洛陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革研究

張燕燕，王 穎，崔 峰，朱 強(qiáng)，吳 健，郭 強(qiáng)

科學(xué)合理地發(fā)展和引導(dǎo)好我市的新農(nóng)合普及工作，是解決當(dāng)前廣大農(nóng)民醫(yī)療保障問題，改善其享有社會(huì)基本醫(yī)療保障的基本途徑。新農(nóng)合政策的普及與推廣將有利于提高我市農(nóng)民抵抗重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會(huì)的重要保證。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象我市部分參合農(nóng)民及部分縣區(qū)的新農(nóng)合管理人員。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查法 采用現(xiàn)場(chǎng)問卷填答的方式，向參合就醫(yī)人員發(fā)放問卷800份，回收800份，有效問卷786份，有效率98.25%。

1.2.2訪談法 現(xiàn)場(chǎng)對(duì)參合人群進(jìn)行隨機(jī)訪談，訪談內(nèi)容主要是關(guān)于新農(nóng)合政策的制定及實(shí)施中存在的問題，獲得第一手資料；利用電話、網(wǎng)絡(luò)及單獨(dú)約見的方法對(duì)縣(市、區(qū))、合管辦的政府官員、衛(wèi)生行政人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行訪談，主要訪談內(nèi)容是新農(nóng)合政策實(shí)施中存在的問題。

1.2.3統(tǒng)計(jì)法 采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

洛陽(yáng)市政府高度重視新農(nóng)合工作，在2007年將其列入了當(dāng)年的20件實(shí)事之一，并要求各級(jí)、各有關(guān)部門要深刻認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極推進(jìn)工作持續(xù)健康發(fā)展。洛陽(yáng)市在2008年實(shí)現(xiàn)了全市農(nóng)村及全部農(nóng)業(yè)人口新型農(nóng)村合作醫(yī)療100%覆蓋，走在全省各省轄市的前列[1]。

2.1參合人員的婚姻和文化程度狀況由于本次調(diào)查對(duì)象的選擇是在有計(jì)劃的控制之內(nèi)，所以調(diào)查對(duì)象的年齡都在20歲以上。其中已婚者708人，占90.07%，其次為未婚、離婚及喪偶，見表1。對(duì)文化程度的調(diào)查可知，初中及以下文化程度所占比例最高，有429人，占調(diào)查對(duì)象的54.58%，其次是高中、大專及以上。詳見表1。

表1 參合人員婚姻和文化程度狀況調(diào)查表(n=786人)

2.2新農(nóng)合的宣傳與普及宣傳、普及新農(nóng)合政策是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，縣鄉(xiāng)政府要充分利用電視、廣播、手機(jī)短信、板報(bào)、標(biāo)語(yǔ)、戲曲、傳單、明白卡、致農(nóng)民群眾一封信等群眾喜聞樂見的形式，向農(nóng)民群眾廣泛宣傳新農(nóng)合補(bǔ)償政策和就醫(yī)管理規(guī)定[2]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，被調(diào)查人員對(duì)于新農(nóng)合政策基本了解的占39%，不太了解的占58%，不知道的占3%。同時(shí)，調(diào)查對(duì)象獲取新農(nóng)合信息的途徑也較單一，通過電視媒體獲取信息的占61%，通過鄉(xiāng)村宣傳獲取信息的占28%，通過朋友、鄰居獲取信息的占11%，說(shuō)明政府對(duì)新農(nóng)合政策宣傳不到位，部分農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的具體優(yōu)惠政策、參合繳費(fèi)時(shí)間(續(xù)保時(shí)間)、就醫(yī)點(diǎn)的選擇等信息還不太了解。

2.3洛陽(yáng)市外出務(wù)工參合人員就醫(yī)情況洛陽(yáng)市是農(nóng)業(yè)人口大市，農(nóng)村勞動(dòng)力在非農(nóng)忙季節(jié)基本都外出務(wù)工，調(diào)查顯示，洛陽(yáng)市每100戶農(nóng)民工中有103人全年外出務(wù)工，外出務(wù)工人數(shù)連續(xù)兩年實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)[3]。由調(diào)查問卷可知，有近521人(66.28%)外出務(wù)工，當(dāng)談及外出務(wù)工期間看病能否享受到新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，有近454人(87.14%)回答不能，只有47人(9.02%)在本省或本市內(nèi)務(wù)工人員回答可以。

2.4參合農(nóng)民年就醫(yī)費(fèi)用花費(fèi)情況從參合農(nóng)民生病住院時(shí)的費(fèi)用調(diào)查可知，每次生病花費(fèi)在100元以下的有207人，占到26.33%，這部分參合農(nóng)民是由于小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，花費(fèi)較少。而花費(fèi)在1 000～3 000元的參合農(nóng)民也有219人，占到27.86%。花費(fèi)在3 000元以上的患者大都是到縣級(jí)以上，尤其是較好的省、市級(jí)醫(yī)院，病情比較嚴(yán)重的居多。見表2。

表2 參合農(nóng)民年每次就醫(yī)花費(fèi)情況調(diào)查表(n=786人)

2.5參合農(nóng)民生病時(shí)所選醫(yī)院情況從調(diào)查問卷“您平時(shí)生病時(shí)一般去哪個(gè)級(jí)別的醫(yī)院”這一問題看，選擇“私人診所”的占46.2%，是所有選項(xiàng)中最高的。同參合農(nóng)民交談了解到，他們還沒完全了解、感受到新農(nóng)合帶來(lái)的好處，參合農(nóng)民一旦患了頭痛腦熱的小病，認(rèn)為去鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院太麻煩，不如自己出錢就近找個(gè)私人診所看完了結(jié)?？磥?lái)，能否把農(nóng)村具有正規(guī)行醫(yī)資質(zhì)的私人診所納入新農(nóng)合的統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，成為當(dāng)前我市新農(nóng)合改革的重要環(huán)節(jié)。

2.6洛陽(yáng)市新農(nóng)合參合資金的籌集、支出及合理運(yùn)作問題洛陽(yáng)市對(duì)于新農(nóng)合參合農(nóng)民的籌資方案具有自己的特定模式，就是將新農(nóng)合的費(fèi)用審核與醫(yī)療監(jiān)管分散在兩個(gè)機(jī)構(gòu)，以形成有效的相互制約，這就是被作為全省新農(nóng)合試點(diǎn)的“洛陽(yáng)模式”[4]。 “洛陽(yáng)模式”的最大特點(diǎn)，就是將新農(nóng)合的費(fèi)用審核與醫(yī)療監(jiān)管分散在兩個(gè)機(jī)構(gòu)，以形成有效的相互制約。籌資標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人出20元、中央和地方財(cái)政出80元，該措施實(shí)施以來(lái)，為農(nóng)民帶來(lái)了切實(shí)的健康保障。從基金支出情況看，截止到2011年，新農(nóng)合總基金支出由2008年的1.7億元增加到11.6億元，2011年洛陽(yáng)市新農(nóng)合的資金籌集和使用均高于以往各年，洛陽(yáng)市的基金支出以住院補(bǔ)償為主，其中2009年的補(bǔ)償比2008年增加1倍，僅大額補(bǔ)償就達(dá)到2.96億元。

2.7洛陽(yáng)市新農(nóng)合參合情況及參合人員受益情況新型農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式，對(duì)提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。根據(jù)洛陽(yáng)市新農(nóng)合數(shù)據(jù)匯總，洛陽(yáng)市于2003年9月開始新農(nóng)合試點(diǎn)工作，首批試點(diǎn)為新安縣，2006年試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至新安、偃師、嵩縣、宜陽(yáng)4縣(市)，2007年實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度的全覆蓋。2011年全市參合農(nóng)民485.23萬(wàn)人，參合率99.4%，籌集資金11.16億元。 從2003年至2011年9月底，我市共有1 587.26萬(wàn)人次的參合農(nóng)民享受到該項(xiàng)制度帶來(lái)的實(shí)惠，共補(bǔ)助報(bào)銷18.96億元[5]。

2.8參合農(nóng)民在新農(nóng)合補(bǔ)償過程中遇到的問題①補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：洛陽(yáng)市新農(nóng)合惠農(nóng)政策的改革，促進(jìn)了農(nóng)村基層衛(wèi)生條件的改善和服務(wù)質(zhì)量的提高，同時(shí)也為加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)農(nóng)民的多層次醫(yī)療保障體系奠定了基礎(chǔ)。但是，新農(nóng)合補(bǔ)償制度在一定方面限制了它的發(fā)展。新農(nóng)合補(bǔ)償制度本身為了防止經(jīng)費(fèi)透支，將需要住院治療的重大疾病報(bào)銷比率定得偏低，起付線設(shè)置偏高，而封頂線則設(shè)的過低，大半的醫(yī)藥費(fèi)仍需要農(nóng)民自己承擔(dān)。同時(shí)雖然中央和地方分別向參合農(nóng)民補(bǔ)貼60或80元，但這些資金仍然不能滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，難以幫助農(nóng)民抵御重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)，不能切實(shí)解決參合農(nóng)民的看病難問題。②補(bǔ)償過程：新農(nóng)合補(bǔ)償過程中，諸如起付費(fèi)、封頂線、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭賬戶、分段累進(jìn)、慢性病和藥品目錄等名目繁多，勢(shì)必令參合患者及其家屬眼花繚亂， 產(chǎn)生許多不必要的麻煩，主要體現(xiàn)在以下3點(diǎn)：一是參合患者住院時(shí)，尤其是到省、市級(jí)醫(yī)院看病時(shí)，在醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷過程中，需要出具的憑證材料過于繁瑣，這無(wú)疑增加了參合農(nóng)民及其家屬的報(bào)銷難度。二是參合患者住院期間，并不十分清楚哪些藥是可報(bào)銷范圍內(nèi)的，等去結(jié)算時(shí)，才知道一大部分藥品是不能報(bào)銷的，這樣，就增加了參合患者的預(yù)期治療費(fèi)用。三是與住院?jiǎn)挝坏牟缓椭C因素，參合農(nóng)民在住院期間必然花費(fèi)了大量的錢財(cái)，耗費(fèi)了大量的精力，這樣他們心情煩躁，語(yǔ)言溝通不利，導(dǎo)致與醫(yī)生、護(hù)士、報(bào)銷部門的服務(wù)人員之間產(chǎn)生不必要的麻煩和爭(zhēng)吵，影響醫(yī)患之間的和諧關(guān)系。

3 對(duì)策與建議

建議我市各級(jí)地方政府應(yīng)加強(qiáng)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作能力的建設(shè)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，完善基金監(jiān)管機(jī)制和內(nèi)部控制制度，提高新農(nóng)合基金監(jiān)管質(zhì)量；建立科學(xué)合理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核激勵(lì)制度，探索建立責(zé)任追究和醫(yī)患制約機(jī)制，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，繼續(xù)執(zhí)行和監(jiān)管好我市新農(nóng)合基金的籌集與支出，提高參合人員的就醫(yī)保障。

建議取消合作醫(yī)療農(nóng)戶自籌資金的收交是實(shí)現(xiàn)農(nóng)戶均等享受醫(yī)療保障措施的最佳辦法。適當(dāng)增加各級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付農(nóng)村醫(yī)療保障的力度，建立真正意義上的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療改為新型農(nóng)村醫(yī)療，做到真正的服務(wù)于民、造福于民。

加強(qiáng)農(nóng)村弱勢(shì)群體的參合就醫(yī)問題，加強(qiáng)保護(hù)農(nóng)民工外出群體的就醫(yī)措施，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，機(jī)動(dòng)靈活地開展異地報(bào)銷活動(dòng)，保證農(nóng)民工群體外出就醫(yī)時(shí)的利益。

進(jìn)一步完善新農(nóng)合的補(bǔ)償方案是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的前提；大力推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是基礎(chǔ)，把農(nóng)村具有正規(guī)行醫(yī)資質(zhì)的私人診所納入新農(nóng)合的統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，成為當(dāng)前我市新農(nóng)合改革的重要環(huán)節(jié)；加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲是核心；完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制是保障；加強(qiáng)相關(guān)配套工作的建設(shè)是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的必要條件。

參考文獻(xiàn)：

[1] 安景花.洛陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)問題及建議[J].經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)作信息，2008，23(1):86-87.

[2] 洛陽(yáng)市政府.洛陽(yáng)市采取四條措施進(jìn)一步加大新農(nóng)合工作宣傳力度[DB].http://www.henan.gov.cn.2012.09.15.

[3] 洛陽(yáng)市外出務(wù)工形勢(shì)明顯好轉(zhuǎn)[N].洛陽(yáng)晚報(bào)，2011.7.21.

[4] 醫(yī)保管辦分開探路者：新農(nóng)合“洛陽(yáng)模式”[DB]. http://www.sina.com.cn.2012.4.21.

[5] 洛陽(yáng)參合農(nóng)民將享更多實(shí)惠住院補(bǔ)償比例最高90%[N].洛陽(yáng)晚報(bào)，2011.10.27.