jī)械性腸梗阻，且經(jīng)普外科會(huì)診后，認(rèn)為無(wú)手術(shù)指征或者患者及家屬不同意手術(shù)。入組患者無(wú)呼吸衰竭、慢性或急性心功能障礙、腦功能障礙及嚴(yán)重肝腎功能不全，且無(wú)阿片類(lèi)藥物濫用史。

1.2 治療方法

所有病例都已行禁食、胃腸減壓，留置中心靜脈管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，阿片類(lèi)藥物治療組采用阿片類(lèi)藥物維持鎮(zhèn)痛（芬太尼透皮劑外貼或靜脈持續(xù)泵注舒芬太或嗎啡注射液），聯(lián)合用藥組在阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上加用醋酸奧曲肽注射液（瑞士諾華，批號(hào)485492，1 mL∶0.1 mg）0.6 mg＋生理鹽水44 mL微量泵持續(xù)泵入（2 mL/h）聯(lián)合治療，兩組皆根據(jù)2011年版的成人癌痛治療實(shí)踐指南進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，如出現(xiàn)爆發(fā)痛則應(yīng)用嗎啡注射液3～5 mg靜脈推注，然后統(tǒng)計(jì)追加藥物的劑量作為劑量轉(zhuǎn)換總量換算的依據(jù)。如出現(xiàn)阿片類(lèi)相關(guān)并發(fā)癥，予對(duì)癥治療。

1.3 疼痛程度分級(jí)

選用數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)分法（NRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)疼痛情況。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。本研究所有病例皆為重度癌痛，兩組中位疼痛分值均為8分。

1.4 癌痛緩解度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：無(wú)痛；部分緩解：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾；輕微緩解：疼痛較給藥前減輕，但仍感有明顯疼痛，睡眠受干擾；無(wú)效：與治療前相比無(wú)明顯減輕?？傆行?完全緩解＋部分緩解。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

分別記錄兩組患者治療后1周疼痛NRS評(píng)分分值及變化，記錄每日胃液量，連續(xù)記錄1周；觀(guān)察記錄患者用藥后不良反應(yīng)如嘔吐、頭暈、尿潴留、意識(shí)障礙、呼吸抑制等的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛治療結(jié)果比較

單純阿片治療治療組完全緩解7例，部分緩解18例，輕微緩解1例，1無(wú)效例。聯(lián)合治療組完全緩解14例，部分緩解12例，輕微緩解1例?？傆行蕛山M比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合治療組完全緩解率[55.56%（15/27）]高于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛治療結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組胃液量情況比較

單純阿片治療組胃液量為（1 820±546.41）mL/d，聯(lián)合用藥組胃液量為（832±390.3）mL/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0＜0.05），提示聯(lián)合用藥可以明顯減少患者胃液量分泌。

2.3 兩組伴隨癥狀發(fā)生率比較

單純阿片治療組腹脹減輕7例，發(fā)生嘔吐14例，頭暈10例，尿潴留6例；聯(lián)合用藥組腹脹減輕17例，發(fā)生嘔吐2例，頭暈11例，尿潴留4例，兩組皆未發(fā)生呼吸抑制或意識(shí)障礙。聯(lián)合治療組腹脹減輕率[62.96%（4/27）]優(yōu)于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組嘔吐發(fā)生率[14.81%（4/27）]低于單純阿片治療組[51.85%（14/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組頭暈[40.74%（11/27）、37.03%（10/27）]、尿潴留發(fā)生率[14.81%（4/27）、22.22%（6/27）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組伴隨癥狀發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

惡性腸梗阻是腹部及盆腔惡性腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以卵巢癌和晚期結(jié)腸癌、直腸癌發(fā)生率最高[2]，其他部位的腫瘤發(fā)生腸道轉(zhuǎn)移、惡性淋巴瘤腸道侵犯等也是惡性腸梗阻的發(fā)生原因之一。惡性腸梗阻合并癌痛具有以下特點(diǎn)：①主要為內(nèi)臟痛和（或）神經(jīng)痛，主要是由于腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)腸管、腸系膜淋巴結(jié)或腹盆神經(jīng)叢引起[3]；②持續(xù)性鈍痛，腹盆神經(jīng)叢受累會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛，在不能有效控制腫瘤、去除病因的情況下，患者疼痛呈持續(xù)性，而由于腸道的蠕動(dòng)而陣發(fā)性加重；③單純應(yīng)用阿片類(lèi)藥物效果欠佳；④口服阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療途徑往往被切斷，不再作為首選的給藥途徑；⑤多屬于頑固性癌痛，鎮(zhèn)痛治療總體療效欠佳。

目前治療惡性腸梗阻合并重度癌痛藥物，主要有以下幾種：

3.1 阿片類(lèi)藥物

為中樞性鎮(zhèn)痛藥物，目前仍是惡性腸梗阻合并重度癌痛患者治療的首選，由于患者不能口服用藥，芬太尼透皮劑是該類(lèi)藥物的首選，臨床上芬太尼針劑、嗎啡注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液等應(yīng)用也較廣泛，哌替啶因鎮(zhèn)痛時(shí)間僅為2～4 h，且其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易興奮中樞而產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，藥物成癮性高，在臨床上不推薦使用[1]。常用的片劑有羥考酮緩釋片、羥考酮控釋片、嗎啡緩釋片，此類(lèi)藥物主要經(jīng)直腸途徑給藥，蔣新建等[4]通過(guò)嗎啡緩釋片直腸給藥治療惡性腸梗阻癌痛患者，直腸給藥7 d過(guò)程中，總有效率達(dá)100%（47／47），癌痛的完全緩解及部分緩解達(dá)到93.6%（44/47），取得了很好的療效，但經(jīng)直腸給藥途徑對(duì)于已經(jīng)行腹部或盆腔手術(shù)的腫瘤患者來(lái)說(shuō)，患者對(duì)反復(fù)的經(jīng)直腸塞入藥物普遍的接受度差，且患者腸道黏膜吸收不穩(wěn)定，常不能維持有效地血藥濃度，容易造成患者癌痛控制不理想，故該給藥途徑并未寫(xiě)入2007年“晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專(zhuān)家共識(shí)”中[5]。

3.2 糖皮質(zhì)激素

皮質(zhì)醇類(lèi)藥物在內(nèi)科藥物治療惡性腸梗阻的地位很高，由于其除了具有很好的止吐作用，特別是和5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，止吐效果明顯，還能減輕腸道腫瘤及受侵犯神經(jīng)周?chē)乃[[6]。但在2007年“晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專(zhuān)家共識(shí)”中提到，由于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)類(lèi)激素存在許多不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)如消化道出血、引起水鈉潴留誘發(fā)心功能不全、感染等，因此惡性腸梗阻治療中使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊[5]，但也有學(xué)者進(jìn)行回顧性分析表明，每日靜脈注射6～16 mg地塞米松可能對(duì)緩解腸梗阻有效及相對(duì)安全的。

3.3 生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物

臨床上常用的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物有奧曲肽、思他寧和長(zhǎng)效奧曲肽（簡(jiǎn)稱(chēng)善龍），它具有抑制胰腺一級(jí)胃腸道的內(nèi)、外分泌功能，抑制多種腸道激素的釋放，減少胃腸道、膽道分泌、減少腸道蠕動(dòng)、降低胃腸道血流、促進(jìn)胃腸道對(duì)水電解質(zhì)的重吸收，可以有效改善疼痛癥狀，由于其能抑制腸道蠕動(dòng)，可以有效地控制腸道痙攣性疼痛的發(fā)生，減少患者爆發(fā)痛的次數(shù)。謝?；鄣萚7]、吳俊東等[8]等分別應(yīng)用奧曲肽及思他寧治療卵巢癌合并腸梗阻及胃腸道腫瘤所致腸梗阻的患者，認(rèn)為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可以減輕患者不適癥狀，包括緩解腹痛，顯著提高患者生活質(zhì)量。

3.4 抗膽堿能藥物

常用的外周膽堿能抑制劑主要有氫溴酸東莨菪堿、山茛菪堿等，能抑制胃腸道分泌功能，抑制胃腸平滑肌蠕動(dòng)，對(duì)于腸梗阻的爆發(fā)痛也有較好的作用。

3.5 其他藥物

加巴噴丁作為一種抗癲癇類(lèi)藥物，近年來(lái)也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)性疼痛[9-10]，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，辛立等[11]通過(guò)口服加巴噴丁與鹽酸嗎啡片治療神經(jīng)性癌痛進(jìn)行比較，加巴噴丁對(duì)中重度晚期癌癥患者內(nèi)臟痛緩解率分別為83.33%和25.57%，在治療中度疼痛具有優(yōu)勢(shì)而在重度疼痛治療效果則不理想（P＜0.05）。但加巴噴丁作為口服制劑在惡性腸梗阻的應(yīng)用受到明顯的限制。鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物如咪達(dá)唑侖等最為輔助用藥在頑固性癌痛中的應(yīng)用也日漸增多。

本研究通過(guò)單純應(yīng)用阿片類(lèi)藥物與聯(lián)合用藥（在阿片類(lèi)藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物）進(jìn)行比較，聯(lián)合治療組完全緩解率[55.56%（15/27）]高于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組腹脹減輕率[62.96%（4/27）]優(yōu)于單純阿片治療組[25.93%（7/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組嘔吐發(fā)生率[14.81%（4/27）]低于單純阿片治療組[51.85%（14/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組頭暈、尿潴留發(fā)生率方比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故對(duì)于不能手術(shù)干預(yù)的惡性腸梗阻伴有重度癌痛的患者，聯(lián)合用藥具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，優(yōu)于阿片類(lèi)單藥治療，結(jié)果也體現(xiàn)了生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物在惡性腸梗阻所致重度癌痛治療中的獨(dú)特的地位。究其原因，腹部及盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致的惡性腸梗阻的主要原因是腫瘤侵犯、壓迫、牽拉盆腔、腸腔所致，并且由于腸道的陣發(fā)性痙攣而呈陣發(fā)性加重；生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物如奧曲肽能抑制多種腸道激素的釋放，有效地減少胃腸道、膽道液體分泌、減少胃腸道蠕動(dòng)、降低胃腸道血流、同時(shí)能促進(jìn)胃腸道對(duì)水、電解質(zhì)的重新吸收，從而能有效地控制腸道痙攣性的發(fā)生，直接減少該類(lèi)患者爆發(fā)痛的次數(shù)，與其他學(xué)者的報(bào)道[7-8]基本一致，故生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物在聯(lián)合阿片類(lèi)藥物具有協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果。但對(duì)于未能緩解及輕微緩解的病例，臨床上相關(guān)影像學(xué)結(jié)果提示皆為腹腔、盆腔廣泛種植粘連轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，總體鎮(zhèn)痛效果欠滿(mǎn)意，對(duì)于這一部分患者的鎮(zhèn)痛治療仍值得我們進(jìn)一步去探討；黃麗霞等[12]在CT引導(dǎo)下同時(shí)對(duì)腹腔神經(jīng)叢聯(lián)合上腹下神經(jīng)叢注入無(wú)水酒精進(jìn)行損毀，與治療前相比較，患者阿片類(lèi)藥物用量明顯減低，提高了患者的生活質(zhì)量，在有經(jīng)驗(yàn)的疼痛科或麻醉科醫(yī)師的操作下是安全的。因其畢竟屬于有創(chuàng)性的治療，臨床上主要仍作為藥物控制不理想的重度癌痛患者治療的一種補(bǔ)充手段。

綜上所述，對(duì)于伴有重度癌痛的不能手術(shù)干預(yù)的惡性腸梗阻患者，在應(yīng)用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可以更有效的減輕患者癌痛、緩解腹脹、嘔吐等不適癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]Ripamonti C，Bruera E.Palliative management of malignant bowel obstruction[J].Int J Gynecol Cancer，2002，12（2）：135-143.

[2]Ripamonti C，Twycross R，Baines M，et al.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer[J].Support Care Cancer，2001，9（4）：223-233.

[3]李小梅.惡性腸梗阻鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（3）：103.

[4]蔣新建，張輝，唐江岳，等.美施康定直腸給藥控制晚期消化道腫瘤患者癌痛的臨床觀(guān)察[J].四川腫瘤防治，2002，15（2）：99-100.

[5]于世英，王杰軍，王金萬(wàn)，等.晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專(zhuān)家共識(shí)[J].中華腫瘤雜志，2007，29（8）：637-640.

[6]Fainsinger RL，Spachynski K，Hanson J，et al.Symptom control in terminally in patients with malignant bowel obstruction[J].J Pain Symptom Manage，1994，9（1）：12-18.

[7]謝?；?，朱暢，張金玲.奧曲肽治療晚期卵巢癌所致腸梗阻的療效觀(guān)察[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（2）：107-109.

[8]吳俊東，莊業(yè)忠，黃文河，等.思他寧在胃腸道腫瘤所致惡性腸梗阻非手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用癌癥雜志，2007，22（2）：188-190.

[9]廖藝聰，王雷，李艷，等.加巴噴丁對(duì)4種靜脈麻醉藥催眠作用和肌陣攣的影響[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2011，27（2）：294-295.

[10]Baillie JK，Power I.The mechanism of action of gabapentin in neuropathic pain[J].Curr Opin investig Drugs，2006，7（1）：33-39.

[11]辛立，張顏波，李美藝，等.加巴噴丁治療中重度晚期癌癥患者內(nèi)臟痛的臨床評(píng)價(jià)[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（5）：324-326.

[12]黃麗霞，曲丕盛，王振，等.腹腔神經(jīng)叢聯(lián)合上腹下神經(jīng)叢阻滯對(duì)頑固性腹部和（或）盆腔癌痛的作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（6）：587-590.