X 線引導硬膜外腔神經(jīng)根松解聯(lián)合注射藥物治療腰椎間盤突出癥療效觀察

張在青 陳 波

(臨沂市中心醫(yī)院骨二科，沂水276400)

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是一種因椎間盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫或刺激相應節(jié)段神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種臨床綜合癥常見癥狀為腰腿疼痛，發(fā)病率約為 20% ～ 30%[1]。目前認為其發(fā)病機制主要有機械壓迫學說、化學性神經(jīng)根炎學說和自身免疫學說，其中炎癥反應是 LDH 引起腰腿痛最重要的發(fā)病機制，炎癥因子的含量與腰椎間盤退變、突出和坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生均有密切關(guān)系[2]。約 80% ～ 90%的LDH 病人經(jīng)保守治療后可緩解臨床癥狀或臨床治愈， LDH 經(jīng)保守治療超過 3 個月無效時可考慮開放手術(shù)[3]。硬膜外腔注射藥物可消除LDH 所引起的炎癥，操作簡便并且療效顯著，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法[4]。炎癥引起硬膜外腔及神經(jīng)根周圍粘連，加重癥狀。因此解除硬膜外腔和神經(jīng)根的粘連，減輕神經(jīng)根水腫和無菌炎性，可顯著緩解LDH 病人的臨床癥狀。

本文的創(chuàng)新之處就是根據(jù)上述的原理，對LDH所引起的神經(jīng)根周圍粘連組織使用特制導管進行松解，打通椎間孔并將藥物注射到此處消除炎癥，同時大劑量藥物將炎癥因子沖洗到椎間孔外，以便更精確的對神經(jīng)根周圍炎癥進行徹底松解，筆者稱之為“硬膜外腔導管神經(jīng)根松解術(shù)”。2014 年4 月至2016 年3 月，我科采用X 線透視引導下經(jīng)皮骶管穿刺后用特制導管行硬膜外腔及選擇性神經(jīng)根粘連松解聯(lián)合精準注射藥物治療腰椎間盤突出癥，其臨床療效較滿意，報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究已獲得臨沂市中心醫(yī)院倫理委員會批準，病人及家屬簽署手術(shù)知情同意書。2014 年4 月至 2016 年3 月，本研究共入組腰椎間盤突出癥62例，男35 例，女27 例，年齡21 ～73 歲，均為單間隙椎間盤突出。病變部位：L3-4間盤突出 6 例，L4-5間盤突出 34 例，L5-S1間盤突出22 例，見表1。將62 例病人按照隨機數(shù)字表法隨機分成 2 組（每組31 例）：即用C 形臂X 線透視引導下經(jīng)皮特制導管硬膜外腔及選擇性神經(jīng)根松解聯(lián)合精準注射藥物治療組（觀察組）及單純精準注射藥物治療組（對照組）。

納入標準：經(jīng)藥物、牽引與理療等非手術(shù)治療12 周效果欠佳或無效或反復發(fā)作。均有不同程度腰痛伴下肢根性疼痛，臨床表現(xiàn)與 CT、MRI 影像學表現(xiàn)相一致。

排除標準：骶管囊腫；中央椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄嚴重；椎間盤鈣化；椎間盤脫出或游離；開放腰椎手術(shù)病史；其他硬膜外穿刺禁忌證者如穿刺部位有感染灶及凝血功能障礙者等。

2.治療方法

觀察組：病人入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測心電圖。腹下墊軟枕，病人取俯臥位于手術(shù)床上，X 線透視引導下定位骶裂孔（即雙側(cè)骶骨胛連線中點）為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉；建立特制導管（韓國首爾，型號：BSEC-521424，見圖1）通道，用小尖刀切一約3 mm 長皮膚切口，達深筋膜。X 線透視引導下用特制帶聚已烯外套管的穿刺針，與水平呈約30 ～45°向頭側(cè)進針，同時作阻力試驗，感覺到落空感即代表刺入骶管，透視證實位置和方向無誤后，在X 線透視引導下經(jīng)套管緩慢推進內(nèi)有金屬導絲的特制導管，當導管尖端到達病變椎間盤節(jié)段水平時，抽掉其內(nèi)導絲。特制導管尾部接注射器，回抽無血液及無腦脊液回流，推注碘海醇造影劑1 ～2 ml，確認導管在硬膜外腔。移開注射器，再次置入金屬導絲。將導管推向椎間盤突出部位和椎間孔處，推注碘海醇造影劑3 ～5 ml，正位像顯示腰椎間盤突出間隙對應的椎間孔和（或）硬膜外腔如顯影不清或充盈缺損（見圖2），提示此處椎間孔和（或）硬膜外腔有粘連，然后用特制導管進行松解后推注碘海醇造影劑3 ～5 ml，顯示造影劑向椎間孔周圍擴散（見圖3）。再次確認導管尖端在硬膜外腔，依次緩慢注入玻璃酸酶3 000 U 和0.9氯化鈉注射液15 ml 混合液和甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液80 mg 和0.9%氯化鈉注射液15 ml 混合液。手術(shù)過程如有不適立即停止給藥。

對照組：置入特制導管至正位像顯示腰椎間盤突出間隙對應的椎間孔和（或）硬膜外腔顯影不清或缺損處，回抽無血及腦脊液后直接緩慢注入玻璃酸酶3000 U 和0.9%氯化鈉注射液15 ml 混合液和甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液80 mg 和0.9%氯化鈉注射液15 ml 混合液。

3.療效評價

（1）采用疼痛模擬視覺評分法 (visual analogue scale, VAS) 進行疼痛評分，0 為無痛，10 為最劇烈疼痛。分別記錄病人術(shù)前、術(shù)后1 周、1 月、3 月的VAS 評分。

圖1 特制導管

圖2 正位像顯示脊神經(jīng)根走形和粘連部位

圖3 正位像顯示造影劑向椎間孔周圍擴散

（2）術(shù)后3 月、6 月通過門診電話及微信隨訪，根據(jù)改良MacNab 評價法[1]進行療效評估。優(yōu)：術(shù)后無腰腿痛，活動無限制，可正常生活工作；良：偶有非神經(jīng)根性疼痛，較術(shù)前明顯改善，可從事一般體力勞動，不需服用鎮(zhèn)痛藥物；可：癥狀和體征均改善，但疼痛仍存在，活動受一定限制，偶需服用鎮(zhèn)痛藥物；差：仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀、體征改善不明顯。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17. 0 軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示。經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗后，方差齊時組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時用近似t檢驗。MacNab 評分的比較采用Redit 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.觀察組與對照組病人年齡、臨床癥狀、體征、VAS 評分及影像學檢查無顯著性差異。

2.近期療效評估：術(shù)后1 周及1 月，兩組病人VAS 評分較治療前均明顯降低，觀察組較對照組VAS 評分降低更明顯，有顯著性差異 （P＜0.05，見表2）。

3.中期療效評估：兩組病人分別于術(shù)后 3 個月、 6 個月通過門診電話及微信隨訪，術(shù)后 3 個月觀察組的優(yōu)良率為83.87%，明顯高于對照組的64.52%，有顯著性差異（P＜0.05，見表3），術(shù)后6 個月觀察組的優(yōu)良率為70.97%，顯著高于對照的35.48%（P＜0.05，見表 4）。

4.觀察組中1 例術(shù)中發(fā)生輕度硬膜損傷并腦脊液漏，經(jīng)換藥3天治愈，兩組病人均未見神經(jīng)根損傷、硬膜外腔感染及全脊髓麻醉及等嚴重并發(fā)癥。

討 論

LDH 是臨床常見病和多發(fā)病，常見癥狀為腰腿痛，目前認為其發(fā)生機制主要包括：機械壓迫機制、炎癥化學性刺激和免疫反應學說[2,6]。近年來研究表明椎間盤突出引起髓核組織釋放炎性物質(zhì)時，神經(jīng)根雖無明顯機械性壓迫，影像學檢查及手術(shù)探查亦呈陰性，但病人卻有明顯腰腿疼痛，與纖維環(huán)撕裂及破裂釋放髓核物質(zhì)中含有內(nèi)源性炎性物資引起炎癥反應，如磷脂酶 A2 、環(huán)加氧酶 -2 等刺激硬脊膜和神經(jīng)根并引起其粘連關(guān)系密切，進而導致硬膜外靜脈及淋巴回流障礙，進一步加重對病變神經(jīng)根的壓迫并誘發(fā)腰腿痛[2,5,6]。因此解除硬膜外腔和神經(jīng)根的粘連，減輕神經(jīng)根水腫和無菌炎性，可顯著緩解LDH 病人的臨床癥狀。

表1 兩組病人一般資料 (n=31,±SD)

表1 兩組病人一般資料 (n=31,±SD)

P ＞ 0.05，與對照組比較

組別 性別（例） 年齡（歲） 病程（月）男女觀察組 18 13 35.8±8.2 7.3±4.2對照組 16 15 35.6±8.6 7.5±5.3

表2 術(shù)前和術(shù)后隨訪兩組VAS 比較 (n=31,±SD)

表2 術(shù)前和術(shù)后隨訪兩組VAS 比較 (n=31,±SD)

*P＜0.05，術(shù)后1 周、3 月、6 月與組內(nèi)術(shù)前VAS 評分比較；#P＜0.05，與對照組比較

分組術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后3 月術(shù)后6 月觀察組 8.6±1.1 2.8±1.3*# 1.7±0.8*# 1.2±0.4*#對照組 8.7±0.9 3.1±1.2* 3.2±1.4* 3.4±1.3*

表3 術(shù)后3個月時兩組療效比較

表4 術(shù)后6 個月時兩組療效比較

近年來微創(chuàng)手術(shù)是LDH治療的重要發(fā)展方向，硬膜外腔及選擇性神經(jīng)根松解聯(lián)合精準注射藥物是兩種微創(chuàng)觀念。Taheri 等[7]報道硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù)是在硬膜外腔內(nèi)和椎間孔病變區(qū)域進行機械性粘連松解，并精準注射激素、透明質(zhì)酸酶及布比卡因藥物行化學性松解，減輕神經(jīng)根水腫和無菌炎性，臨床效果滿意。劉娜等[8]研究應用經(jīng)皮硬膜外腔鏡下對腰椎間盤突出癥引起的腰骶神經(jīng)粘連進行松解，臨床效果療效。本研究觀察組在X 線透視引導下用特制導管經(jīng)骶裂孔到達硬膜外腔，先行硬膜外腔造影，明確硬膜外腔和神經(jīng)根粘連部位，再置入特制導管對硬膜外腔和神經(jīng)根粘連進行機械松解，然后可將利多卡因、玻璃酸酶及甲潑尼龍琥珀酸鈉直接注射于病變神經(jīng)根周圍，可快速作用于病變神經(jīng)根，充分發(fā)揮止痛、抗炎作用，從而緩解LDH引起的腰腿痛。對照組單純精準注射藥物只進行了化學松解，而觀察組是用特制導管對硬膜外腔及神經(jīng)根機械松解后再注射藥物進行化學松解，可發(fā)揮兩種微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢。本研究中觀察組病人術(shù)后1周、1 月、3 月VAS 評分較對照組顯著降低，觀察組術(shù)后 3 個月、6 個月MacNab療效評估優(yōu)于對照組。Manchikanti 等[9]研究表明透視下硬膜外腔穿刺技術(shù)嚴重并發(fā)生罕見，但可發(fā)生局部血腫、感染性并發(fā)癥、硬脊膜穿刺后頭痛、神經(jīng)根或脊髓刺激導致?lián)p神經(jīng)傷等。本研究入組病人無嚴重手術(shù)并發(fā)癥，僅觀察組1 例術(shù)中發(fā)生輕度硬脊膜損傷并腦脊液漏，經(jīng)換藥3 天治愈。 本研究結(jié)果表明X 線透視引導下經(jīng)皮特制導管硬膜外腔及選擇性神經(jīng)根松解聯(lián)合精準注射藥物治療腰椎間盤突出癥的近、中期療效滿意，安全性高。