酷似肺癌的肺放線菌病2例影像分析

吳曉華 馬大慶 張淑紅 李 浩

1 病例簡(jiǎn)介

病例1，患者男，56歲，以“間斷咳嗽，咯血2個(gè)月余”入院。吸煙史38年，每天40～60支，中間曾戒煙10年。胸部X線及CT（圖1）示左上肺尖后段不規(guī)則軟組織密度占位，大小約為3.0 cm×4.0 cm，邊緣模糊，可見(jiàn)毛刺及棘狀突起，病灶密度不均勻，內(nèi)部可見(jiàn)低密度區(qū)（圖1C），增強(qiáng)后病灶周邊部分輕度強(qiáng)化，內(nèi)部低密度區(qū)不強(qiáng)化?？v隔及肺門未見(jiàn)增大淋巴結(jié)?；颊逪IV抗體陰性，腫瘤指標(biāo)細(xì)胞角蛋白片段正常，神經(jīng)元特異性烯醇化酶正常，癌胚抗原正常，外周T淋巴細(xì)胞不提示結(jié)核感染。血常規(guī)示白細(xì)胞24.0×109/L。入院后因左上肺占位行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊約4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，質(zhì)地較軟，與胸膜頂粘連致密，不易分離，內(nèi)可見(jiàn)部分壞死組織。病理報(bào)告：肺組織慢性炎，并見(jiàn)放線菌團(tuán)。診斷：左上肺肺放線菌病。

圖1 患者男，56歲，左上肺肺放線菌病。A.左上肺腫塊樣病變（箭）；B.病灶增強(qiáng)后中心低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化（箭），周邊區(qū)域強(qiáng)化；C.病灶中心的低密度區(qū)（箭）

病例2，患者男，52歲，以“間斷咳嗽伴咳痰1個(gè)月余”入院，咳少量黏白痰，血常規(guī)示白細(xì)胞9.42×109/L。吸煙30余年，每天20支，戒煙3年。胸部X線及CT示右上肺后段實(shí)變，右上肺尖段肺不張（圖2）。縱隔及肺門未見(jiàn)增大的淋巴結(jié)，考慮炎癥可能，段性不張不除外結(jié)核。給予頭孢氨芐抗炎及利福平抗結(jié)核治療。1個(gè)月后復(fù)查CT示右上肺尖段及后段病灶變化不明顯，似乎略顯變小。CA19-9、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段均正常。神經(jīng)元特異性烯醇化酶 34.33 ng/ml?？紤]非小細(xì)胞肺癌可能。B超引導(dǎo)下行右上肺病變穿刺活檢，取出肉粉色及黑白相間組織各一條。病理示肺泡間隔增寬，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)組織細(xì)胞聚集，符合肺炎性病變。單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描示右肺及縱隔、右腋窩多發(fā)葡萄糖代謝旺盛灶，考慮惡性病變可能。右腋窩淋巴結(jié)穿刺未找到腫瘤細(xì)胞?；颊叱鲈洪T診隨訪，2.5個(gè)月后，因伴發(fā)痰中帶血2周，再次入院。復(fù)查CT示：右上肺后段實(shí)變較前片增大，邊緣隆突，呈腫塊樣改變。縱隔及肺門未見(jiàn)增大淋巴結(jié)。3個(gè)月時(shí)再次復(fù)查CT，所見(jiàn)與2.5個(gè)月時(shí)表現(xiàn)相仿。3個(gè)月時(shí)C反應(yīng)蛋白升高（78 mg/L），痰中多次找到真菌孢子，未見(jiàn)菌絲。結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)陰性，提示無(wú)結(jié)核感染。行右上肺切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右上肺后段腫物與胸壁緊密粘連，腫塊質(zhì)硬，大小約為8.0 cm×7.0 cm ×7.0 cm，切面可見(jiàn)膿性分泌物，術(shù)后病理：肺組織急性及慢性炎并纖維組織增生及灶性膿腫形成，并見(jiàn)細(xì)菌團(tuán)，形態(tài)符合放線菌。

2 討論

放線菌曾被認(rèn)為是真菌，現(xiàn)在普遍認(rèn)為是一種分支絲狀細(xì)菌[1]。放線菌病是一種罕見(jiàn)的但可以治愈的疾病，主要侵犯頭頸部（55%）、腹部（20%）和肺部（15%）[2]。胸部放線菌病是由放線菌引起的肺或支氣管內(nèi)膜的慢性化膿性感染，多發(fā)生在口腔衛(wèi)生差的患者或酗酒者，但本組2例患者均未見(jiàn)口腔疾病史，亦非酗酒者。肺放線菌病臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，常見(jiàn)肺部癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛等，且臨床癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。診斷準(zhǔn)確并合理用藥后通常預(yù)后良好。

圖2 患者男，52歲，右上肺放線菌病。A、B分別為第1次和3個(gè)月后的CT影像右上肺腫塊樣病變（箭），3個(gè)月時(shí)病灶明顯增大；C、D分別為2個(gè)半月后復(fù)查CT縱隔窗，C示腫塊樣病變大小介于1個(gè)月和3個(gè)月之間，D示增強(qiáng)掃描，顯示腫塊樣病變中心低密度不強(qiáng)化區(qū)（箭），及其周邊的強(qiáng)化區(qū)，同時(shí)可見(jiàn)相鄰的胸膜增厚（箭頭）；E.光鏡下見(jiàn)放線菌團(tuán)（箭），周邊為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（HE, ×40）

放線菌病病灶多位于下葉[3]，發(fā)生于單側(cè)肺的慢性段性包含有中心低密度區(qū)伴周邊強(qiáng)化的氣腔實(shí)變及臨近的胸膜增厚是肺放線菌病的特征性CT表現(xiàn)[3,4]。腫塊樣實(shí)變是不常見(jiàn)的影像表現(xiàn)[3]，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)2例，其中心多可見(jiàn)低密度區(qū)伴或不伴空洞形成，增強(qiáng)后周邊強(qiáng)化；病灶周圍可見(jiàn)磨玻璃密度影[5]。其他的CT表現(xiàn)包括肺門或縱隔淋巴結(jié)增大、實(shí)變中的支氣管擴(kuò)張、小葉間隔增厚[5]、胸腔積液。病變進(jìn)展可以累及胸膜、胸壁、縱隔、心包，引起相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。也有文獻(xiàn)認(rèn)為病變可以侵犯胸壁，為其特征性影像表現(xiàn)[6]；病理證實(shí)低密度區(qū)為慢性膿腫，病理上為炎性組織及其內(nèi)的壞死物和放線菌菌落。

肺放線菌病需與以下疾病鑒別診斷：①肺癌：表現(xiàn)為中心不強(qiáng)化的腫塊，與伴有壞死的周圍型肺癌鑒別困難。放線菌病的空洞病變需與肺癌鑒別，后者的空洞多為不規(guī)則且合并壁結(jié)節(jié)，而前者多為薄壁空洞[7]。臨床上腫瘤標(biāo)志物陰性可能是鑒別點(diǎn)。診斷依賴病理學(xué)活檢，必要時(shí)手術(shù)探查。②浸潤(rùn)性肺結(jié)核：多發(fā)生在雙上葉或下葉背段，病變周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶，伴有肺內(nèi)氣道播散的小結(jié)節(jié)有利于結(jié)核的診斷。③肺膿腫：肺膿腫空洞多為厚壁，可以有多腔相通的特點(diǎn)，空洞液平多見(jiàn)，持續(xù)時(shí)間短，吸收較快有利于鑒別。而肺放線菌病的空洞多為薄壁空洞[7]。

肺放線菌病雖為少見(jiàn)病，但其影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特異性，確診依賴于病理學(xué)或微生物學(xué)證據(jù)，需要多次活檢及必要的手術(shù)探查。對(duì)于CT上中心不強(qiáng)化的低密度區(qū)壞死性實(shí)變或腫塊伴或不伴胸膜增厚者，應(yīng)考慮該病的可能。

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