電子病歷系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用

趙紅巖　李巖　于曉琳

【摘 要】電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。根據(jù)醫(yī)院系統(tǒng)的實(shí)施情況，詳細(xì)介紹了電子病歷的功能和特點(diǎn)?；陔娮硬v為中心的臨床數(shù)據(jù)整合了其它臨床系統(tǒng)，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系統(tǒng)。在電子病歷系統(tǒng)實(shí)施過程中出現(xiàn)的難題通過一些方法得以解決。

【關(guān)鍵詞】電子病例；HIS系統(tǒng)；CIS系統(tǒng)；NIS系統(tǒng)；LIS系統(tǒng)；PACS系統(tǒng)；BI系統(tǒng)

1.電子病歷簡(jiǎn)介

1.1電子病歷概念

電子病歷2（EMR，Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

它的內(nèi)容包括病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有病歷概要、門急診病歷記錄、健康體檢記錄、診療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用信息、入出院記錄、首頁、病程記錄、志愿書、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。

1.2電子病歷特點(diǎn)

（1）傳送速度快：醫(yī)生可以及時(shí)的讀取和記錄病人的幫你改里，在很短的時(shí)間內(nèi)可以把病歷數(shù)據(jù)傳送到需要的地方，在急診時(shí)，病歷可以及時(shí)的展現(xiàn)在醫(yī)生面前。

（2）共享性好：病歷在各個(gè)醫(yī)院之間的共享，將極大地方便病人轉(zhuǎn)診，避免了一些不必要的重復(fù)檢查，節(jié)約醫(yī)療資源，也避免增加病人不必要的痛苦。通過數(shù)據(jù)共享也實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程會(huì)診等技術(shù)，高效利用醫(yī)療資源。

（3）存儲(chǔ)容量大：隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫的容量相當(dāng)巨大，對(duì)病歷存儲(chǔ)的數(shù)量不受限制。

（4）使用方便：通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以方便的記錄、檢索和瀏覽病歷，并且可以方便、迅速、準(zhǔn)確的展開各種科學(xué)研究及統(tǒng)計(jì)分析工作。極大提高科研和疾病監(jiān)控水平。

（5）成本低：電子病歷系統(tǒng)一旦建成，使用中可以降低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的支出。

1.3電子病歷功能

（1）提供完整、準(zhǔn)確的資料。

（2）提示和警示醫(yī)療人員。

（3）各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng)；連接醫(yī)療知識(shí)源。

1.4電子病歷使用目的

（1）提高醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問。

（2）提高醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫的應(yīng)用，通過校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)，如質(zhì)量控制系統(tǒng)，合理用藥系統(tǒng)等。

（3）提高工作效率：通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工 作流程，提高工作效率。

（4）數(shù)據(jù)共享：為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。

2.傳統(tǒng)病歷的不足

（1）書寫和內(nèi)容：書寫不夠標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，手寫病歷容易自己潦草，不易辨認(rèn)；內(nèi)容不完整；書寫強(qiáng)度高，工作效率低。

（2）信息存儲(chǔ)和檢索：信息存儲(chǔ)空間有限；傳統(tǒng)病歷無法保證數(shù)據(jù)的完整性；傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷記錄的時(shí)候需要占據(jù)多個(gè)位置，需要大量的存儲(chǔ)空間；很難進(jìn)行數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)的查詢和共享。

（3）信息傳輸和操控：傳統(tǒng)病歷不能及時(shí)獲取，不能共享、不能實(shí)現(xiàn)信息一體化；不能有效地對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)控，有效地提高病歷質(zhì)量。

3.通過電子病歷系統(tǒng)功能與特點(diǎn)

3.1病歷內(nèi)容的完整和準(zhǔn)確

電子病歷信息系統(tǒng)可全面地管理各種信息資料，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、檢查系統(tǒng)（PACS）、手術(shù)麻醉等其他輔助系統(tǒng)，將各個(gè)科室的信息匯集在一起，可以隨時(shí)隨地收集和查閱病人的臨床信息，完成以病人為中心的信息集成。

3.2提高病歷、病案的管理水平

通過實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，明確將職責(zé)落實(shí)到具體個(gè)人，提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理能力，通過統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級(jí)質(zhì)量評(píng)定等事前控制手段，能夠有效地提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)按質(zhì)量完成病歷書寫工作。

3.3病歷書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化

根據(jù)病種的不同建立不同的病歷模板，是病歷的格式和內(nèi)容規(guī)范化，ICD編碼的使用使診斷標(biāo)準(zhǔn)化，這些規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)大大方便了閱讀、會(huì)診和檢查等其他醫(yī)療工作。同時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、臨床工作、學(xué)術(shù)水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4減輕醫(yī)生的書寫強(qiáng)度，提高工作效率

手工寫一份完整的病歷需要一到兩個(gè)小時(shí)，而在電子病歷系統(tǒng)中只需要十幾分鐘，醫(yī)生將從繁重的病歷書寫工作中解脫出來，能夠更好的提高自己的業(yè)務(wù)水平，能為更多的患者治療。大大提高了工作效率和醫(yī)療水平。

3.5提高醫(yī)療糾紛舉證能力

電子病歷通過電子簽名的應(yīng)用，同樣具有法律效力。電子病歷系統(tǒng)采用病歷模板進(jìn)行病歷書寫，使病歷內(nèi)容和格式都有了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范，同時(shí)電子病歷系統(tǒng)采用了質(zhì)量控制系統(tǒng)和提醒的功能，避免了語義模糊書寫潦草、缺頁、漏項(xiàng)等問題。減少了醫(yī)療糾紛等不良影響。

3.6輔助臨床診斷治療

臨床路徑系統(tǒng)通過將一些常規(guī)的治療方案輸入計(jì)算機(jī)后，可以幫助住院醫(yī)生治療規(guī)范治療計(jì)劃。同時(shí)電子病歷的提醒系統(tǒng)可以在醫(yī)生出現(xiàn)予原定計(jì)劃不相符時(shí)，電子病歷會(huì)發(fā)出警報(bào)提醒醫(yī)生；合理用藥系統(tǒng)給醫(yī)生提供用藥咨詢、自動(dòng)檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫(yī)生的臨床水平。

3.7檢索使用方便

標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲(chǔ)，有利于快捷輸入，快速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時(shí)也是統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。

3.8傳輸速度快，有利于遠(yuǎn)程會(huì)診

醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，無論在何時(shí)何地何醫(yī)院，在幾分鐘之內(nèi)都可以進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，不同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準(zhǔn)確的病人資料。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)的查處并顯示在醫(yī)生面前，縮短醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。

3.9病歷存儲(chǔ)更簡(jiǎn)易

紙質(zhì)病歷必須有足夠的空間用來保存，并且規(guī)定保存期限，同時(shí)還要取決于紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。電子病歷有效地存儲(chǔ)體系哈備份方案，能實(shí)現(xiàn)大量存儲(chǔ)和實(shí)施存取的統(tǒng)一，占用空間小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高醫(yī)政管理力度

通過使用電子病歷，在病歷形成時(shí)可以對(duì)病歷的形成進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。電子病歷通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)在上級(jí)醫(yī)生、主管主任、醫(yī)政管理部門的電腦上得到反映。對(duì)病人的治療過程，病歷內(nèi)容，以及病歷的客觀評(píng)分全部一目了然。而病案室的工作人員在質(zhì)量管理是只需點(diǎn)擊鼠標(biāo)就可以獲得所有病案的質(zhì)量情況，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，方便了病歷管理。BI系統(tǒng)從病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取有用的數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析，為高層領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)提供了各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，高層領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，做出一些決策。

4.電子病歷實(shí)施的難點(diǎn)和解決方法

在我院電子病例實(shí)施和運(yùn)行的過程中遇到一些問題。例如，需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件的投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至很難適應(yīng)新系統(tǒng)的操作。服務(wù)器一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作，因此經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯(cuò)和事故。根據(jù)一些問題采取以下措施：

4.1加強(qiáng)培訓(xùn)，電子病歷的逐級(jí)審核以及質(zhì)量控制管理

讓所有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到新的病歷系統(tǒng)的意義，徹底更新觀念，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)和電子病歷的操作培訓(xùn)；運(yùn)行質(zhì)量控制系統(tǒng)，制定質(zhì)控規(guī)則，從病歷的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、即時(shí)性、全面性等四個(gè)方面進(jìn)行客觀評(píng)分和主觀評(píng)分；在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)逐級(jí)真核病歷，住院醫(yī)師，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師等逐級(jí)審核每一分病歷，審核后病歷分別簽上每一級(jí)別的醫(yī)生姓名，具有法律效力，最后遞交到醫(yī)務(wù)處，對(duì)病歷進(jìn)行客觀和主觀評(píng)分。如果病歷不合格可以打回從新書寫或修改。

4.2嚴(yán)格時(shí)間觀念，保證病歷書寫的及時(shí)性

病歷書寫任務(wù)提醒功能能時(shí)刻提醒醫(yī)生即時(shí)完成每一分病歷，如新入院的患者應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)完成入院記錄，首次病程應(yīng)在6小時(shí)之內(nèi)完成的，如果醫(yī)生不能按時(shí)完成病歷，系統(tǒng)會(huì)對(duì)病歷做出客觀評(píng)分，實(shí)時(shí)顯示在醫(yī)務(wù)處系統(tǒng)里，醫(yī)務(wù)處將會(huì)對(duì)不合格病歷的醫(yī)生采取相應(yīng)的教育和懲罰。

4.3電子簽名代替手工簽名，同樣保證了法律效力

為了解決電子病歷的法律效應(yīng)問題，我們?cè)诿恳环莶±挠蚁陆蔷O(shè)有醫(yī)生的電子簽名，每個(gè)電子簽名的錄入都需要本醫(yī)生的用戶名和密碼，創(chuàng)建病歷的人才有權(quán)修改和刪除病歷，才有權(quán)進(jìn)行電子簽名，保證了病歷的法律效力。

4.4加強(qiáng)保密工作，保護(hù)病人隱私

為了保證病歷的客觀、公正、嚴(yán)肅，強(qiáng)調(diào)每位醫(yī)生擁有一個(gè)口令，而且要注意保密，定期更改密碼，只有按口令進(jìn)入才允許書寫、修改病歷。另外要求每位醫(yī)生離開電腦是一定要關(guān)閉自己的工作站，并定期檢查，避免盜用其他醫(yī)生工作站的情況發(fā)生。同時(shí)醫(yī)院管理層做好保密工作的管理，定期學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)。防止病人隱私的泄露。

5.電子病歷的發(fā)展前景

5.1電子病歷數(shù)據(jù)共享

現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)參差不齊，數(shù)據(jù)不能夠統(tǒng)一，衛(wèi)生部門也沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，各個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行共享，同時(shí)廣域網(wǎng)的數(shù)據(jù)安全問題也限制了數(shù)據(jù)共享的發(fā)展。

5.2大規(guī)模的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析

現(xiàn)在我們醫(yī)院正在進(jìn)行BI系統(tǒng)開發(fā)過程中，已經(jīng)從病歷系統(tǒng)中提取了部分有用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但是針對(duì)大規(guī)模的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行科研，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，加大程序開發(fā)，需要多部門的配合和長(zhǎng)期的努力才可以實(shí)現(xiàn)。這一過程是復(fù)雜的，是長(zhǎng)遠(yuǎn)的，但是電子病歷最終的目的。對(duì)醫(yī)療發(fā)展具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

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