胸骨后甲狀腺腫的診斷和手術(shù)入路選擇

劉善廷 李鵬 馮露 杜偉 趙銘

胸骨后甲狀腺腫是指病變的甲狀腺組織大部分或全部位于胸廓入口以下，發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷均有一定困難。胸骨后甲狀腺腫多數(shù)體積較大，由于胸骨覆蓋，胸廓入口狹窄，縱隔內(nèi)有大血管和重要神經(jīng)分布，手術(shù)操作有特殊要求。本院2000-2008年共手術(shù)治療97例胸骨后甲狀腺腫患者，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 97例中男28例，女69例，男女比例為1：2.5；年齡17～74歲，中位年齡43歲，病程3個月～28年。同期行甲狀腺疾病手術(shù)4609例，胸骨后甲狀腺腫占2.1%。

1.2 臨床癥狀及體征 表現(xiàn)為頸部腫物87例，呼吸不暢22例，呼吸困難13例，聲音嘶啞或變化12例，8例無任何癥狀，為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。查體91例可觸及頸部腫物，腫物直徑5～14 cm不等。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均行頸部彩超檢查，觀察腫物的回聲性質(zhì)，有無鈣化，血供情況，形態(tài)及邊界。所有病例均行胸部正側(cè)位X-ray檢查，觀察氣管受壓移位情況和縱隔是否增寬。行CT檢查及MRI檢查33例，僅行CT檢查54例，僅行MRI檢查10例，觀察腫物的位置、大小、邊界及與縱隔血管關(guān)系，氣管受壓情況。行甲狀腺核素顯影43例，觀察甲狀腺腫的位置、功能和結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1.4 輔助檢查 細胞學(xué)穿刺31例，腫物活動性差、質(zhì)地硬及影像學(xué)檢查有惡性腫瘤表現(xiàn)行時穿刺細胞學(xué)檢查。

1.5 手術(shù)治療 頸部領(lǐng)式切口，分開頸部帶狀肌充分游離甲狀腺外科囊，良好暴露甲狀腺組織，此時可探查甲狀腺腫物大小及范圍，如為雙側(cè)發(fā)病，一般先做體積較小一側(cè)，游離結(jié)扎甲狀腺上動脈，保留上甲狀旁腺，探查喉返神經(jīng)并加以保護，甲狀腺下極暴露良好，可處理下極血管，解剖下甲狀旁腺并保護，保留甲狀腺后背膜，于氣管側(cè)面游離腺體達峽部，切除一側(cè)腫物。如果甲狀腺下極不易暴露，可切斷甲狀腺峽部，提起同側(cè)腺葉，逐步分離，多數(shù)胸骨后腫物可以從胸骨后牽拉至胸骨上，仔細游離結(jié)扎其血供，切除腫物。需要切除另外一側(cè)腫物者，按上述操作進行。胸骨劈開手術(shù)，經(jīng)上述處理仍不能將胸骨后腫瘤牽拉至頸部，或者腫瘤與周圍粘連，可采用胸骨劈開，增加胸部正中皮膚縱切口，直接游離至胸骨，鈍性游離胸骨深面組織，“L”型切開胸骨體，顯露頸部上縱隔血管及腫瘤，明視下游離腫瘤，完整切除。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X-ray檢查可見91例縱隔增寬，氣管受壓移位（圖1），46例氣管有受壓或者移位。全部病例均行頸部彩超檢查，其中36例報告為胸骨后甲狀腺腫（術(shù)后1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫灶性癌變）；19例報告傾向惡性，性質(zhì)符合率為94.7%（18/19）；其余報告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例（1例術(shù)后為甲狀腺乳頭狀癌），單純性甲狀腺腫13例。CT及MRI（表1）見雙側(cè)發(fā)病9例，其中6例位于主動脈弓上，另3例中2例有1側(cè)腫瘤下極位于主動脈弓上緣以下，1例雙側(cè)腫瘤下極低于主動脈弓上緣；88例單側(cè)發(fā)病，59例腫瘤下界位于主動脈弓上緣，左側(cè)33例，右側(cè)26例，29例腫瘤下界低于主動脈弓上緣，左側(cè)17例，右側(cè)12例。CT見甲狀腺組織有弱強化，形態(tài)呈結(jié)節(jié)狀，鈣化不均勻，可見粗大鈣化斑（圖2，3）。43例甲狀腺核素顯影27例回報胸骨后甲狀腺腫，余16例胸骨后顯影不清。

圖1 胸部正位片，可見氣管受壓移位

圖2 胸骨后甲狀腺腫進入后縱隔，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地不均勻，有鈣化，邊界清

圖3 胸骨后甲狀腺腫質(zhì)地不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊界清

圖4 胸骨后甲狀腺腫經(jīng)頸部手術(shù)，可見血管來源于頸部，甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保存完好

2.2 輔助檢查 行細胞學(xué)穿刺31例，回報甲狀腺腫11例，符合率90.9%（10/11），回報甲狀腺惡性腫瘤20例，符合率90.0%（18/20）。

2.3 手術(shù)方式見表1。

表1 影像學(xué)表現(xiàn)和手術(shù)方式

2.4 病理類型 本組術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫48例，甲狀腺腫合并甲狀腺瘤9例及甲狀腺腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本氏病12例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并亞急性甲狀腺炎5例。惡性腫瘤20例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫灶性癌變11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并乳頭狀癌5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并濾泡性癌2，甲狀腺髓樣癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并灶性未分化癌1例。

2.5 并發(fā)癥 聲音嘶啞7例，其中2例為永久性喉返神經(jīng)損傷，其余在3個月至半年后緩解；甲狀旁腺功能低下6例，術(shù)后3周內(nèi)緩解；乳糜漏2例，3周內(nèi)愈合；氣胸1例，閉式引流1周后拔管。

2.6 隨訪結(jié)果 良性腫瘤中隨訪中未見復(fù)發(fā)。1例甲狀腺未分化癌術(shù)后8個月死亡；1例甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后18個月死亡；1例2年后失訪；1例髓樣癌4年后出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸骨劈開手術(shù)后控制；1例濾泡癌術(shù)后8年發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，給予同位素治療后控制；其余患者隨訪未見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，隨訪至今。

3 討論

正常甲狀腺位于甲狀軟骨前下方氣管兩側(cè)，由于各種原因，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等引起甲狀腺體積增大，在重力作用、頸部和氣管的運動以及胸腔內(nèi)的負壓影響下，可能會造成增大的甲狀腺組織通過胸廓入口進入胸腔，即形成胸骨后甲狀腺腫，由于甲狀腺懸韌帶和側(cè)韌帶的牽拉，少部分進入胸腔的甲狀腺經(jīng)后仰體位即可提升至胸骨上，所以臨床上一般把甲狀腺的50%體積以上進入胸腔診斷為胸骨后甲狀腺腫[1-3]，文獻報道胸骨后甲狀腺腫占同期甲狀腺手術(shù)的1～15%[3-4]，差距較大，可能和醫(yī)院的專業(yè)設(shè)置及特點有關(guān)，本組為2.1%，發(fā)病率較低。盡管胸骨后甲狀腺腫位于胸腔，但絕大多數(shù)胸骨后腫瘤和頸部腫瘤相連，本組僅有2例腫瘤全部位于胸腔，此2例患者均有甲狀腺手術(shù)史，術(shù)中也未見明確來源于胸腔的血供。胸骨后甲狀腺腫的成因多為墜入性，其血供來源于頸部，由胚胎時期甲狀腺胚基隨心包下降到胸內(nèi)形成的胸骨后甲狀腺腫稱為甲狀腺胸腔迷走，甲狀腺迷走多發(fā)生于舌根，發(fā)生于胸腔者極為罕見[6-7]，甲狀腺胸腔迷走血供來源縱隔大血管，在診斷和手術(shù)方式選擇方面有特殊意義。

胸骨后甲狀腺腫常見癥狀可有頸部腫物、呼吸不暢或困難、發(fā)音改變或嘶啞等，3例患者長期以氣管炎治療，治療后部分緩解，持續(xù)2～4年后診斷為胸骨后甲狀腺腫，手術(shù)后呼吸不暢癥狀緩解，8例沒有任何癥狀，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫，既往文獻也有類似報道[2，8]。遇有不明原因呼吸道癥狀者及甲狀腺腫物頸部不能觸及腫物下極者，應(yīng)考慮到胸骨后甲狀腺腫可能，行胸片、頸部彩超、CT、MRI、核素顯影檢查以明確診斷。胸片能夠判斷氣管受壓移位情況，也可以觀察縱隔情況（圖1），但不能顯示腫瘤細節(jié)及與縱隔大血管的關(guān)系；頸部彩超也是簡便易行的檢查，能夠較好的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但是由于胸骨的阻擋，胸骨后腫物的檢查受到限制，診斷率不高，本組36例頸部彩超報告為胸骨后甲狀腺腫，診斷率37.1%；甲狀腺核素顯影可顯示甲狀腺腫的位置、大小、形態(tài)及放射性分布情況，尤其是甲狀腺迷走時有特殊表現(xiàn)，但是部分病例顯影不清或者不顯影[9]，對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)評價準確性不高。CT是目前診斷胸骨后甲狀腺腫的最佳選擇[2，7，10]，不僅能顯示甲狀腺腫的位置、大小及內(nèi)部情況，還能夠顯示與血管尤其是主動脈弓的關(guān)系，評價氣管受壓情況也較好。MRI檢查能夠能在不同方向的層面上成像，較CT檢查更能顯示一些細節(jié)，判斷與血管關(guān)系及氣管情況和CT有同樣價值。

通過影像學(xué)中腫瘤和胸骨的關(guān)系，將胸骨后甲狀腺腫分為3型[4]，I型為不完全性胸骨后甲狀腺，Ⅱ型為完全性胸骨后甲狀腺，Ⅲ型為迷走胸骨后甲狀腺，這種分類較為直觀，但對于治療方式?jīng)]有明確指導(dǎo)。為方便手術(shù)方式選擇，有學(xué)者主張以腫瘤和主動脈弓的關(guān)系及腫瘤的性質(zhì)納入評定標準，把胸骨后甲狀腺腫分為3類[2]，I型為下極在主動脈弓水平；Ⅱ型為下極達主動脈弓后方，或進入后縱隔，或包膜界清的甲狀腺癌；Ⅲ型為巨大的胸內(nèi)甲狀腺腫突人胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫體征，或惡性腫瘤疑有縱隔淋巴轉(zhuǎn)移者。這種分型方式把影像學(xué)和腫瘤性質(zhì)結(jié)合起來，利于手術(shù)方式選擇，但影像學(xué)診斷對于一些胸骨后甲狀腺腫的良惡性診斷的標準不特異，判斷時需考慮多種因素，慎重對待。

早期文獻認為胸骨后甲狀腺腫的手術(shù)指征為氣管受壓和可疑惡變[13]，因其發(fā)病時腫瘤一般體積較大，其發(fā)展結(jié)局是壓迫氣管[11]和縱隔大血管，所以近年來多數(shù)文獻認為明確診斷后應(yīng)手術(shù)治療[8，10，12]。本組術(shù)前有呼吸道癥狀者35例，呼吸不暢22例，呼吸困難13例，尤其是呼吸困難病例，氣管受壓移位狹窄一般較重，術(shù)前一定周密設(shè)計麻醉方案，有作者報道行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管[7，14]，本組有16例經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管，過程順利，保證了手術(shù)的安全實施。

頸部領(lǐng)式切口是多數(shù)文獻首先推薦的手術(shù)方式，頸部入路手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作相對簡便，手術(shù)時間短[2-3，7-8，10，13，15]，本組有 81 例采用頸部入路，包括 23例腫瘤下界達主動脈弓下者和11例惡性病變，平均手術(shù)操作時間（147±23）min。頸部入路手術(shù)但一旦有縱隔大血管損傷，常有致命性出血，筆者在游離甲狀腺后準備把腫瘤牽拉至胸骨上以前，常規(guī)探查腫瘤下界，其目的一是了解腫瘤下界有無粘連和較大血管，二是游離胸骨內(nèi)側(cè)面，一旦需要開胸可快速離斷胸骨。對于體積較大或者墜入后縱隔腫瘤，經(jīng)過頸部甲狀腺游離和縱隔內(nèi)腫瘤鈍性游離，絕大多數(shù)能夠經(jīng)胸廓入口牽拉至胸骨上，本組23例下界低于主動脈弓水平的腫瘤經(jīng)頸部手術(shù)順利切除。本組1例良性腫瘤因嚴重鈣化和胸骨粘連，采用胸骨劈開手術(shù)，因粘連或者體積大頸部手術(shù)有困難者，應(yīng)選擇胸骨劈開術(shù)式[2，6，7，10，12]，避免盲目操作和暴力牽拉，胸骨劈開術(shù)式暴露良好，即使是后縱隔腫瘤，胸骨劈開后可以將縱隔血管向下或者一側(cè)拉開，能夠暴露后縱膈腫瘤，緊貼腫瘤包膜游離，避免損傷血管等周圍組織。本組有7例良性腫瘤和9例惡性腫瘤采用此術(shù)式，均暴露良好，除2例惡性腫瘤嚴重外侵未能徹底切除外，其余均完整切除腫瘤。未能完整切除的腫瘤中1例甲狀腺乳頭狀癌侵及主動脈，1例侵犯左側(cè)頭臂靜脈，未能徹底切除，術(shù)后復(fù)習(xí)CT及MRI，見腫瘤邊界多數(shù)尚無外侵，小部分與血管界限不清。

術(shù)后并發(fā)癥主要是喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下，喉返神經(jīng)損傷多為暫時性，可能和術(shù)中牽拉摩擦有關(guān)，2例喉返神經(jīng)離斷，1例發(fā)生于甲狀腺峽部離斷后，由氣管表面向外側(cè)游離，于喉返神經(jīng)入喉處損傷，因為甲狀腺外科囊緊密附著于甲狀腺軟骨和氣管，由中線向外側(cè)游離容易傷及喉返神經(jīng)，由甲狀腺后背膜從外向內(nèi)側(cè)向游離利于保護喉返神經(jīng)。甲狀旁腺功能低下多屬于一過性，仔細辨認并保護甲狀旁腺能夠避免甲狀旁腺功能低下[16]，術(shù)中解剖保護甲狀旁腺可能會影響甲狀旁腺血供，但這種影響屬于一過性的，經(jīng)過3周左右的代償，均能夠恢復(fù)。

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