血糖在重型顱腦外傷患者急診室評估中的價值

1.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學臨床醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.江蘇省東臺市人民醫(yī)院，江蘇 東臺 224000；4.蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚州 225001

重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury，TBI)患者按照救治時間和地點，可以分為院前、急診室和神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房(neurological intensive care unit,NICU)等三個階段，其中急診室救治是以創(chuàng)傷為中心，包括對患者的評估，一般處理以及針對顱腦損傷采取的特殊處理。常用的評估指標是基本生命體征，主要是血壓和血氧，Glasgow 昏迷分級(Glasgow Coma Scale，GCS)[1]，瞳孔變化等。重型TBI患者中血糖升高發(fā)生率比較高，達87%，是影響患者預后的獨立的危險因素，越來越受到重視，已經(jīng)成為常規(guī)的監(jiān)測指標[2-3]，然而，血糖是否能夠作為患者急診室評估指標，尚存在爭議[4]，需要進一步探討。本文通過分析重型TBI患者血糖與預后指標之間的關(guān)系，并與血壓和血氧、GCS、瞳孔等常用指標進行比較，探討血糖作為急診室評估指標的可行性。

1 臨床資料

1. 1 對象和方法 回顧性分析近三年江蘇大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科出院的重型顱腦損傷患者住院病歷。入選標準：GCS為3～8分，排除腹腔、胸腔、四肢等其他部位嚴重損傷導致低血壓和低血氧等主要生命體征異常情況。統(tǒng)計患者性別、年齡、主要診斷；到達急診室時的血糖、血氧、血壓、Glasgow 昏迷分級、瞳孔等五項院前評估指標；血壓以收縮壓為準，血氧指標以氧飽和度為準，瞳孔以雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2～4mm為正常，雙側(cè)瞳孔不等大或散大為異常。預后指標包括傷后1月死亡率和隨訪傷后第6個月Glasgow結(jié)果分級(Glasgow outcome score,GOS)，其中GOS1～3分為愈后結(jié)果較差組，4～5分為較好組。

1.2 統(tǒng)計學分析 血糖、收縮壓、氧飽和度、瞳孔變化等評估指標與死亡率和傷后6月GOS評分的關(guān)系，用χ2檢驗進行分析，具有顯著性相關(guān)的上述因素中，其強弱通過Spearman相關(guān)系數(shù)(rs)來表示，其絕對值越接近“1.0”，相關(guān)性越強。上述統(tǒng)計使用SPSS17.0軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 符合入選標準的病例共140例，男97例，女43例，年齡9～85歲，平均48.5歲。左側(cè)大腦半球損傷40例(28.57%)，右側(cè)損傷37例(26.43%)，雙側(cè)損傷23例(16.43%)，腦干損傷12例(8.57%)，腦的其它部位損傷28例(20.00%)。入院時評估指標：低血氧組14例(10.00%)，低血壓組9例(6.43%)，GCS3～5分69例(49.29%)，6～8分54例(38.57%)，瞳孔正常組36例(25.71%)，瞳孔異常組104例(74.29%)。預后指標：傷后1月死亡 66例(47.14%)，傷后第6個月GOS1～3分83例(59.29%)，4～5分57例(40.71%)。

2.2 血糖及其它評估指標與傷后1月死亡率之間的關(guān)系 140例患者分為死亡組(66例)和未死亡組(74例)，死亡組中血糖為(12.11±3.60)mmol/L，明顯高于未死亡組(10.08±3.91)mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其它評估指標中，死亡組與未死亡組比較，氧飽和度和GCS評分均明顯降低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；收縮壓和瞳孔異常差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在有差異的三項指標中，rs最高的是GCS評分，為0.438，其次是血糖(0.264)和氧飽和度(0.225)，詳見表1。

表1 血糖、收縮壓、氧飽和度、GCS等評估指標與傷后1月死亡率之間的關(guān)系

表2 血糖、收縮壓、氧飽和度、GCS等評估指標與傷后6月GOS之間的關(guān)系

2.3 血糖及其它評估指標與傷后6月GOS評分之間的關(guān)系 140例患者按照GOS評分，分為GOS1～3分(愈后較差)和4～5分(愈后較好)二組，1～3分組中，血糖為(11.73±4.00)mmol/L，明顯高于4～5分組(10.08±3.46)mmol/L，有統(tǒng)計學意義。其它評估指標中，1～3分組與4～5分組比較，氧飽和度和GCS評分明顯降低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而收縮壓和瞳孔異常無差異(P<0.05)。在有差異的三項指標中，rs最高的是GCS評分，為0.409，其次是氧飽和度(0.326)和血糖(0.255)。

3 討論

近年來對重癥顱腦外傷所致死亡的患者研究中發(fā)現(xiàn)僅50%死于直接的或難治的神經(jīng)損害，而另一半則與腦外傷后所致的機體的生理代謝異常也即繼發(fā)性腦損傷有關(guān)[5]。腦外傷后最常見而迅速發(fā)生的生理代謝異常就是血糖的升高，創(chuàng)傷性腦損傷后血糖升高在動物實驗及臨床觀察中已經(jīng)得到證實，[6]具體原因目前仍不清楚，Young B等認為與腦外傷后丘腦腹內(nèi)側(cè)核和腦干的原發(fā)或繼發(fā)損傷有關(guān)。該區(qū)域損傷后, 下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞-垂體- 腎上腺軸功能興奮亢進及交感神經(jīng)過度興奮引起的兒茶酚胺類物質(zhì)急劇增加, 引起體內(nèi)拮抗胰島素作用的激素分泌增加, 導致胰島B 細胞合成分泌胰島素減少引起血糖升高[7]。

在急救中發(fā)生的，如低血壓、低血氧、顱內(nèi)出血、腦水腫等[8]因素易使腦外傷患者死亡或致殘，因而及早、準確地完成院前的病情評估工作具有重要意義。常用的評估指標主要包括血壓和血氧，Glasgow 昏迷分級，瞳孔變化等，已被證實為評價預后的重要指標。低血壓和低血氧與重型TBI預后密切相關(guān)，其發(fā)生率越高、持續(xù)時間越長，則患者的預后越差[9-10]；反復不斷的GCS評分能夠確切地反應(yīng)患者的真實狀況，是評價TBI傷情嚴重程度敏感和可靠的指標；通過觀察瞳孔及對光反射的變化，是判斷重癥腦出血是否有腦疝形成及病情的轉(zhuǎn)歸的重要方法[11]。本研究中氧飽和度，Glasgow 昏迷分級等指標與預后死亡率及GOS評分顯著相關(guān)，與先前學者研究基本一致。

而對于血糖水平與顱腦外傷患者病情評估及預后關(guān)系，國內(nèi)外已有較多研究，近期研究已注意到顱腦外傷患者動態(tài)檢測血糖水平對預后的評估有重要意義，Salim等[12]發(fā)現(xiàn)高血糖是腦外傷患者死亡的重要危險因子。Gfiesdale D E等[10]研究認為腦外傷患者入院后10d內(nèi)任何時間出現(xiàn)血糖≥11．1mmol/L，則患者病死率是未出現(xiàn)高血糖組的3.6倍，表明高水平血糖為預后不良的信號之一。安剛等[11]發(fā)現(xiàn)顱腦外傷后血糖呈高一低一高改變時，則表明預后不良。而本研究中血糖水平與預后死亡率及GOS評分顯著相關(guān)(P<0.05)，血糖水平越高，其預后越差[13-14]，與先前學者研究基本一致，并且其相關(guān)系數(shù)僅次于GCS評分，同預后死亡率、GOS評分密切相關(guān)。

總之，重癥腦外傷后患者急性期血糖水平與預后相關(guān)，可作為預后的早期評估指標。檢測腦外傷急性期的血糖變化快速、易行，結(jié)合GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)以及腦疝的發(fā)生情況，對于判斷顱腦損傷程度及評估預后有很重要的臨床意義。

[1] Franschman G, Peerdeman SM, Andriessen TM, Greuters S, Toor AE, Vos PE,Bakker FC, Loer SA, Boer C; Effect of Secondary Prehospital Risk Factors on Outcome in Severe Traumatic Brain Injury in the Context of Fast Access to Trauma Care. J Trauma. 2011 Mar 21．

[2]陳賤蘭，肖淑蓮，范地福．高血糖水平與顱腦外傷患者預后的分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19(5)：794-795．

[3] Sung J，B。chicchio O V，Joshi M，et al。Admission hyper．glyeemia is predictive of outcome in criticallyⅢtrauma patients[J]．J Trauma，2005,59(1)：80-83．

[4] Zygun DA，SteinerLA，Johnston M，etal．Hyperoycemia and braintissue pH after traumatic brain injury．Neurosurgery，2004, 55(4)：877-881．

[5]Deulschman CS． Physiology and metabulrsm inclosed head injure． world J Sur， 1987， 11(2)：182-193．

[6]何朝暉，支興剛．創(chuàng)傷性腦損傷后高血糖的發(fā)生機制及對預后的影響[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(2)：149-151．

[7]吳式光,陳景森,葉卓敏．急性顱腦損傷后血糖與病情及預后的關(guān)系[J]．浙江創(chuàng)傷外科,2005,10(5)： 401．

[8] Schmidt OI, Heyde CE, Ertel W, et al. Closed head injury: aninflammatory disease? [J] . Brain Res Rev, 2005, 48(2):388-399．

[9] Stahel PF, Smith WR, Moore EE. Hypoxia and hypotension, the "lethal duo" in traumatic brain injury: implications for prehospital care[J]. Intensive Care Med, 2008, 34(3):402-4．

[10] Franschman G, Peerdeman SM, Andriessen TM, et al. Effect of Secondary Prehospital Risk Factors on Outcome in Severe Traumatic Brain Injury in the Context of Fast Access to Trauma Care [J]. J Trauma, 2011, Mar 21．

[11]于愛芹.瞳孔早期變化量化與重癥腦出血預后關(guān)系的研究[J].河北醫(yī)學,2010,16(10):28-31．

[12] Salim A，Had izacharia P，Dubose J，et a1．Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury：an independent predictor of outcome[J]．Am Surg，2009，75(1)：25-29．

[13] Gfiesdale D E，Tremblay M H，McEwen J，et a1．Glucose Control and mortality in patients with Severe traumatic brain injury[J]．Neuroefit Care。2009，1l(3)：311-316．

[14] 安剛，楊陽．顱腦外傷患者血糖變化與預后的關(guān)系[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6(1)：67．