亞低溫療法在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用研究

陳曉 宋兵兵

神經(jīng)外科危重病癥主要包括重癥顱腦損傷與急性腦血管病。創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是頭顱部位尤其是腦組織創(chuàng)傷后所產(chǎn)生的一系列癥候群，它是危害人類生命的重要疾病[1]。TBI占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第二位，其年發(fā)病率為100/10萬人口，僅次于四肢創(chuàng)傷的發(fā)生率，但其致死率處于第一位。特別是重型顱腦損傷發(fā)生率不斷升高，其致殘、致死率下降趨勢不明顯，同時患者伴有不同程度的認知、運動、語言、感覺等多方面的功能障礙。急性腦血管病已成為當今中老年人常見病、多發(fā)病，而且越來越年輕化，致死、致殘率均較高，一部分患者病情危重，經(jīng)搶救后遺有半身不遂，吞咽困難、失語或癡呆，給家庭和社會造成沉重的負擔[2]。筆者選擇2010年1月-2012年12月患者100例，一組采用亞低溫療法結(jié)合常規(guī)治療，一組單純采用常規(guī)療法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院重癥監(jiān)護室2010年1月-2012年12月收治的神經(jīng)外科危重患者100例，病例入選標準：（1）有明確外傷史或符合急性腦血管病診斷標準；（2）入院時按照格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評分，GCS≤8分；（3）經(jīng)頭顱CT或MRI確診。病例排除標準：先天性畸形、殘疾、全身衰竭、脊柱損傷、胸腹部及四肢的創(chuàng)傷、嚴重心血管病者。將100例患者隨機分成觀察組和對照組。觀察組50例，其中男29例，女21例，年齡19～65歲，平均（41.36±2.34）歲，GCS平均評分（5.15±2.43）分；腦出血21例，顱腦外傷20例，腦梗死9例；開顱手術(shù)40例，保守治療10例；體溫37～37.9℃ 者30例，38～39 ℃及以上者20例。對照組50例，其中男31例，女19例，年齡18～70歲，平均（42.47±3.13）歲，GCS平均評分（5.43±2.72）分；腦出血23例，顱腦外傷21例，腦梗死6例；開顱手術(shù)41例，保守治療9例；體溫37～37.9 ℃者31例，38～39 ℃及以上者19例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型及嚴重程度、入院時GCS評分、治療方法、住院天數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予相同的常規(guī)治療：有手術(shù)指征患者給予手術(shù)治療，無手術(shù)指征患者給予常規(guī)保守治療，具體包括脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，必要時給予抗生素防治感染，密切監(jiān)護生命體征變化。觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上，根據(jù)體溫高低及個體差異采用不同降溫措施：年輕體質(zhì)較好者鋪冷水床墊或冰毯，頭部用顱腦降溫儀；年老體弱者用冰帽或冰塊放于頭部、腋窩、腹股溝等大血管處降溫；對冷刺激特別敏感的患者只在頭部放冰帽或冰塊。觀察患者意識障礙情況，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，定期查血糖與電解質(zhì)。特別是在不同時期應(yīng)注意以下不同要點。

1.2.1 降溫期的亞低溫治療的時機為發(fā)病24 h之內(nèi)。在治療后5～8 h使體溫降至33～35 ℃，降溫速度以1～1.5 ℃/h為宜。在亞低溫療法實施過程中醫(yī)護人員應(yīng)嚴密監(jiān)測體溫、意識、瞳孔變化?？刂蒲牵O(jiān)測電解質(zhì)、心功能，預(yù)防再出血。防止降溫過快過度導(dǎo)致局部凍傷、寒戰(zhàn)及血鉀變化。

1.2.2 恒溫期每0.5～1小時測體溫、心率、血壓、呼吸1次，注意腦內(nèi)溫度一般比腋溫高1℃，所以要求在降溫治療8 h之內(nèi)腦溫降至30℃左右，防止體溫驟升驟降。監(jiān)測心肺功能及代謝的變化，血氧分壓維持在15.96 kPa以上，測定低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂[3]。凌晨2～4時是腦水腫發(fā)生的高峰期，此時腦溫控制最為關(guān)鍵，護士必須檢查冰塊是否融化，瞳孔、血壓、意識是否改變，及時調(diào)整以保持體溫在35 ℃以下，防止腦水腫進一步加劇發(fā)生腦疝。亞低溫療法必須足療程，切忌斷斷續(xù)續(xù)，否則不利于病情控制及亞低溫保護腦細胞[4]。

1.2.3 復(fù)溫期一般在病情穩(wěn)定后逐漸撤離降溫措施，使停止降溫的時間控制在發(fā)病后10～20 d，先從腹股溝、腋窩處逐漸撤離冰塊或冰袋，復(fù)溫以0.1 ℃/h速度上升，維持體溫35.5～36.5 ℃，1～2 d完成復(fù)溫。復(fù)溫時易發(fā)生反跳性高熱，因此控制溫度緩慢上升有助于成功復(fù)溫[5]。

1.2.4 亞低溫可引起心率減慢，血壓降低及心電圖改變，甚至心律失常等，因此要嚴密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生處理，可以糾正早期心電圖的改變。亞低溫可引起凝血功能障礙，應(yīng)通過定時化驗檢查，及時給予對癥治療。亞低溫可致皮膚凍傷、誘發(fā)呼吸道感染等，因此通過精心皮膚和呼吸道管理可以避免皮膚凍傷，降低呼吸道感染的發(fā)生。對患者家屬講明皮膚護理的意義，定時翻身，加強巡視，2～3 h翻身1次，按摩皮膚，減輕受壓，可改善亞低溫下的皮膚血液循環(huán)，保持呼吸道通暢，無論何種體位都要使面部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流，及時吸痰，氣道濕化。翻身變換體位時輕叩患者背部，以防墜積性肺炎的發(fā)生[6]。

1.3 療效判定標準 （1）治愈：臨床癥狀及體征消失，患者生活能夠自理。（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征經(jīng)治療后明顯改善，但留有一定的后遺癥。（3）未愈：經(jīng)治療后，臨床癥狀及體征改善不明顯。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總數(shù)×100%，死亡率=死亡/總數(shù)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較 觀察組有效率明顯高于對照組，死亡率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較 治療3個月后，觀察組患者恢復(fù)良好和輕殘率與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.92，P<0.05）；觀察組患者植物生存率與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.07，P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較 例（%）

3 討論

急性腦血管病與重型顱腦損傷患者病情危重，死亡率及致殘率高，經(jīng)外科治療后大部分患者能幸存下來，但常伴有不同程度的功能障礙[8-9]。

亞低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫提前降到預(yù)期水平而達到治療疾病目的的方法[10]。亞低溫在神經(jīng)內(nèi)、外科已得到廣泛應(yīng)用，研究表明腦溫下降2～3 ℃，體溫維持30～35 ℃對缺血性腦損傷有保護作用[11]，這是因為急性腦缺血時降低腦溫能消除腦谷氨酸的大量進入，使腦細胞的損害減少70%以上。因此亞低溫療法可使腦細胞耗氧減少，減輕腦水腫，提高治愈率。亞低溫療法也有一定的并發(fā)癥，但可以完全避免[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且平均住院天數(shù)亦較對照組短，從而減輕經(jīng)濟和社會負擔。該療法對設(shè)備要求不高，操作簡便，價格低廉，療效明顯，無明顯副作用。

本研究結(jié)果顯示，在亞低溫治療后3個月，觀察組患者恢復(fù)良好和輕殘率高于對照組，重殘和植物生存率低于對照組（P<0.05），表明在生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定48 h內(nèi)實施亞低溫治療能促進重型神經(jīng)外科危重患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著改善患者的日常生活能力和預(yù)后，從而提高患者的生存質(zhì)量。Duncan[13]研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷與急性腦血管病后早期亞低溫治療能促進患者肢體功能的恢復(fù)、減輕功能殘障，繼而降低了后續(xù)的治療成本。李次發(fā)等[14]通過對66例重型顱腦損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療方法相比，早期亞低溫治療是一種切實可行的好模式，早期亞低溫治療很大程度地改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后。

綜上所述，在神經(jīng)外科危重患者的臨床治療過程中，亞低溫措施能顯著改善患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

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