18F-FDG PET/CT在166例乳腺癌術(shù)后診斷中的應(yīng)用價值

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 廈門 361003

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全球每年約有120萬婦女被診斷為乳腺癌，且在大城市中發(fā)病率有升高趨勢。主要復(fù)發(fā)形式是局部復(fù)發(fā)、對側(cè)新發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。同時，乳腺癌患者合并其他器官原發(fā)惡性腫瘤也值得引起乳腺外科學(xué)者的重視，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者的生存率將明顯降低[1]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT在乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移及伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤評價中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)手術(shù)或病理證實的在我院住院及門診復(fù)查、有完整隨訪資料的行全身18F-FDG PET/CT檢查患者166例,女164例，男2例，年齡從22～80 歲, 平均45.2歲，術(shù)后顯像間隔時間術(shù)后3天～10年，平均2.6年。

1.218F-FDG 藥物由本中心的GE MINItracer醫(yī)用回旋加速器與GE FX-FN合成模塊生產(chǎn)，放化純>95%。所有患者在檢查前禁食6h以上，注射18F-FDG前空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。常規(guī)按體重3.7～7.4MBq/kg靜脈注射18F-FDG, 在安靜狀態(tài)下休息40分鐘后完成全身PET/CT檢查。先進行16排螺旋CT掃描，管電壓110keV，管電流110mA, 層厚3.3mm。每個進床位置采集時間2min。PET數(shù)據(jù)經(jīng)OSEM重建，CT數(shù)據(jù)采用512×512矩陣，3.3 mm層厚進行標準重建，通過Adw4.3工作站進行圖像融合，分別得到CT、PET圖像及PET/CT融合圖。

1.3 圖像分析 全身18F-FDG PET/CT檢查完成后，立即由2位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師與一名乳腺外科醫(yī)師聯(lián)合在工作站上共同閱片，依據(jù)視覺評價結(jié)果及半定量測量標準攝取值(SUVmax)，得出診斷意見。

1.4 最后診斷標準[2]分別以腫瘤病史，外科手術(shù)病理結(jié)果和臨床隨訪結(jié)果為依據(jù)，建立最后診斷, 檢查后隨訪時間大于12個月。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 166例患者中, 術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)18例(10.8%)。 術(shù)區(qū)胸壁結(jié)節(jié)樣復(fù)發(fā)14例(8.4%)，腫瘤胸壁軟組織彌散浸潤，無明顯軟組織結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)4例(2.4%)(圖1)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68例(40.9%)，其中腋窩、鎖骨區(qū)、頸部、內(nèi)乳區(qū)單部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移29例(40.5%)。肺門、縱膈及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(40.5%)。

圖1 女，50,右乳癌術(shù)后18個月，右側(cè)胸壁結(jié)節(jié)樣 復(fù)發(fā)(A,B,箭頭)。女，66歲，右乳癌術(shù)后22個月，右 側(cè)胸壁彌散浸潤復(fù)發(fā)(C,D,箭頭)

2.2 乳腺癌術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移61 例(36.7%)，其中術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并遠處轉(zhuǎn)移37例(22.3%)。遠處單獨肺轉(zhuǎn)移11例，遠處單獨肝轉(zhuǎn)移2例，遠處單獨腎上腺轉(zhuǎn)移1例，遠處單發(fā)腦轉(zhuǎn)移5例，遠處單發(fā)腦轉(zhuǎn)移3例，余為多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移。

2.3 乳腺癌術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤 乳腺癌術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤22例(13.3%)， 其中包括異步對側(cè)乳腺癌7例(4.2%)(圖2)，肺癌7例(4.2%)，大腸癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、腎癌、食道癌、甲狀腺癌各一例。

2.4 PET/CT檢查結(jié)果對臨床治療決策的影響 51例(31.5%)患者因PET/CT檢查結(jié)果，更改進一步完善了治療方案。

3 討 論

乳腺癌患者接受初次治療后的10年中至少有35%會出現(xiàn)局部和遠處的復(fù)發(fā)，隨訪患者需定期行各種常規(guī)檢查。術(shù)后主要復(fù)發(fā)形式是局部胸壁復(fù)發(fā)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌術(shù)后如無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移則5年生存率最高可達96%，生存率隨著復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)而顯著降低[3]。在本組資料中，乳腺癌患者術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率為66.3%。以往對乳腺癌患者術(shù)后制定常規(guī)的隨訪方案。但經(jīng)常規(guī)方法檢查后，仍有很多復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶被漏診，到發(fā)現(xiàn)時已成晚期。因此有必要積極探索早期、全面、準確診斷孔腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移新技術(shù)和方法, 以期提高乳腺癌患者的預(yù)后。

惡性腫瘤細胞的代謝特點之一是對葡萄糖的攝取和利用較正常組織明顯增高，在顯像時就腫瘤部位呈現(xiàn)為異常放射性濃聚影。PET/CT分子顯像是目前世界范圍內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用的主要分子影像技術(shù)，能在病灶形態(tài)學(xué)改變尚不顯著或因治療后形態(tài)異常而難以鑒別，常規(guī)影像學(xué)技術(shù)無法檢出，或無法準確評估的情況下，早期，“一站式”全身性準確的診斷腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。乳腺癌手術(shù)切除術(shù)后不徹底造成皮下淋巴管內(nèi)癌栓殘留播散是局部復(fù)發(fā)的原因，復(fù)發(fā)率6.5～23.5%。復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)：單個或多個種植結(jié)節(jié)，或者多發(fā)性結(jié)節(jié)呈片狀伴皮膚發(fā)紅、水腫。復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)往往質(zhì)地較硬，與皮膚粘連而活動度差，可伴有皮膚發(fā)紅。在本組資料中，胸壁局部術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)率10.8% (18例)，可分為兩種大體形態(tài)：胸壁結(jié)節(jié)樣復(fù)發(fā)14例(8.4%)，腫瘤胸壁軟組織彌散浸潤復(fù)發(fā)4例(2.4%)。

在進展期、復(fù)發(fā)乳腺癌患者，常發(fā)現(xiàn)有內(nèi)乳淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比，內(nèi)乳淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的樣本均不容易通過常規(guī)獲得。過去通常是依靠胸部CT等常規(guī)分期方法，即用淋巴結(jié)大小的標準進行判定，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對治療效果反應(yīng)差，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，臨床診斷率極低，造成部分病例治療失敗或遠處轉(zhuǎn)移[5]。本研究中，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68例(40.9%)，其中腋窩、鎖骨區(qū)、頸部、內(nèi)乳區(qū)單部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移29例(40.5%)，肺門、縱膈及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(40.5%)。

患者對側(cè)新發(fā)，是指一側(cè)乳房切除后，另一側(cè)乳房又發(fā)生乳腺癌。通常一側(cè)患乳腺癌后，對側(cè)乳房發(fā)生原發(fā)性乳腺癌的危險度將增加3～4倍。多原發(fā)惡性腫瘤(multiple primary malignant neoplasms，MPMNs)指同一宿主的單個或多個器官同時或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤。隨著癌癥患者生存時間的延長及診斷水平的提高，MPMNs逐漸為人們所認識。但是乳腺癌患者合并其他原發(fā)腫瘤的報到很少。根據(jù)MPMNs的診斷標準，乳腺癌術(shù)后合并其它原發(fā)惡性腫瘤應(yīng)包括兩大類型：多原發(fā)乳腺癌，即發(fā)生在對側(cè)乳腺的乳腺癌；原發(fā)性乳腺癌術(shù)后合并其他臟器合并的惡性腫瘤。MPMNs的病因尚不明了，但多數(shù)學(xué)者認為與下述因素有關(guān)：個體易感性，免疫缺陷，遺傳因素，各種理化致癌因素，放化療治療因素。本研究中，乳腺癌術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤22例(13.3%)， 其中包括同步雙原發(fā)乳腺癌發(fā)病率為1.8%，異步雙原發(fā)乳腺癌發(fā)病率4.2%，肺癌7例(4.2%)，大腸癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、腎癌、食道癌、甲狀腺癌各1例。

與其它惡性腫瘤不同，乳腺癌可從各種治療方法中獲益，包括手術(shù)、放療、化療和激素及其它生物治療。治療與預(yù)后的關(guān)鍵在于正確的診斷，并根據(jù)患者的具體情況，盡可能采取相應(yīng)的根治性治療。選擇一個最適合的治療方案，依賴于最初精確地確定疾病范圍。PET/CT本研究中，51例(31.5%)患者PET/CT檢查后更改了治療方案。目前，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)對下述腫瘤疾病的18F-FDG PET檢查支付費用，包括肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌、食管癌及頭頸部腫瘤的診斷、分期及再分期等，肺單發(fā)結(jié)節(jié)評價等。

PET/CT作為一種代謝性診斷方法，對疑似乳腺癌復(fù)發(fā)病例的診斷有較高準確性，較形態(tài)學(xué)診斷提供的信息更多，能增加對潛在病灶的診斷敏感性和特異性，能更準確更全面評價乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，可以臨床制定正確的治療方案提供更重要的信息[6]。特別在對乳腺癌術(shù)后彌散浸潤胸壁復(fù)發(fā)、內(nèi)乳淋巴鏈淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移及術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤診斷中比臨床常規(guī)分期方法具有顯著優(yōu)勢及重要的臨床應(yīng)用價值。

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[6] 林美福,周慶偉,何品玉 等人.18F-FDGPET/CT在乳腺疾病中的臨床應(yīng)用價值[J].上海醫(yī)學(xué)影像.2008,22(01):9-11.