腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用

白小彬

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，河南平頂山 467000

社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展顯著帶動了醫(yī)療科技的進步，腹腔鏡技術(shù)的研究隨之不斷深入和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已在臨床廣泛開展應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦程度輕、術(shù)后易恢復的優(yōu)點，為膽囊良性疾病首選治療方案。但對于膽囊嚴重萎縮、膽囊三角無清晰解剖、局部明顯水腫黏連的復雜情況，采用LC常規(guī)治療存在副損傷風險，有較高中轉(zhuǎn)開腹率。而采用腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)，預(yù)后顯著，具有較高安全性[1]。80例研究對象均為我院2010年2月～2012年2月收治的化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎等復雜膽囊手術(shù)的患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組各40例，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組采用腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)治療，回顧臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的對象共80例，男31例，女49例，年齡28～70歲，平均（51.7±2.5）歲，平均病程（7.2±2.1）年。其中Calot三角冰凍樣改變2例，急性壞疽性膽囊18例，Mirizzi綜合征4例，化膿性膽囊炎24例，急性膽囊炎26例，萎縮性膽囊炎6例。排除其他系統(tǒng)嚴重疾病患者。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對照組各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。觀察組采用腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)，手術(shù)均在全麻下進行，設(shè)置為10～13mm Hg氣腹壓力，將Calot三角顯露，對膽囊管采用常規(guī)方法解剖，操作困難時即采取膽囊大部分切除術(shù)。膽囊前壁自膽囊底部電凝切開，膽汁完全吸除，膽囊沿膽囊縱軸剖開，在標本袋中放結(jié)石并取出。膽囊壁在距離膽囊床5mm的位置雙側(cè)切開，向膽囊頸部逐漸匯合并對膽囊頸行橫斷操作，膽囊壁大部分切除，膽囊三角無需行解剖操作，膽囊頸黏膜電凝灼燒后，膽囊頸用3-0 prile線縫合，對膽囊床部位膽囊黏膜實施電凝燒灼操作，對膽囊管或膽囊頸部嵌頓有結(jié)石者，大部分切除膽囊后，在定位結(jié)石嵌頓的位置，對膽囊管和膽囊頸切開，將嵌頓結(jié)石取出，對有無殘留結(jié)石進行檢查后，膽囊管用相同方案封閉，對術(shù)野行充分的止血沖洗，取引流管在winslow孔常規(guī)放置，取右側(cè)腋前線行戳孔操作后引出。積極預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件采用SPSS13.0版，計量資料用（x ± s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均成功完成，但觀察組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動時間、平均住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無術(shù)后腸粘連的情況發(fā)生，對照組為4例，占10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床情況比較（± s）

表1 兩組患者臨床情況比較（± s）

組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）觀察組 40 65.3±12.4 31.8±3.2 21.4±4.9 8.4±2.3對照組 40 107.2±12.3 79.2±5.3 48.1±4.3 16.7±3.2 t-4.185 -4.024 -4.192 -4.383 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05術(shù)中出血量（mL）離床時間（h）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)為一項新型手術(shù)技術(shù)，自20世紀后漸在臨床開展應(yīng)用。多年實踐表明，與傳統(tǒng)開腹實施的膽囊切除術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)點較為突出，如創(chuàng)傷小、患者承受的痛苦輕、術(shù)后恢復迅速、瘢痕小、遠期并發(fā)癥少、所需住院時間較短等[2]。但患者中部分病情較為嚴重，膽囊有粘連水腫、壞疽、實施手術(shù)操作過程中膽囊三角無清晰解剖，可機體有心腦血管疾病伴發(fā)者，實施膽囊切除的標準手術(shù)存在一定棘手性[3]。若強行在術(shù)中行分離操作，若處理不當，極易增加肝外膽管損傷風險，誘導較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。近年來，社會經(jīng)濟取得了長足的進步，醫(yī)療科技水平顯著進步，微創(chuàng)醫(yī)學研究隨之深入和完善，腹腔鏡手術(shù)中，腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)漸被廣泛應(yīng)用，預(yù)后較為理想，效果顯著[4]。

3.1 手術(shù)操作技巧

先用電刀在膽囊底部與距肝床約0.5cm處將膽囊切開，徹底將腹腔內(nèi)膽泥與膽汁吸凈，避免對腹腔造成污染，將結(jié)石取出于標本袋內(nèi)放置。后用電刀沿兩側(cè)將膽囊切開，至膽囊壺腹部。若患者胃、膽囊和腸管在術(shù)中發(fā)現(xiàn)緊密粘連，需用剪刀緊貼膽囊解剖，防止對胃及腸管造成損傷，依據(jù)需要，膽囊壁可少量殘留于胃及腸管上，后于標本袋中放入切除后的膽囊。對出口進行辨認，對少許膽囊管縱向切開，并將嵌入其中的結(jié)石取出，對膽囊壺的腹部結(jié)石有無殘留進行檢查，后于臍部戳孔將標本袋出現(xiàn)，黏膜用電凝燒灼，對膽囊管的殘留端有無滲漏情況加以檢查[5]。腹腔用生理鹽水大量反復沖洗，至全部吸除，為防膽囊內(nèi)有結(jié)石殘留，可于右側(cè)腹腋前線置引流管，將此次標本袋取出，后此項手術(shù)完成。

3.2 特殊病理類型操作

通過研究得出，僅將腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)患者進行比較，若所選病例為非棘手性膽囊手術(shù)，實施大部分膽囊切除術(shù)的患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間上均略高于標準切除術(shù)的患者，副反應(yīng)方面兩組差異無統(tǒng)計意義。但病情發(fā)展至少膽囊三角解剖不清、膽囊嚴重萎縮或化膿壞疽性膽囊炎的患者，或有心腦血管等其它系統(tǒng)疾病伴發(fā)時，膽囊手術(shù)存在一定棘手性，應(yīng)用腹腔鏡下實施膽囊切除術(shù)若操作不當，極易損傷肝外膽管，誘導較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，甚至增加了患者再次手術(shù)風險，故選擇腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)優(yōu)勢更為顯著[6]。與腹腔鏡標準膽囊切除術(shù)比較，大部分膽囊腹腔鏡下切除術(shù)可簡化操作步驟，最大程度的降低手術(shù)風險，使患者病變膽囊直接切除，對有“冰凍樣”膽囊三角改變的患者，避免強行實施解剖操作，大部分切除術(shù)或避免肝外膽管損傷，明顯提高了手術(shù)安全性，且與腹腔鏡標準膽囊切除術(shù)比較，并未增加明顯不良反應(yīng)，所達到的效果與標準膽囊切除術(shù)相同。

3.3 與術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹膽囊部分切除術(shù)比較

與中轉(zhuǎn)開腹比較，腹腔鏡下實施膽囊大部分切除術(shù)可縮短平均手術(shù)操作時間及住院時間，且患者機體在術(shù)后更易恢復，明顯減少了后遺癥及各種不適，是微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢的最直接體現(xiàn)。臨床實踐表明，對于采用腹腔鏡標準膽囊切除術(shù)較難達到救治目的的病例，應(yīng)用腹腔鏡下大部分膽囊切除術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生機率，縮短手術(shù)時間，特別是針對高?；颊?、中老年體弱者更為適用，使患者圍手術(shù)期痛苦明顯降低，最大程度的提高了術(shù)后生活質(zhì)量。另外實施腹腔鏡下大部分膽囊切除術(shù)，對膽囊單純性造瘺術(shù)可有效避免，降低了患者二次手術(shù)風險，使結(jié)石及病灶均得以徹底清除，加快了疾病好轉(zhuǎn)進展，促使臨床癥狀盡快消除，使患者痛苦最大程度的減輕，為機體術(shù)后康復創(chuàng)造了條件。

3.4 手術(shù)指征把握

腹腔鏡下實施大部分膽囊切除術(shù)在指征把握上相對特殊，故需對患者的手術(shù)特征仔細分析和把握，防止因患者膽囊管過長或殘留膽囊黏膜的滅活在膽囊大部分切除術(shù)中未恰當處理，而誘導遠期后遺癥。實踐得出，通常情況下，針對有膽囊三角瘢痕性粘連長、膽囊床纖維化、合并肝硬化、嚴重粘連水腫、萎縮性膽囊炎等下癥狀，或并發(fā)心腦血管等嚴重疾病者，宜選擇腹腔鏡下實施膽囊大部分切除術(shù)，若對上述類型患者采用標準膽囊腹腔鏡切除術(shù)，手術(shù)操作過程中行強行解剖，易對肝外膽管造成損傷，故臨床上腹腔鏡膽囊大部分節(jié)除術(shù)不常規(guī)應(yīng)用，而在復雜病情患者中應(yīng)用[7]。

3.5 腸粘連預(yù)防

就預(yù)防術(shù)后腸粘連方面，近年來，腹腔鏡手術(shù)在普外科多種疾病治療中廣泛開展應(yīng)用，有效的降低了腸粘連的發(fā)生幾率，膽腔鏡具有刺激小、患者應(yīng)激反應(yīng)小、微創(chuàng)、痛苦輕的優(yōu)點，術(shù)后可盡快離床開始早期活動，加之保護了漿膜的相對完整，顯著減少了因腹壁切口相鄰腹腔內(nèi)手術(shù)部分而致的感染事件，有效的預(yù)防了腸粘連的發(fā)生[8]。相關(guān)學者報道指出，應(yīng)用腹腔鏡完成手術(shù)后，使腸粘連率明顯降低，認為腹壁與腸管小片粘連、膜狀、索帶狀粘連均可采用腹腔鏡手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的進步，明顯提高了對腸粘連的防控效果，本次研究中，觀察組無術(shù)后腸粘連的情況發(fā)生，對照組為4例，占10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.6 并發(fā)癥預(yù)后及預(yù)后特點

研究顯示，臨床對特殊情況的結(jié)石性膽囊炎治療時，為避免LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，通常采用腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)治療，需對其主要適應(yīng)證進行把握，以確保手術(shù)成功。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)均成功完成，但觀察組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動時間、平均住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上，針對復雜膽囊結(jié)石，可采用腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)治療，具有較高有效性和安全性，顯著降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，使預(yù)后明顯改善，極大的提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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[3] 黃志耿，傅若珊，許炎榮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效分析（附 217例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（7）：522-526.

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[5] 任恒寬，李建忠，謝滿平，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（6）：524-525.

[6] 趙柄權(quán).急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會[J].中外健康文摘，2011，8（8）：52-53.

[7] 龐國富，鄭達斌，林正友，等.腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎46例臨床分析 [J].微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6（3）：239-240.

[8] 孟慶軍，余和平，丁樹青.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因及預(yù)防[J].臨床誤診誤治，2011，24（5）：62.