吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔瘡的遠期療效對比觀察

何子平 張慶昱

目前治療Ⅲ、Ⅳ期重度內(nèi)痔病治療方案主要以兩種方式最常見：其一：外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式（Milligan-Morgan）手術(shù)；其二：痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）。前者是治療痔病的傳統(tǒng)手術(shù)方式，后者為1993年由意大利學(xué)者Dr.Antonio Longo針對重度痔病治療研發(fā)的新器械[1]。PPH自21世紀(jì)初傳入我國應(yīng)用于臨床，至今約有10年時間，該術(shù)式以其不破壞肛墊正常生理功能、明顯減輕手術(shù)疼痛、恢復(fù)快等優(yōu)勢在中國迅速普及，短期療效效果良好并且研究很多，為得到更多遠期療效的研究資料，本院對PPH及傳統(tǒng)手術(shù)進行了臨床對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將新會區(qū)第二人民醫(yī)院和新會區(qū)中醫(yī)院肛腸外科2005年1月-2006年12月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分為兩組，治療組43例，對照組42例。治療組行PPH術(shù)，對照組行傳統(tǒng)手術(shù)，并對患者進行定期隨訪觀察60個月，因失訪治療組脫落1例，對照組脫落2例。治療組完成42例，對照組完成40例。全部入選病例年齡18～65歲。兩組間性別、年齡、病程、病情及分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組研究對象性別、年齡、病程、病情及分期情況的比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會2006年7月修訂的《痔臨床診治指南（2006版）》[2]以及美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[3]，Ⅲ度：可有便血；怒掙時有痔脫出，需手助回納。Ⅳ度：可有便血；痔脫出不能回納。診斷標(biāo)準(zhǔn)為以Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔為主，無外痔或外痔無癥狀不需處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往做過肛門直腸手術(shù)（包括直腸黏膜下硬化劑注射術(shù)）的患者；（2）合并肛瘺、肛周膿腫或患有腹瀉、腸炎者；（3）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、精神病患者、孕婦。

1.3 治療方法 兩組術(shù)前均常規(guī)腸道清潔，采用截石位和椎管內(nèi)麻醉，治療組行PPH術(shù)，按常規(guī)采用美國強生公司或國產(chǎn)吻合器進行操作。對照組行Milligan-Morgan術(shù)，按照《大腸肛門局部解剖手術(shù)學(xué)》規(guī)范操作[4]。術(shù)后均使用高錳酸鉀稀釋液坐浴、馬應(yīng)龍痔瘡膏及復(fù)方角菜酸酯栓換藥，口服潤腸通便藥物1周。對兩組患者均作好思想工作，注意休息，禁久坐，少食辛辣、煙酒，多飲水，合理膳食，生活起居有節(jié)。患者術(shù)后保持門診或電話隨訪，選取術(shù)后12個月、24個月、60個月資料數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.4 觀察指標(biāo) 對患者進行門診或電話隨訪，觀察指標(biāo)；（1）復(fù)發(fā)率（痔核復(fù)脫出）；（2）并發(fā)癥發(fā)生率，例如：出血、疼痛、瘙癢、便不盡感、肛門墜脹或急便感、肛門狹窄、吻合口感染等；（3）患者滿意度評分。滿意度分為：很滿意、滿意、基本接受、差。分別評分為：4分、3分、2分、1分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評價標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進行[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；若計量資料不符合正態(tài)性分布，則用秩和檢驗。計數(shù)資料采用字2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中未見特殊情況，未見吻合口感染、吻合口漏、肛管潰瘍、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組60個月時有效率分別為90.48%和92.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊哂谛g(shù)后定期回院復(fù)查或接受電話回訪。將12個月、24個月、60個月兩組統(tǒng)計資料進行分析比較：60個月觀察數(shù)據(jù)中并發(fā)癥之一“肛門墜脹或急便感”發(fā)生率對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他觀察指標(biāo)包括有效率、復(fù)發(fā)率、總的并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度對比均無顯著差異（P>0.05）。

2.1 術(shù)后12個月兩組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較 治療組與對照組并發(fā)癥發(fā)病率比較（P=0.758）；滿意度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 術(shù)后24個月兩組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較 治療組與對照組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.970）；并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.919）。滿意度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；肛門墜漲或急便感發(fā)生率（P=0.106），見表3。

2.3 術(shù)后60個月兩組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較 治療組與對照組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P=0.758）；并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.898）。滿意度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組肛門墜漲或急便感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0321），見表4。

表2 術(shù)后12個月兩組研究對象遠期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度得分情況的比較

表3 術(shù)后24個月兩組研究對象遠期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度得分情況的比較

表4 術(shù)后60個月兩組研究對象遠期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度得分情況的比較

3 討論

PPH術(shù)短期療效優(yōu)點明顯：手術(shù)時間短效果佳、住院時間短、手術(shù)疼痛較輕、術(shù)后短期內(nèi)即可恢復(fù)正常工作及生活[6]、術(shù)后換藥及護理工作更簡單。缺點僅為手術(shù)費用偏高及手術(shù)適應(yīng)證有局限性，主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，及直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂的治療[7]。對于PPH的遠期療效一直都還處于觀察階段，需要時間來檢驗和證實。自1993年由Dr.Longo成功研發(fā)PPH術(shù)應(yīng)用于臨床，至今全世界超過40萬痔瘡患者已成功實施了該術(shù)式。2000年P(guān)PH陸續(xù)在中國開展并逐漸普及，至今也已施行數(shù)萬例手術(shù)[7]。本研究結(jié)果表明PPH新術(shù)式與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在長期有效率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)病率及滿意度的比較沒有顯著差異，與國外一項隨機對照試驗薈萃分析（包括1077位患者）結(jié)果相似[6]。與美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會制定的《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》中“盡管痔吻合器切除術(shù)有幾種獨有的并發(fā)癥（如直腸陰道瘺、吻合口出血），但總的并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相似?！闭f法也一致[3]。兩組并發(fā)癥中“肛門墜脹感或急便感”的比較60個月時有差異，治療組明顯發(fā)生率高于對照組，可能與其手術(shù)原理有關(guān)，PPH英文全稱“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids”，中文意思是“針對脫垂和痔的治療方法”。手術(shù)原理在于環(huán)狀切除痔區(qū)上方直腸黏膜組織，吻合肛墊以上的直腸黏膜使脫滑的肛墊向上懸吊，回復(fù)到正常的解剖位置，同時切斷動脈的分支，使痔核萎縮。但已發(fā)生纖維增生或血栓形成的病變其實并未真正切除。在痔組織中，血管、結(jié)締組織及肌組織均有變化，其中血管及彈性纖維的變化特別明顯重要[8-10]，動脈的切斷可以促使痔核萎縮變小但難以完全恢復(fù)正常大小，長時間可能由于痔核下移或是吻合口下移對肛門的刺激而產(chǎn)生肛門墜脹感或急便感。并且直腸下段是由內(nèi)臟神經(jīng)支配為主，該部位患病表現(xiàn)為痛疼不明顯而下墜感明顯，PPH手術(shù)操作部位及手術(shù)瘢痕亦在此區(qū)域，這也是可能導(dǎo)致肛門墜脹感或急便感的原因。據(jù)報道，PPH術(shù)后急便感的發(fā)生率為10%～41%，急便感的發(fā)生機制目前也仍未十分清楚[11]。其具體原因還有待后續(xù)大樣本觀察和研究。

[1]LONGO A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorhoidal proplase with a cireular suturing device：a new procedure[C].Italy：proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-784.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會.《痔臨床診治指南（2006版）》[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[3]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會，丁義江，皇甫少華，等.《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[J].中華消化外科雜志，2012，11（3）：243-246.

[4]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].安徽：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：104.

[5]中醫(yī)藥管理局.《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：7.

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