構(gòu)建以病人為中心的學(xué)生綜合能力考評模式的研究

敖薪 魏華 周紅 陳清 龔愛萍 胡紅艷 李麗萍顧覺醒 費楊 謝斐 張靜 孫瑞 趙靜

（長江大學(xué)沙市校區(qū)護理系，湖北 荊州434000）

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理實踐對護士的綜合能力提出了較高的要求，高等護理教育也愈來愈注重學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生綜合能力考評問題日趨顯現(xiàn)。為客觀評價學(xué)生的綜合能力，護理院校紛紛從國外引進客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。由于該模式在我國護理教育中運用的時間短，還存在各種問題，特別是在考站結(jié)構(gòu)設(shè)計上存在不足。據(jù)報道，當(dāng)前設(shè)計的考站數(shù)量少，并以考評項目劃分，如：病史采集站、異常體征識別站、健康教育站、技能操作站等[1－2]。使每個考站的任務(wù)單一，考站之間未構(gòu)成完整的就醫(yī)過程，不能客觀反映臨床護理工作流程，不利于學(xué)生整體護理思維的建立，不能全面評價學(xué)生的綜合能力?；谏鲜鲈?，我們開展了構(gòu)建以病人為中心的學(xué)生綜合能力考評體系的研究，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我校2010～2012年護理專業(yè)本科應(yīng)屆畢業(yè)生186人，男29人，女175人，平均年齡（23±1.69）歲，均完成10個月的臨床實習(xí)。三屆學(xué)生在年齡、性別、學(xué)習(xí)背景、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性?？荚u在我校護理實訓(xùn)中心進行。

1.2 研究方法 設(shè)計考評系統(tǒng)，并于2010年在我校護理應(yīng)屆本科畢業(yè)生中實行第一次考評。之后對考評結(jié)果進行分析，對參考學(xué)生、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和監(jiān)考教師進行問卷調(diào)查，收集師生對考評系統(tǒng)設(shè)計的意見和建議，找出考評中的問題，進一步規(guī)范考評流程，完善考場設(shè)置，并針對考評中學(xué)生存在的問題進行教學(xué)改革。繼而在2011和2012兩年中分別再次考評，具體步驟如下。

1.2.1 界定考評范圍 對照國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)[3]，重新擬定護理專業(yè)本科畢業(yè)生的基本要求，并圍繞其開展專家評估和醫(yī)院調(diào)研。一方面認(rèn)證基本要求的全面性和可實現(xiàn)性，另一方面探討本科護理畢業(yè)生在承擔(dān)臨床職責(zé)中綜合能力構(gòu)成的因素，并結(jié)合專家意見和臨床實踐的需要，對基本要求作修改，使其既滿足我國臨床護理需要，又符合國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)。以此為基礎(chǔ)，從基本知識、基本技能、職業(yè)素養(yǎng)三個維度和知識應(yīng)用能力、技術(shù)操作能力、觀察力、應(yīng)變力、溝通能力、協(xié)作精神和職業(yè)態(tài)度等七個方面界定考評范圍。

1.2.2 制訂考評大綱和評分標(biāo)準(zhǔn) 為保證考評順利有效進行，研究組編寫了考評大綱，大綱中就考評的目的和意義、考評要求、適應(yīng)對象、考評時間、場地、考評范圍以及考評方法等作了詳細(xì)說明，并組織學(xué)生和監(jiān)考教師學(xué)習(xí)，使其對考評有一個全面認(rèn)識。同時，針對不同的考評內(nèi)容，制訂了統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，以確?？荚u的客觀性。

1.2.3 編寫考評案例 為加強各考站間考評內(nèi)容的聯(lián)系性，幫助學(xué)生建立整理護理思維，案例的設(shè)計以就醫(yī)路徑為主線，編寫出110套完整而生動的案例。其中內(nèi)科40套，外科40套，婦產(chǎn)科20套，兒科10套。就醫(yī)路線兩條：一是急診入院，經(jīng)不同站點護理，治愈出院；二是平診入院，進普通病房站，再經(jīng)各站護理出院，就醫(yī)中設(shè)計有緊急狀況。案例可分教師版（編號：T＋學(xué)科代碼＋案例數(shù)；學(xué)科代碼：內(nèi)科為M、外科為S、婦產(chǎn)科為G、兒科為P）、學(xué)生版（編號：S＋學(xué)科代碼＋案例數(shù)）和標(biāo)準(zhǔn)化病人版（編號：P＋學(xué)科代碼＋案例數(shù)），三個版本的同一案例其案例數(shù)相同。教師版編寫格式按照描述就醫(yī)情景、根據(jù)情景提問題、標(biāo)準(zhǔn)答案、評分標(biāo)準(zhǔn)、考評要素和問題得分的順序編寫。最后附有本站點的總評分表。為確?？荚u的合理性和公平性，每個案例中均涉及有一項基礎(chǔ)護理操作和一項?？谱o理操作，難易搭配；一項病情觀察或護理評估；一項健康教育或出院指導(dǎo)；一項筆試，兩項口述。它們是根據(jù)案例中的就醫(yī)情節(jié)均勻分布在不同站點，以避免考評中學(xué)生扎堆。學(xué)生版的每個站點設(shè)計了就醫(yī)情景、需要解決的問題以及考評要求，如：口述、筆試、操作、溝通、查體、詢問、判斷、處理等。標(biāo)準(zhǔn)化病人版描述了就醫(yī)場景、給考生提出的問題、需要提供的信息或如何配合、扮演中的注意事項。

1.2.4 測定考評內(nèi)容效度 邀請護理教育專家和臨床專家各8名，對每個案例中測試的全部項目，就其代表性進行判定，認(rèn)為考評項目有代表性者寫同意，否則寫不同意。根據(jù)票數(shù)先計算每個項目的內(nèi)容效度比，其公式為：CVR（Content Validity Ratio）＝[同意專家的人數(shù)－（參加評定的專家總?cè)藬?shù)÷2）]÷（參加評定的專家總?cè)藬?shù)÷2），再計算全部項目內(nèi)容效度比的平均值，作為衡量內(nèi)容效度的指標(biāo)。結(jié)果為（0.775±0.125），內(nèi)容效度良好，顯示考評內(nèi)容能全面反映考評目標(biāo)。

1.2.5 設(shè)計模擬醫(yī)院場景的考站 根據(jù)案例需要，在不同考站中采用了醫(yī)院實物、標(biāo)準(zhǔn)化病人、多媒體輔助設(shè)備、錄音聽診器設(shè)備、ECS高級綜合模擬人等不同方法設(shè)境，綜合模擬了醫(yī)院環(huán)境，使考評環(huán)境更逼真。共設(shè)計院前急救站、院內(nèi)救治站、普通病房站、?？撇》空?、特檢站、出院指導(dǎo)站等六個一級站點和八個二級站點，即：普通病房站又分為內(nèi)科站、外科站和婦兒站；?？撇》空居址譃镮CU站、分娩或新生兒站和手術(shù)室站；出院站分為手術(shù)者出院站和非手術(shù)者出院站。根據(jù)要求，每一名學(xué)生必須進入其中四個站點完成60min的考核。

1.2.6 培訓(xùn)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人 由于高年級醫(yī)學(xué)生懂得專業(yè)知識，可以出現(xiàn)考評中暗示及使用專業(yè)術(shù)語等問題，因此，本次研究將我校低年級醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇人群。首先召開動員會，鼓勵學(xué)生自愿報名，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)具備的條件進行篩選，組建了一支學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人隊伍。同時為提高模擬的真實程度和描述病情的規(guī)范性，利用業(yè)余時間對其進行了為期一個月的規(guī)范培訓(xùn)，每周培訓(xùn)2次，每次2～3h，使其學(xué)會模擬常見疾病的典型臨床表現(xiàn)，掌握敘述病史的方法，把握描述病情的真實性。

1.2.7 培訓(xùn)監(jiān)考教師 考評前組織監(jiān)考教師學(xué)習(xí)考評標(biāo)準(zhǔn)、考評規(guī)則以及評分要求，并就考評中可能出現(xiàn)的問題展開研討，統(tǒng)一思想和觀念，以縮小評分中的主觀差異。

1.2.8 組織實施 考評中學(xué)生按抽簽秩序及案例的就醫(yī)情節(jié)依次進入不同站點接受考評，考場外各站點門前設(shè)有站牌和巡考者。在考場的東側(cè)設(shè)有候考和抽簽室，學(xué)生從東側(cè)進入考站，經(jīng)過四站考評，從西側(cè)的考站走出考場，并填寫登記單。這樣做，不僅使已經(jīng)參考的學(xué)生與等待參考的學(xué)生沒有接觸機會，考場內(nèi)比較安靜，保證了考場秩序。而且不會出現(xiàn)學(xué)生在沒有完成全部站點的考評就誤退出考場的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將成績錄入Excel數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件作數(shù)據(jù)處理，用分析學(xué)生的成績分布情況，用t檢驗對三屆參考學(xué)生的成績進行比較，用%評價學(xué)生的認(rèn)同率，用難度系數(shù)、α系數(shù)（克隆巴赫系數(shù)）和區(qū)分度指數(shù)對考評系統(tǒng)的合理性和可靠性進行分析。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 三屆學(xué)生成績的分布和比較n（%）

表2 考評項目的成績分析

表3 參考學(xué)生和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的調(diào)查結(jié)果n（%）

3 討論

3.1 考評系統(tǒng)的特點

3.1.1 目標(biāo)明確，針對性強 考評范圍的界定是設(shè)計考評系統(tǒng)的基礎(chǔ)和前提，若考評范圍的界限不明確，考評點模糊，即可導(dǎo)致考評內(nèi)容的針對性差，考評結(jié)果不能很好地反映考評目標(biāo)。為此，在設(shè)計考評系統(tǒng)前，我們從源頭入手，重新審視人才培養(yǎng)目標(biāo)，將臨床實踐對護士綜合能力的要求納入畢業(yè)生的基本要求之中，為今后教學(xué)指明方向，也為考評系統(tǒng)的設(shè)計提供藍(lán)本，從而確?？荚u系統(tǒng)的目的性和準(zhǔn)確性，增加其實際應(yīng)用價值。

3.1.2 以病人為中心，體現(xiàn)護理特色 考評方式的選擇是考評系統(tǒng)設(shè)計是否成功的關(guān)鍵。眾所周知，學(xué)校傳統(tǒng)的試卷考試具有很大的局限性和偶然性，無法客觀反映學(xué)生的綜合能力。OSCE模式又稱臨床技能多站考試，是由英國Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden于1975年提出，主要用于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床能力考試，雖然該模式于20世紀(jì)90年代就引入我國，但在護理教育領(lǐng)域中的應(yīng)用目前尚處于初級和探索階段，還需要大量的實踐和探索，才能找到更加適合護理教育的OSCE模式?？v觀護理同仁的研究，可以看到OSCE模式在護理教育中的應(yīng)用還存在著考站結(jié)構(gòu)設(shè)計不盡合理、管理不到位和考評標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等問題[4]。特別是在考站的結(jié)構(gòu)設(shè)計上表現(xiàn)為站點的數(shù)量少，并按照考核項目劃分，使每個考站只能測試學(xué)生的一種能力，從而導(dǎo)致考核內(nèi)容不能全面反映考核目標(biāo)，很難全面評價學(xué)生的綜合能力。為此，我們改變了考站的劃分方法，從護理實際工作出發(fā)，借鑒以病人為中心的護理理念，將病人從入院到出院視為整體，以病人的就醫(yī)路徑和流程作為考評的主線路來設(shè)計考站，并以案例為框架，以就醫(yī)情景為前提，引導(dǎo)學(xué)生進入考評狀態(tài)和不同站點。該設(shè)計既保留了OSCE的框架，增加了每一個站點考評的項目，為全面評估學(xué)生的綜合能力提供更多的場所，打破了原有學(xué)生必須經(jīng)過相同站點而造成排隊時間長的格局；又融入了現(xiàn)代護理理念，使考評系統(tǒng)更具有護理特色，考評過程更真實生動，考評流程更符合臨床護理需要。

3.2 考評系統(tǒng)的可信性和有效性 分析三屆學(xué)生總成績顯示：學(xué)生成績集中分布在70～89分?jǐn)?shù)段間，呈正態(tài)分布，且逐年增長，三屆成績比較，P＜0.05。分析測評項目成績，難度系數(shù)為0.62～0.79，區(qū)分度指數(shù)為0.30～0.70。根據(jù)國家的相關(guān)指標(biāo)[5]，提示難易度適中，區(qū)分度良好，說明考評系統(tǒng)合理有效，能較好地反映畢業(yè)生的綜合能力。

信度是指測驗結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，信度指標(biāo)多以相關(guān)系數(shù)表示，其中α系數(shù)是目前最常用的信度系數(shù)，用來揭示多個測驗項目的相關(guān)程度，α系數(shù)愈大，相關(guān)程度愈高，可靠性愈好。按照美國醫(yī)學(xué)考試委員會規(guī)定，只要α系數(shù)＞0.7，就可以視為被接受[6]。本研究三年測得的α系數(shù)為0.75、0.77、0.80，說明學(xué)生成績可靠，該考評系統(tǒng)能很好地鑒定學(xué)生成績優(yōu)劣，具有參考價值。

3.3 考評系統(tǒng)的功能

3.3.1 改革教學(xué)的功能 許多學(xué)者認(rèn)為，OSCE模式應(yīng)該包括教學(xué)、評價、評估等多種功能。然而據(jù)文獻顯示，目前OSCE模式在我國護理教育中的應(yīng)用僅限于護理畢業(yè)生的綜合能力評價[7]，其教學(xué)作用沒有得到充分體現(xiàn)。正因如此，我們根據(jù)學(xué)生在考評中暴露出來的問題，分析考評與教學(xué)之間的差異性，將考評的目的、范圍和路線融入到教學(xué)之中，建立了以“入院評估或病情判斷→常規(guī)護理或緊急處理→病情觀察或心理行為觀察→特殊護理或特殊檢查→出院指導(dǎo)或健康教育”為脈絡(luò)的課堂教學(xué)模式。并從學(xué)生的知識應(yīng)用能力、技術(shù)操作能力、觀察能力、應(yīng)變能力、溝通交流能力、協(xié)作精神和職業(yè)態(tài)度等七個方面加強教學(xué)。以幫助學(xué)生建立完整的護理思維，改變護理教育與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象，真正發(fā)揮教育服務(wù)臨床的作用，從三屆學(xué)生考評成績逐年上升的結(jié)果，充分說明OSCE模式的應(yīng)用可以成為培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的有效途徑。

3.3.2 信息反饋的功能 分析考評中學(xué)生存在的問題發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的病情觀察能力不夠，?？谱o理技術(shù)掌握的程度不高，查體能力較差，靈活應(yīng)用知識的能力欠缺。針對上述問題，我們采取了相應(yīng)措施，一是從課堂入手，在健康評估、內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)、急救護理學(xué)、婦產(chǎn)科護理學(xué)以及兒科護理學(xué)等專業(yè)課程中，增設(shè)病情觀察或心理行為觀察教學(xué)環(huán)節(jié)，強調(diào)常見病和多發(fā)病病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，總結(jié)觀察要點，歸納處理措施，以提高學(xué)生的觀察能力和知識應(yīng)用能力。二是針對學(xué)生專科護理技術(shù)掌握不夠好、查體能力較差的問題，加強相關(guān)課程的實踐教學(xué)，增加訓(xùn)練時間，保證訓(xùn)練質(zhì)量。三是加強實習(xí)管理，落實實習(xí)計劃，保證科室輪轉(zhuǎn)時間和學(xué)習(xí)內(nèi)容?；谶@些改進，學(xué)生在考評中表現(xiàn)出來的不足逐年改善，醫(yī)院評價良好。說明考評系統(tǒng)的應(yīng)用能直視學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，對教學(xué)有很好的指導(dǎo)作用，有利于推動教學(xué)改革。

3.3.3 規(guī)范教學(xué)的功能 針對目前OSCE模式的應(yīng)用還缺少具體的考核標(biāo)準(zhǔn)[7]，導(dǎo)致評價結(jié)果主觀因素多，準(zhǔn)確性低的現(xiàn)象。本研究比較重視評分標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，統(tǒng)一評分格式，細(xì)化考評標(biāo)準(zhǔn)。將知識點的得分值細(xì)化到關(guān)鍵詞；技能操作評分表中對每一個操作步驟均附有分值、扣分標(biāo)準(zhǔn)、得分等級和難易度的權(quán)重系數(shù)等4個項目；觀察力評分表設(shè)計了觀察的正確性和全面性兩個評分方面，并結(jié)合兩者的程度打分；應(yīng)變能力的評分是從反應(yīng)速度和準(zhǔn)確性兩方面評分，結(jié)合兩者的程度給予優(yōu)秀5分、良好4分、合格3分、基本合格2分、不合格1分等五個等級；溝通、態(tài)度和協(xié)作評分則是以標(biāo)準(zhǔn)化病人和協(xié)助者的滿意程度為標(biāo)準(zhǔn)，滿意度越高，分值越大，相反分值越小。健康教育或出院指導(dǎo)的評分是按照說出5項或5項以上得5分、說出4項得4分、以此類推不能說出得0分的標(biāo)準(zhǔn)評分。從而保證了考評工作的規(guī)范化。不僅如此，我們還將這些評分標(biāo)準(zhǔn)，尤其是技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)作為常規(guī)的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，納入到平時的教學(xué)之中，以發(fā)揮其規(guī)范教學(xué)的作用。

3.3.4 感召學(xué)生的功能 從參考學(xué)生和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的調(diào)查結(jié)果中顯示，97.9%的參考學(xué)生看到了考評中存在的問題和臨床實踐中能力的不足，使她們明確了今后努力的方向。94%的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在扮演病人的過程中，感受到病人的痛苦，了解到病人的需求，也學(xué)會了換位思考，理解了病人，培養(yǎng)了對病人的情感。同時，領(lǐng)悟到護理人員的態(tài)度和技術(shù)對病人的重要性，激發(fā)了他（她）們的學(xué)習(xí)熱情，明確了今后學(xué)習(xí)中應(yīng)注意的問題。

綜上所述，本研究設(shè)計的考評體系是以病人為中心，體現(xiàn)了臨床護理的特色，做到了嚴(yán)格規(guī)范評分標(biāo)準(zhǔn)，積極發(fā)揮其教學(xué)功能，使原有的OSCE模式得到了發(fā)展。然而該考評模式還存在不足，需要進一步完善和研究。

[1]Barman A.Critiques on the objective structured clinical examination[J].Ann Acad Med Singapore，2005，34（8）：478－482.

[2]楊玉萍，韋嘉，王曉云，等.客觀結(jié)構(gòu)化考試在醫(yī)學(xué)生綜合臨床技能考試中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（6）：104.

[3]梅人朗.醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)和使用[J].復(fù)旦教育論壇，2003，3（1）：77－78.

[4]李玉紅.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在我國護理教育中的研究現(xiàn)狀分析[J].護士進修雜志，2009，24（13）：1209－1210.

[5]漆書清.教育統(tǒng)計與測量[M].廣州：廣東高等教育出版社，2006：129－130.

[6]J.P，哈伯德，著，劉秉勛，譯.醫(yī)學(xué)教育測量[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：88－93.

[7]張潔，魯劍萍，孫慧君.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀及思考[J].護士進修雜志，2012，27（16）：1454－1455.