保留乳頭乳暈復(fù)合體一期乳房再造與乳房改良根治術(shù)的臨床研究

李嘉

乳腺癌是全世界女性最常見(jiàn)的癌癥。我國(guó)發(fā)病率近年來(lái)逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰。外科手術(shù)治療始終在乳腺癌治療上起著重要作用。從最初的基于解剖學(xué)基礎(chǔ)的halsted乳腺癌根治術(shù)，到現(xiàn)在以外科手術(shù)為主輔以放化療相結(jié)合的治療方法。乳腺癌患者的生存率有了明顯的提高，也得到了醫(yī)療界的廣泛認(rèn)可。在St.Callen2011專(zhuān)家共識(shí)中對(duì)大范圍腫瘤切除后通過(guò)整形外科技術(shù)進(jìn)行美容達(dá)成一致共識(shí)[2]。國(guó)內(nèi)目前外科治療以改良性根治術(shù)為主[3]。最近幾年來(lái)保留乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）的改良根治術(shù)報(bào)道日漸增多。對(duì)于本科室于2008年11月-2010年6月采用保留乳頭乳暈復(fù)合體一期乳房再造治療20例患者取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月-2010年6月在本院接收手術(shù)治療的40例女患者，所有患者都經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診為乳腺癌，且年齡小于45歲，乳腺癌為單側(cè)罹患，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤距乳暈邊緣>2.5 cm ；（2）患者有強(qiáng)烈保留乳房的意愿；（3）患者無(wú)嚴(yán)重急慢性疾病，除外嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（4）TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；（5）鉬靶未提示多中心起源或彌漫型鈣化或瘤外鈣化。入選者實(shí)驗(yàn)組共21例，年齡27～45歲，平均（36.61±6.23）歲；左側(cè)11例，右側(cè)10例；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期8例。對(duì)照組共19例，年齡27～45歲，平均（36.57±5.62）歲；左側(cè)9例，右側(cè)10例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期7例。兩組病情、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組給予保乳手術(shù)治療?；颊唠p上肢外展90°，常規(guī)鋪巾消毒。手術(shù)切口根據(jù)腫瘤位置選擇。在外上象限者去乳房外側(cè)梭形切口。腫瘤位于內(nèi)測(cè)者取腫瘤表面橫梭形切口和乳房外側(cè)的縱弧形切口。確保切口距離腫瘤邊緣≥2 cm。切口的原則是盡量便于術(shù)中操作，確保安全。盡量保留多的正常皮膚組織，以利于再造之后美觀(guān)。電刀皮下游離皮瓣。游離的邊界內(nèi)至胸骨旁，外至腋中線(xiàn)，上至鎖骨下，下至肋弓。需要注意的是進(jìn)行乳頭乳暈下分離時(shí)，應(yīng)銳性分離盡量減少真皮毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞，以減少術(shù)后乳頭乳暈壞死的幾率。將乳腺組織完整從皮下及胸大肌表面切除。乳暈或乳房下皺襞弧形切口者在腋窩隱蔽處另取切口做前哨淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)。乳頭、乳暈復(fù)合體下組織多位點(diǎn)取材冰凍確定無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)則可保留乳頭乳暈復(fù)合體，若有癌細(xì)胞浸潤(rùn)則放棄保留乳頭乳暈復(fù)合體，改行改良根治術(shù)。本組患者術(shù)中病理檢查無(wú)癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，未有行改良根治術(shù)治療的患者。

1.2.1 背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF）植入術(shù) 沿腋后皺襞尋找背闊肌前緣，分離前鋸肌與背闊肌間隙，根據(jù)需要的肌肉體積適當(dāng)切去背闊?。ㄒ越▊?cè)為對(duì)照，并適當(dāng)比健側(cè)稍大。以防再造乳房術(shù)后肌肉萎縮，體積減?。??？蓴y帶少量或者不攜帶肌瓣表面皮膚。切去皮瓣時(shí)注意保護(hù)肩胛下及胸背神經(jīng)血管蒂，充分有力背闊肌，便于肌皮瓣轉(zhuǎn)移。肌皮瓣游離后，經(jīng)腋下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)。以充分保證肌皮瓣血供為原則，盡量減少肌皮瓣蒂部的扭曲。供區(qū)徹底止血。上端縫合固定于胸部腔隙的上緣（下垂型乳房可不必固定上緣），然后固定乳房?jī)?nèi)側(cè)、下方和外側(cè)，肌皮瓣外緣縫合在腋前線(xiàn)位置，應(yīng)加強(qiáng)固定以防肌皮瓣回縮造成術(shù)后側(cè)胸壁肥厚畸形，皮膚與下胸壁縫合固定數(shù)針，重建對(duì)稱(chēng)的乳房下皺襞線(xiàn)。塑型后使患側(cè)乳頭與對(duì)側(cè)乳頭處在同一水平面上。術(shù)區(qū)徹底止血沖洗，常規(guī)置入引流管。術(shù)區(qū)加壓包扎。

1.2.2 綜合治療 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者根據(jù)術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果及激素受體情況和Her-2/neu的表達(dá)狀態(tài)，結(jié)合患者年齡、月經(jīng)等情況，依據(jù)乳腺癌NCCN治療指南行術(shù)后化療、放療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療。術(shù)后2周左右開(kāi)始化療，化療6個(gè)周期。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分別觀(guān)察兩組患者發(fā)生皮下積液、皮瓣壞死、術(shù)后創(chuàng)面出血及淋巴水腫術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 術(shù)后外觀(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用廣泛采用的Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后外觀(guān)評(píng)價(jià)[6]。優(yōu)：再造乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對(duì)稱(chēng)，患者非常滿(mǎn)意；良：再造乳房與健側(cè)乳房位置大小基本一致，著裝后雙乳無(wú)明顯差別，患者比較滿(mǎn)意：一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱(chēng)，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿(mǎn)意；差：再造乳房嚴(yán)重變形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與實(shí)驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例

2.2 術(shù)后重建乳房術(shù)后1周，1個(gè)月、3個(gè)月采用Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行外觀(guān)評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)14例，良7例，無(wú)差，優(yōu)良率達(dá)100%。

2.3 患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月，患者來(lái)院隨訪(fǎng)時(shí)同時(shí)采用萬(wàn)崇華等根據(jù)美國(guó)結(jié)局研究與教育中心研制的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)翻譯修訂的乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B），進(jìn)行調(diào)查。實(shí)驗(yàn)組患者總體生活質(zhì)量評(píng)分（77.19±4.23）分，對(duì)照組患者總體生活質(zhì)量評(píng)分（53.35±4.53）分。兩者評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者因無(wú)缺乳生活經(jīng)歷，自覺(jué)術(shù)后與術(shù)前無(wú)明顯變化，對(duì)照組患者自覺(jué)生活質(zhì)量明顯下降，夫妻性生活受到嚴(yán)重影響，2例患者有精神抑郁現(xiàn)象，及時(shí)干預(yù)后，緩解。

3 討論

乳頭乳暈復(fù)合體是乳房的一個(gè)重要特征。以往改良根治術(shù)是將ANC完全切除的。乳頭乳暈復(fù)合體不僅外形重要，且為女性的第二性敏感區(qū)，對(duì)女性的生活質(zhì)量也有很大的影響。最早保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)Ⅰ期乳房再造治療乳腺癌在上個(gè)世紀(jì)八十年代就有學(xué)者提出。隨著我國(guó)人民生活水平的逐年提高，廣大患者需求也從得到基本的治療轉(zhuǎn)變?yōu)楦哔|(zhì)量的治療。乳腺作為一個(gè)女性的標(biāo)志，對(duì)女性的生理和心理都起著非常大的作用[7]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到為患者提供高質(zhì)量的生活與保存生命、改善器官功能同樣重要。AbdallaAbdalla等的研究證實(shí)，保留NAC的乳癌根治術(shù)與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相比局部復(fù)發(fā)率未見(jiàn)明顯增高[8]。目前大量的病例證實(shí)保留NAC的乳癌根治術(shù)是值得推廣的[9-10]。在筆者科室施行的21例管觀(guān)察組患者有1例出現(xiàn)皮瓣壞死，壞死面積約1.8 cm×1.9 cm大小，清創(chuàng)后瘢痕愈合。2例患者胸壁下積液，經(jīng)穿刺抽液后愈合2例出現(xiàn)乳頭局部壞死，壞死范圍小，清創(chuàng)后瘢痕愈合。1例患者術(shù)后當(dāng)天出血，與加壓包扎止血處理。其余患者無(wú)假體松動(dòng)，及皮瓣壞死，皮下積液。手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合。保留NAC的乳癌根治術(shù)一期再造的手術(shù)效果是顯而易見(jiàn)的。與傳統(tǒng)乳癌改良根治術(shù)相比僅存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及出血量稍多，主要原因是出現(xiàn)了皮瓣置入的步驟。雖然保留NAC一期乳房再造有著明顯的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)的適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握。術(shù)中冰凍病理證實(shí)NAC被癌細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)改變術(shù)式。筆者將在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下繼續(xù)開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)，為臨床治療積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。因手術(shù)患者時(shí)間較短，未進(jìn)行術(shù)后患者生存率的隨訪(fǎng)，下一步將繼續(xù)開(kāi)展隨訪(fǎng)工作。

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