輸卵管間質部妊娠治療方法分析

王玉飛

吉林省四平市婦嬰醫(yī)院，吉林四平 136000

輸卵管間質部妊娠在輸卵管妊娠中比較少見，是指受精卵種植在經過子宮壁的那部分輸卵管內[1]。由于其位于輸卵管連接宮腔的交界處，周圍包繞著較厚的肌層組織，早期很少出現(xiàn)癥狀，由于其周圍血供豐富，一旦破裂，出血迅猛[2]。輸卵管間質部妊娠應爭取在破裂前手術，以避免大量出血危及生命。常規(guī)手術多選擇子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時可切除子宮[3]。但是未婚女性、已婚有生育要求的女性，需保留生育能力，因此為尋求一種安全可靠、損傷小的治療方法，本院對部分輸卵管間質部妊娠患者行妊娠部位切開縫合術，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月本院手術治療的輸卵管間質部妊娠患者60例，按治療方法不同分為3組。甲組32例行妊娠側輸卵管間質部切開縫合術，均有生育要求，其中從未生育者12例；年齡20～40歲，平均27歲。乙組18例行宮角楔形切除術，有生育要求者6例，要求保留子宮者12例；年齡25～43歲，平均32歲。丙組10例，無一例要求再生育，合并子宮肌瘤或腺肌瘤，宮頸光滑，宮頸液基細胞學檢查（TCT）未見異常細胞；其中，2例要求切除子宮，8例對子宮的去留無特殊要求，年齡36～45歲，平均40歲，行次全子宮切除術。

1.2 方法

患者均采用開腹手術，在腰硬聯(lián)合麻醉下手術。甲組：術者以左手捏住子宮動脈上行支及妊娠部位周圍；也可讓助手以雙手捏住子宮動脈上行支，阻斷子宮血運；于妊娠部位薄弱處切開，取出其內妊娠物，以紗布擦妊娠部位，徹底去除絨毛；2-0可吸收線間斷縫合切口，可切除患側輸卵管，也可保留患側輸卵管；對從未生育且有強烈生育要求的患者，阻斷子宮血運后于妊娠部位薄弱處切開，取出其內妊娠物，0.9%氯化鈉注射液沖洗妊娠部位，徹底清除妊娠物；2-0可吸收線間斷縫合切口，保留患側輸卵管；縫合前于宮角部微孔內置0號2 cm長腸線，避免管腔粘連閉鎖[4]。術前檢查顯示白細胞、血小板正常；肝、腎功能正常者，于妊娠部位局部注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg；術前無肝功能、腎功能結果，白細胞低，肝腎功能異常或有其他應用MTX禁忌證，術中不能肌注MTX者，術中剝除妊娠黃體，2-0可吸收線連續(xù)縫合卵巢。也可肌注MTX同時剝除妊娠黃體。乙組：于宮角妊娠部位周圍環(huán)形切開，向下呈楔形，完整切除妊娠部位，2-0可吸收線間斷縫合切口，切除患側輸卵管。如術中出血較多，術者以左手捏住子宮動脈上行支及妊娠部位周圍；也可讓助手以雙手捏住子宮動脈上行支，阻斷子宮血運，以減少術中失血。丙組：行次全子宮切除術，術中切除患側輸卵管。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 u 檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

妊娠部位切開縫合組32例患者，術中失血15～30 ml，處理妊娠部位幾乎無出血。手術時間30～45 min，術后復查血HCG下降迅速，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。隨訪顯示，26例患者妊娠至足月，順產17例，剖宮產9例，無一例發(fā)生子宮破裂或有子宮破裂征象。

宮角楔形切除組18例患者，術中失血100～220 ml，手術時間40～60 min。術中因切除輸卵管間質部，擔心妊娠后期子宮破裂，術后囑其避孕2年。隨訪：因部分患者無再生育要求，有生育要求的患者中，9例妊娠至足月，因擔心產程發(fā)動后子宮破裂均行剖宮產分娩。

次全子宮切除患者10例，手術時間45～70 min，術中出血量 100～200 ml。

與宮角楔形切除組、子宮切除組相比，妊娠部位切開縫合組術中失血量少，手術時間短，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 3組患者術中失血量、手術時間的比較（±s）

表1 3組患者術中失血量、手術時間的比較（±s）

與其他兩組比較，*P<0.05

組別 n 術中失血量（ml） 手術時間（min）妊娠部位切開縫合組宮角楔形切除組次全子宮切除組32 18 10 20.31±14.84*152.22±28.8 167.00±30.2 36.47±4.13*49.94±7.97 65.60±12.04

3 討論

輸卵管間質部妊娠是指受精卵種植在經過子宮壁的那部分輸卵管內發(fā)育形成的妊娠。輸卵管間質部長約2 cm，位于子宮角，是輸卵管通向子宮的交界處，管壁周圍有子宮肌組織包裹，血供豐富。間質部妊娠發(fā)生的常見原因為輸卵管炎引起的宮腔狹窄、子宮角附近的肌瘤形成的機械壓迫、宮內節(jié)育器等。輸卵管間質部周圍有子宮肌組織包繞，妊娠發(fā)生破裂的時間較輸卵管其他部位的妊娠要晚，多在停經12周以后發(fā)生。妊娠一旦破裂出血甚多，若處理不及時，可在短期內導致死亡。輸卵管間質部妊娠在孕8周以前常規(guī)婦科檢查難以和宮內妊娠區(qū)別，孕周繼續(xù)增大時可表現(xiàn)為子宮一角突出。B超檢查顯示子宮增大，宮腔內無妊娠囊，一側宮角突出，其中有妊娠囊或胚胎。輸卵管間質部妊娠的早期診斷主要是經B超提示由腹腔鏡檢查或開腹探查確診。腹腔鏡檢查或開腹探查時，要注意圓韌帶與妊娠包塊的關系，如圓韌帶位于妊娠包塊內側為輸卵管間質部妊娠，如圓韌帶位于妊娠包塊的外側為宮角妊娠[5]。

輸卵管間質部妊娠的傳統(tǒng)手術治療方式為開腹切除妊娠包塊，由于妊娠位置特殊，術中出血量較多[6]。如患者合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等子宮病變可同時切除子宮。切除患側輸卵管、子宮角部，一方面影響患者子宮、輸卵管的完整性，再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的可能；另一方面可能會切斷輸卵管和卵巢的動脈血管吻合支而影響卵巢功能[7]。對未育或要求保留生育能力的患者不宜行宮角楔形切除術或子宮切除術，應行妊娠部位切開縫合術。此術式保留了子宮，保存了子宮肌壁的完整性。對短期內有強烈生育要求的婦女或未育婦女于切開處放置腸線，2個月后腸線自然吸收輸卵管可復通，以實現(xiàn)患者再次妊娠的愿望。

對有生育要求的異位妊娠患者，為了滿足其生育的愿望，可采取保守性手術。保守性手術最常見的并發(fā)癥是持續(xù)性異位妊娠[8]。為防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，可于妊娠部位注射MTX。研究發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細胞對MTX有高度敏感性，給藥后其可在滋養(yǎng)細胞內形成多聚谷氨酸鹽而長期滯留，阻止滋養(yǎng)細胞生長，破壞絨毛結構，最終導致胚胎組織壞死、脫落、吸收[9]。術中妊娠部位處理較好一般不會有絨毛殘留，妊娠部位局部注射MTX可殺死殘存的絨毛及滋養(yǎng)細胞，不會發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，不會再出血。對術前無肝腎功能檢查白細胞水平低、肝腎功能異常或有其他應用MTX禁忌證者，術中、術后不能肌注MTX，可于術中剝除妊娠黃體。因妊娠早期，孕酮主要來自黃體，對維持早期妊娠有重要作用。術中剝除妊娠黃體，使孕激素水平迅速下降，妊娠絨毛沒有孕激素的支持而死亡、吸收，避免發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。術后不影響卵巢排卵，既可預防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，又可預防妊娠黃體破裂出血，無副反應發(fā)生[10]。

本研究中，妊娠部位切開縫合術治療輸卵管間質部妊娠與宮角楔形切除及子宮切除相比，術中失血量明顯減少（P＜0.05）。患者術中失血量少，手術視野清晰，術中損傷的幾率減小，術后感染的風險降低，術后恢復快。本文妊娠部位切開縫合組與宮角楔形切除及子宮切除相比，手術時間明顯縮短（P＜0.05）；手術時間縮短，術中麻醉時間縮短，手術費用降低，術后感染的風險降低，術后恢復快。妊娠部位切開縫合術治療輸卵管妊娠，因無子宮肌壁的缺失且妊娠部位有絕大部分肌壁未受到損傷，與宮角楔形切除相比可不必擔心妊娠后子宮角部破裂，保存了子宮的完整性。妊娠部位切開縫合術治療輸卵管間質部妊娠，與子宮切除術相比，保留了患者的子宮，保留了生育能力，使患者能夠實現(xiàn)再生育的愿望。

綜上所述，筆者認為妊娠部位切開縫合治療輸卵管間質部妊娠，療效確切，損傷小，出血少，手術時間短，能保存子宮的完整性，保留生育能力，是目前最佳治療方法，能滿足患者保留子宮及再生育的要求，減少患者的損傷，減輕患者的痛苦，減低醫(yī)療風險，并且操作簡單，無需特殊設備，極具臨床推廣價值。

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[4]劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：419.

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