早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響研究

畢展建 高飛

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急進(jìn)展快，近年來(lái)隨著監(jiān)護(hù)水平的提高，SAP的早期死亡率逐漸降低，感染已上升為SAP死亡的主要原因，目前傾向于以應(yīng)用胰酶抑制劑為主的綜合治療。而谷氨酰胺（glutamine，Gln）是腸黏膜的重要能源物質(zhì)，大量研究證實(shí)其在創(chuàng)傷、應(yīng)激等情況下具有保護(hù)消化道黏膜的完整性、下調(diào)炎性介質(zhì)表達(dá)等重要作用[1]。筆者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)SAP患者進(jìn)行治療，觀察其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2012年12月本科收治SAP患者60例，其中男31例，女29例，年齡28～57歲，平均（42±6）歲。所有患者均符合中國(guó)重癥急性胰腺炎診治指南（草案）標(biāo)準(zhǔn)[2]。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）和觀察組（丙胺酰谷氨酰胺強(qiáng)化）。兩組患者性別、年齡以及APACHE-Ⅱ評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予液體復(fù)蘇，吸氧，抗感染、抑酸，抑制胰腺分泌，胃腸減壓等。患者入院后在胃腸透視下或胃鏡引導(dǎo)下把鼻空腸管置入屈式韌帶下15 cm處，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，并遵循序貫原則實(shí)施：先予以米湯水，后整蛋白型配方；逐漸增量，后增濃度，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制；72 h達(dá)到30 kCal/（kg·d），對(duì)照組患者入院后第1天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；觀察組在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流治療基礎(chǔ)上，靜脈滴注丙胺酰谷氨酰胺0.4 g/（kg·d）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者入院后第1天、第7天和第14天血漿白蛋白（albumin，ALB）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）水平，以及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、出院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較 兩組治療后ALB和TF顯著升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的ALB和TF在治療后第7天、第14天均顯著高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較（±s） g/L

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較（±s） g/L

*與對(duì)照組比較，P<0.05；△與本組第1天與第7天比較，P<0.05

組別 指標(biāo) 第1天 第7天 第14天觀察組（n=30） ALB 31.27±2.71 42.45±3.68*50.36±3.75*△TF 2.13±0.51 3.21±0.64* 4.01±0.71*△對(duì)照組（n=30） ALB 30.25±2.46 34.73±2.93 41.03±4.21△TF 2.01±0.63 2.58±0.73 3.37±0.61△

2.2 重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間的比較 對(duì)照組的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間分別為（11.57±5.25）d、（21.34±10.27）d，觀察組的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間分別為（6.17±4.53）d、（13.41±8.74）d，觀察組顯著少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，過(guò)度的炎性反應(yīng)使細(xì)胞因子過(guò)度生成、腸道菌群失調(diào)、生長(zhǎng)因子缺乏、腸黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度凋亡，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭，從而引起膿毒血癥及多系統(tǒng)器官功能衰竭[2]。而有研究表明在急性胰腺炎予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維護(hù)腸道黏膜完整性，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，但在改善重癥急性胰腺炎患者免疫功能方面研究不多。谷氨酰胺可以在一定程度上改善重癥急性胰腺炎患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能[3]。

谷氨酰胺是人血中含量最豐富的一種氨基酸。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為谷氨酰胺是體內(nèi)含量豐富的非必需氨基酸，體內(nèi)的氨和谷氨酸在谷氨酰胺合成酶的催化下可以合成谷氨酰胺[4]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺消耗增加，血漿及組織中濃度下降，通過(guò)補(bǔ)充外源性谷氨酰胺，能夠改善機(jī)體狀態(tài)，因而其又被稱為條件必需氨基酸[5]。谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞重要的代謝燃料，所有快速增殖的細(xì)胞都非常依賴谷氨酰胺作為能量的來(lái)源。谷氨酰胺在骨骼肌中合成并釋放，高分解代謝狀態(tài)會(huì)伴有谷氨酰胺的嚴(yán)重缺乏[6]。在長(zhǎng)期饑餓、創(chuàng)傷、燒傷、感染等狀態(tài)下，肌肉內(nèi)谷氨酰胺濃度明顯下降，其下降的程度和時(shí)間與疾病的嚴(yán)重程度成正比。作為胃腸道結(jié)構(gòu)和代謝功能的必需成分，體內(nèi)谷氨酰胺水平下降將導(dǎo)致患者腸屏障功能受損，導(dǎo)致胃腸道腔內(nèi)的毒素和細(xì)菌移位、膿毒血癥，引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭。因此在高分解代謝狀態(tài)下，應(yīng)重視谷氨酰胺的補(bǔ)充，給分解代謝患者補(bǔ)充谷氨酰胺能夠促進(jìn)正氮平衡，提高免疫功能，降低小腸黏膜的通透性，減少感染發(fā)生。迄今為止，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)充分肯定了在標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充谷氨酰胺[>0.29 g/（kg·d）]能夠顯著降低各種病因不同的危重患者的死亡率并縮短住院天數(shù)。另一方面，經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺能顯著改善預(yù)后的僅見(jiàn)于燒傷、創(chuàng)傷或伴有腸黏膜屏障功能受損的危重患者[7]。

谷氨酰胺由于穩(wěn)定性差，溶解度低，不能以游離的形式配制成腸外營(yíng)養(yǎng)液制劑，目前臨床應(yīng)用的靜脈用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺[8]。作為谷氨酰胺的來(lái)源，谷氨酰胺雙肽已廣泛應(yīng)用于臨床。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑中谷氨酰胺雙肽包括丙胺酰-谷氨酰胺雙肽及甘胺酰-谷氨酰胺雙肽，如Dipeptiven（力肽）為丙胺酰-谷氨酰胺。我國(guó)新近頒布的危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）中建議腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為I≥0.3 g/（kg·d），補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽 0.7 g/（kg·d），可單獨(dú)或混合于“全合一”營(yíng)養(yǎng)液中輸注[9]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中含谷氨酰胺的如VivonexTEN（維沃），含游離谷氨酰胺12.9 g/100 g 蛋白質(zhì)[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在第7、14天ALB和TF含量顯著高于對(duì)照組，其負(fù)氮平衡糾正幅度亦大于對(duì)照組，提示谷氨酰胺強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更能有效改善重癥急性胰腺炎患者的高分解代謝[10]。綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與谷氨酰胺聯(lián)用可明顯改善重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

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