丙泊酚復合瑞芬太尼對喉罩通氣行腹腔鏡手術蘇醒的影響

張海生 張泳

腹腔鏡膽囊切除手術是目前治療膽囊良性病變的常規(guī)微創(chuàng)手術，手術時間短、創(chuàng)傷小，患者恢復快，這就要求麻醉快速蘇醒。瑞芬太尼起效快、消除快、無蓄積、對應激反應抑制好。瑞芬太尼伍以短效靜脈麻醉藥丙泊酚用于這類手術可以相互協(xié)同，縮短麻醉蘇醒期[1]。喉罩（Laryngeal mask airway，LMA）是一種新型的通氣工具，具有密閉性好、置入簡單、刺激性損傷小和麻醉深度可控性強等優(yōu)點，患者耐受性好、插入和拔出時心血管反應小，更適應麻醉快速蘇醒，已逐步部分取代傳統(tǒng)的麻醉通氣方式[2]。本研究就丙泊酚分別復合瑞芬太尼或七氟醚用于喉罩通氣腹腔鏡膽囊切除手術后麻醉蘇醒、早期拔除喉罩進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者80例，男48例，女32例。排除標準：明顯心、腦、肝、腎、內分泌功能異常；長期飲酒及藥物濫用史；長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者；聽力受損等不能合作者。將所有患者隨機雙盲分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患者麻醉前12 h禁食禁水。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那納0.1 g，進入手術室后連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（PaW），開放上肢靜脈通路輸注乳酸林格氏液。麻醉誘導：患者面罩吸氧去氮5 min以上，靜脈緩慢注射咪唑安定3～5 mg，瑞芬太尼1.0～1.5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松滿意后插入喉罩。麻醉維持：觀察組置入喉罩后丙泊酚5～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）微泵持續(xù)輸注；對照組置入喉罩后麻醉維持用丙泊酚5～12 mg/（kg·h），七氟醚根據(jù)血流動力學變化按1%～3%持續(xù)吸入；兩組術中均維持血流動力學穩(wěn)定。血流動力學波動超過基礎值的20%時，如果在上述調節(jié)范圍內仍不能維持血流動力學穩(wěn)定，考慮使用血管活性藥。術中視情況單次追加順式阿曲庫銨維持肌松。兩組均在手術結束時同時停用麻醉藥，給肌松拮抗劑新斯的明2 mg及阿托品1 mg。有嗆咳或對抗呼吸機時換成手控輔助呼吸，等待回復和拔出喉罩。

1.3 觀察指標 以停麻醉藥的時間為零點計時，記錄停藥后睜眼時間、拔喉罩時間（拔喉罩標準：按指令睜眼、張嘴；自主呼吸規(guī)則，BR>10次/min，PETCO2<45 mm Hg）、答問切題時間、蘇醒期躁動及術中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組停藥后睜眼時間、拔喉罩時間及答問切題時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），（表2）；觀察組蘇醒期躁動明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。兩組均能維持血流動力學穩(wěn)定，術中通氣良好，維持PETCO2在35～45 mmHg，Paw<20 cmH2O，SPO2>98%，術后隨訪均無術中知曉。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術作為一種微創(chuàng)手術，其創(chuàng)傷程度小、術后疼痛輕、恢復快已逐漸被廣大患者所接受。但傳統(tǒng)的臨床麻醉卻無法回避因氣管插管所致的應激反應及對氣道的損傷以及蘇醒緩慢帶來的不安全性及得不到滿意效果。

丙泊酚即2，6-二異丙基苯酚，又名異丙酚，是一種速效短效靜脈麻醉藥。由于丙泊酚體內清除率高（1.5～2 L/min），且具有較高的脂溶性，連續(xù)長時間使用后并不出現(xiàn)藥物體內明顯蓄積。其具有麻醉誘導迅速、平穩(wěn)、體內代謝快、容易控制、無積蓄、停藥后蘇醒快、恢復平穩(wěn)、蘇醒后患者意識清晰無嗜睡眩暈等特點，并且有一定的抗嘔性[3-4]。本研究在保證患者意識消失的前提下，設定較低靶濃度的丙泊酚靶控輸注。瑞芬太尼作為新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛效能強、清除率快、持續(xù)輸注半衰期短、長時間輸注無肝腎積蓄等獨特的藥理學特性，具有鎮(zhèn)靜、催眠、降低手術刺激引起的血液動力學反應和軀體反應的作用。兩者結合快速代謝不會延遲蘇醒期自主呼吸的恢復，對拔管時間沒有影響。

目前，根據(jù)人體喉部的解剖特征所設計，采用醫(yī)用硅膠而制作的喉罩通氣術是一種介于氣管插管和面罩之間的通氣工具，最先用于急診患者的搶救。與常規(guī)氣管插管術相比較，氣管導管在插入和取出時引起循環(huán)系統(tǒng)紊亂，給患者帶來氣管、聲帶損傷、心腦血管意外等痛苦。這主要與喉鏡顯露聲門和氣管導管刺激了會厭、聲帶、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管內壁黏膜受機械性刺激所引起的交感-腎上腺活動亢進有關。本研究中喉罩單一號規(guī)格可以應用于成年人多種體態(tài)的患者，密閉性高，損傷少，患者耐受性好，插入和拔出時心血管反應小，避免由于氣管插管帶來的心血管方面的嚴重并發(fā)癥，有利于提高麻醉的安全性。更能適應患者術后快速蘇醒、迅速恢復[6-7]。

腹腔鏡手術中氣腹、患者體位及CO2吸收引起的高碳酸血癥等因素可導致血流動力學變化。氣腹壓力高于10 mm Hg可導致明顯的血流動力學變化，可使胸內壓增加，內臟血管阻力增加，使血管加壓素、兒茶酚胺等神經內分泌因子釋放增加，從而使體循環(huán)血管阻力升高、心排血量下降及動脈血壓升高。本研究中兩組均能維持血流動力學穩(wěn)定，術后隨訪均無術中知曉，說明丙泊酚復合瑞芬太尼或七氟醚麻醉均能有效抑制上述因素所引起的神經內分泌因子釋放的增加，保持氣腹期間血流動力學的平穩(wěn)[8-9]。本研究表明，瑞芬太尼伍以短效靜脈麻醉藥丙泊酚可以相互協(xié)同，縮短麻醉蘇醒期。丙泊酚復合七氟醚停藥后睜眼時間、拔喉罩時間及答問切題時間稍長，可能與七氟醚加強肌松藥的作用及瑞芬太尼對拔管時間沒有影響有關。一定劑量的瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，緩解了蘇醒期由于疼痛造成的痛苦，使患者蘇醒時能保持安靜、合作，能夠按指令或自主地咳嗽咳痰，增加了圍手術期的安全性，所有患者術后均未出現(xiàn)延遲性呼吸抑制。

綜上所述，低濃度丙泊酚復合瑞芬太尼用于喉罩通氣腹腔鏡膽囊切除手術，既能維持患者術中血流動力學的穩(wěn)定，又能使患者在術后迅速蘇醒拔除喉罩[10]，是目前腹腔鏡膽囊切除術較為理想的麻醉方法。

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