經肌間隙入路、自制器械經椎弓根椎體內植骨、傷椎置釘微創(chuàng)治療胸腰段椎體骨折*

梁軍陽 謝斌 許傳勇 李偉民 肖鵬崇 趙序利

脊柱胸腰段的骨折是臨床上最常見的脊椎損傷，其主要的病變?yōu)樽刁w后凸畸形和椎管骨折塊侵占所導致的脊柱不穩(wěn)及脊髓神經損傷。后路椎弓根螺釘系統(tǒng)有效重建椎體高度，恢復生理曲度，間接復位骨塊，達到三維矯正的目的[1]。目前，廣泛應用的跨傷椎后路復位內固定術存在椎體高度復位不佳、術后因椎體“空殼”效應而愈合不良的復位再丟失、出現遲發(fā)性后凸畸形和斷釘棒等并發(fā)癥[2]。自2008年6月-2010年12月筆者采用肌間隙微創(chuàng)入路、自制器械經椎弓根傷椎植骨、傷椎置釘手術治療60例胸腰段椎體骨折患者，獲得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月-2010年12月期間筆者所在科收治的胸腰段椎體骨折患者共60例，均符合Denis胸腰椎骨折分類中的屈曲壓縮型和垂直爆裂型。男42例，女18例。年齡25～57歲，平均40.8歲。其中交通事故17例，墜落傷33例，重物砸傷10例。均為單節(jié)段骨折，其中T11骨折3例，T12骨折15例，L1骨折27例，L2骨折15例。根據Mecormack等[3]提出的載荷評分法評分為3～6分，平均5.4分。脊髓神經功能損傷按Frankel分級：D級12例，E級48例。胸腰段骨折椎體Cobb角為12°～46°，平均23.5°。椎體前緣高度66%～36%，平均55.3%。椎管占位11%～33%，平均21.2%。傷推椎弓根體部均較完整，上終板損傷，下終板完整。

1.2 術前處理 所有患者入院后均行胸腰段正側位X線及CT檢查，伴有神經癥狀者給予MRI檢查，并給予對癥處理以減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害，給予甲強龍、甘露醇靜脈滴注等對癥治療。

1.3 手術方法 患者全身麻醉后，俯臥位于手術架上，術前可適當手法復位，以傷椎為中心做后正中縱行皮膚切口，向下切開至胸腰背筋膜，于棘突旁開約1.5 cm縱行切開筋膜，沿最長肌與多裂肌之間的肌間隙分開（一般在T2～L2節(jié)段正中旁開1.5～2 cm即為肌間隙）；向下分離顯露兩側關節(jié)突、副突，用電凝剝離小關節(jié)突的外側部分，采用人字嵴或橫突定位方法先于傷椎上下臨椎準確置入椎弓根螺釘。再于一側髂后上嵴處取出適量自體骨（約6～8 g，大部分松質骨及少量皮質骨）。沿傷椎椎弓根鉆一直徑約5.5 mm的孔道，利用自制植骨用器械經椎弓根植入自體骨，將椎體內空腔盡量填滿。自制植骨器械能進入椎弓根部分不超過5 cm，避免植骨時突破椎體前緣。植骨完成后沿植骨孔道擰入長35～40 mm、直徑6.0～6.5 mm的短螺釘，并且螺釘1～2個螺紋退出于椎弓根，以便上棒擰緊螺帽時有一向前的推力，有助復位及矯正后凸角度。術畢縫合肌間隙表面筋膜，肌肉自然對合，封閉死腔。切口內放引流管，逐層縫合皮膚。

1.4 術后處理 術后臥床休息，術后即囑患者主動行雙踝關節(jié)背伸運動，預防下肢血栓形成。術后24～48 h后引流量小于50 ml時拔除引流管。術后3～5 d逐步行腰背肌功能鍛煉，臥床休息3～4周后在胸腰支具保護下離床適當活動，術后3～4個月逐漸去除支具。術后l周內、1個月、3個月、6個月及以后每隔6個月復查X線片及CT片，并測量椎體前緣高度、后凸角、椎管占位骨塊復位情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者傷椎植骨及傷椎置釘術中均順利完成，手術時間75～105 min，平均93 min；術中出血量100～180 ml，平均110 ml，切口愈合良好，無切口感染。術后均給予定期復查、隨訪，一般隨訪12～20個月，平均18個月，未出現手術后長時間背痛，僅4例患者輕度酸痛，藥物治療即可緩解，對工作生活無明顯影響，未出現明顯“蛋殼”樣骨缺損，未出現釘棒松動或斷裂現象。椎體前緣高度由術前平均55.3%恢復至90.1%，后凸角由術前平均23.5°矯正至6.1°，椎管占位率由術前平均32.4%恢復至5.4%。術前椎體前緣高度、后凸角及椎管占位情況與術后首次監(jiān)測差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后首次監(jiān)測與末次隨訪監(jiān)測時差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。神經功能恢復除2例D級無變化外，其余均恢復至E級。 術前、術后影像圖表現見圖1～3。

表1 患者手術前后參數變化（±s）

表1 患者手術前后參數變化（±s）

時間 傷前椎體高度（%）cobb角（°） 椎管占位率（%）術前 55.3±9.1 23.4±3.4 31.7±6.7術后 91.3±4.3 5.8±1.7 5.7±4.4末次隨訪 90.2±3.9 6.2±1.5 5.3±3.9

圖1 a 術前胸腰椎正位X線片

圖1 b 術前胸腰椎側位X線片

圖1 c 術前胸腰椎CT表現

圖2 a 術后胸腰椎正位X線片

圖2 b 術后胸腰椎側位X線片

圖2 c 術后胸腰椎表現

圖3 術后12個月取出內固定物后X線片

3 討論

3.1 肌間隙入路手術的優(yōu)勢 傳統(tǒng)手術入路需廣泛剝離椎旁肌，損害了肌肉的血供和肌肉深面的支配神經，導致術后多裂肌與椎板瘢痕愈合；并且由于多裂肌失神經支配后，肌肉發(fā)生退行性變，表現為肌肉組織纖維化，脂肪組織沉著；同時由于置釘在剝離肌肉的內側完成，術中需廣泛牽開多裂肌，勢必導致肌內壓力增高，導致局部血流的急劇下降，肌肉組織就有可能發(fā)生不可逆的變性壞死，嚴重影響多裂肌的正常生理功能，增加了術后背痛的發(fā)生率[4-5]。勢必增加脊柱運動節(jié)段的負荷，加速了脊柱運動節(jié)段的退變[6]。肌間隙入路，從多裂肌和最長肌的生理間隙進入，不需剝離肌肉，術后肌間不形成瘢痕組織；并且保護了多裂肌深面的神經支配，避免了多裂肌的失神經性退變，同時置釘位于肌間隙中，不需廣泛牽開肌肉組織，減小了手術造成的肌肉壞死變性。多裂肌正常生理功能的維持，不僅利于術后的恢復，而且維持了脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，緩解了脊柱節(jié)段的退變。

3.2 自制器械椎體內自體骨植骨的可行性及優(yōu)勢 胸腰椎壓縮爆裂性骨折在脊柱骨折中最為常見。這類骨折通過椎弓根螺釘及時治療后，可得到最大限度的恢復。但臨床中仍有極少數病例術后脊柱得不到足夠穩(wěn)定與融合，椎體高度繼發(fā)性丟失，即便骨折行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定后，X線片顯示復位良好，椎體外形、高度和相應節(jié)段生理曲度恢復，但壓縮破壞的骨小梁始終不能恢復到原來的骨小梁間隙，傷椎內存在較大空隙，后期部分以纖維組織形式填充，形成“蛋殼樣”改變，造成脊柱抗壓縮、旋轉扭曲能力差，不能重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性，最終導致內固定失效以及椎體高度丟失。因此，對傷椎內充填人工骨或自體骨是非常有必要的[7]。而采用人工骨存在組織反應性，因此，筆者采用自體骨，無組織反應，并且采用自制器械，易于傷椎植骨，有利于塌陷上終板復位，并且防止植骨突破椎體前緣。傷椎內經充分植骨后可獲得與正常椎體相似的強度，充填經椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復位后所留下空隙，以增加傷椎的骨密度和強度，盡可能地避免了椎體高度繼發(fā)性丟失和內固定因疲勞而松動、斷裂，中遠期隨訪效果滿意。

3.3 經傷椎置釘的可行性及優(yōu)勢 既往許多學者認為，經傷椎椎弓根固定是沒有依據且危險的，這樣不僅沒有明顯提高固定節(jié)段穩(wěn)定性，反而增加患者經濟負擔、手術時間及風險。首先，從生物力學上來講，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供了15%～20%的抗拔出強度[8]。因此，對于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用經傷椎置釘在技術上是可行的，在生物力學方面亦是有效的。其次，6釘三椎體固定僅僅是脊柱同定方式的改變，而未改變傷椎及脊柱的骨性結構，亦不能增加脊柱的載荷能力，但由于其分散了內固定的負荷并使螺釘的負荷均勻，相應地增加了內同定的載荷能力及脊柱的穩(wěn)定性，同時通過傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側螺釘向中部的鉗夾作用（爆裂性骨折椎弓根間距增寬），可很好地恢復傷椎高度及脊柱生理弧度。6釘3椎固定較4釘兩椎固定明顯地降低了內同定的懸掛效應及四邊形效應，減少了螺釘應力，同時大大增加了內同定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉能力。再者，通過6釘3椎體固定，椎管亦獲得了較好的間接減壓效果，這可能是由于單椎間撐開。其撐開間距短，韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力量大。使椎管骨塊獲得較好的回納[9-10]。另外，由于在傷椎上建立了一個支點，可通過提拉使脫位椎體復位，當存在骨折脫位時，6釘三椎體固定有明顯的優(yōu)勢[11]。所以，只要不過度矯正，對脊髓神經是安全的。筆者所做手術沒有發(fā)生傷椎椎弓根螺釘的移動和骨塊后移產生的神經血管并發(fā)癥。從所選擇病例隨訪結果來看，傷椎前緣高度、后凸角及椎管占位情況均獲得了良好改善，未出現內固定松動或斷裂的現象。且在內固定取出后，脊柱矯正度及傷椎高度基本無丟失現象。

綜上所述，肌間隙入路避免了椎旁肌的剝離，減少了術中出血，減小了椎旁軟組織的損傷，保護了多裂肌的神經支配，明顯降低了手術創(chuàng)傷導致的椎旁肌的退變和術后腰背痛的發(fā)生率[4-5]。經傷椎置釘植骨治療胸腰椎骨折安全有效，明顯減少了術后“蛋殼”樣骨缺損，其術中復位、重建椎體高度、矯正后凸畸形效果良好，術后發(fā)生斷釘、斷棒和畸形矯正的丟失明顯減少，神經功能恢復滿意，取得了良好的臨床療效，值得推廣。

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