北京地區(qū)40余家醫(yī)院2008－2011年口服抗高血壓藥利用分析

趙瑋，甄健存（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京100035）

高血壓是最為常見的心血管疾病之一，是造成冠心病、腦卒中、心力衰竭和慢性腎臟疾病的重要因素之一。近年來，其患病率迅速增長，有發(fā)病趨勢年輕化的特點(diǎn)。我國總體來說是高鹽飲食國家，特別是北方人飲食含鹽量偏高，故北京地區(qū)的高血壓患病率位于全國前列。目前，如何有效防治高血壓是全社會普遍關(guān)注的問題。本文采用回顧性方法，通過對北京地區(qū)40余家醫(yī)院2008－2011年口服抗高血壓藥的應(yīng)用現(xiàn)狀和趨勢進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)提供的北京地區(qū)40余家醫(yī)院使用口服抗高血壓藥的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、銷售金額和銷售數(shù)量。其中，2008年的資料來源于北京40家醫(yī)院，分別有三級醫(yī)院29家和二級醫(yī)院11家；2009年的資料來源于北京46家醫(yī)院，分別有三級醫(yī)院34家和二級醫(yī)院12家；2010年的資料來源于北京46家醫(yī)院，分別有三級醫(yī)院33家和二級醫(yī)院13家；2011年的資料來源于北京47家醫(yī)院，分別是三級醫(yī)院34家和二級醫(yī)院13家。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法。其中，DDD主要取自2010年版《中國藥典·臨床用藥須知》及《新編藥物學(xué)》（第17版）的規(guī)定，其中未收載的藥物以藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量為準(zhǔn)。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年用量/該藥的DDD值，DDDs值越大，表示該藥的使用頻率越高?；瘜W(xué)名稱相同而規(guī)格不同的藥品，需分別計(jì)算其銷售量，最后求和得到該藥的總銷售量。同一藥品不同劑型因DDD值不同，需分別計(jì)算DDDs，所得DDDs相加即為該藥的總DDDs。日均費(fèi)用（DDC）＝某藥的年銷售金額/該藥的DDDs，DDC越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[1]。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度口服抗高血壓藥銷售金額及占藥品總銷售金額的比例統(tǒng)計(jì)

各年度口服抗高血壓藥銷售金額及占藥品總銷售金額的比例統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 各年度口服抗高血壓藥銷售金額及占藥品總銷售金額的比例統(tǒng)計(jì)Tab 1 Consumption sum of oral antihypertensive drugs and the proportion of them in the total during 2008－2011

由表1可見，該地區(qū)醫(yī)院口服抗高血壓藥銷售金額和藥品總銷售金額均呈逐年遞增趨勢，平均增幅達(dá)15.33%。在2009、2010年，口服抗高血壓藥銷售金額年均增長幅度達(dá)19.62%；而2011年的漲幅只有6.74%，可能與藥品降價有關(guān)。

2.2 各年度各類口服抗高血壓藥銷售金額及排序統(tǒng)計(jì)

各年度各類口服抗高血壓藥銷售金額及排序統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 各年度各類口服抗高血壓藥銷售金額及排序統(tǒng)計(jì)Tab 2 Consumption sum of oral antihypertensive drugs and the order during 2008－2011

由表2可見，雖然各類抗高血壓藥的銷售金額都在逐年增長，但CCB、ARB、ACEI和β-RB始終位于前列。可見，它們是臨床絕對的一線用藥，符合《中國高血壓防治指南》[2]（2010年修訂版）的要求。

2.3 各年度口服抗高血壓藥單品種銷售金額排序列前15位的藥品的銷售金額、DDDs、DDC及排序統(tǒng)計(jì)

各年度口服抗高血壓藥單品種銷售金額排序列前15位的藥品的銷售金額、DDDs、DDC及排序統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 各年度口服抗高血壓藥單品種銷售金額排序列前15位的藥品的銷售金額、DDDs、DDC及排序統(tǒng)計(jì)Tab 3 Consumption sum，DDDs，DDC and the order of top 15 oral antihypertensive drugs in terms of the consumption sum during 2008－2011

由表3可見，4年來先后有16個品種進(jìn)入口服抗高血壓藥單品種銷售金額的前15位，其中14種被連續(xù)使用。氨氯地平、硝苯地平、纈沙坦始終列前3位，特別是氨氯地平，自2005年以來，始終列第1位[3]。在各年度DDC排序中，多沙唑嗪和氯沙坦始終居高不下，處在5元以上，2010年的纈沙坦和2011年的左氨氯地平的DDC也達(dá)到了5元，其余各品種各年度的DDC均在5元以下。這在一方面說明藥品降價成果較為顯著，另一方面，也表明近幾年的藥品集中招標(biāo)采購政策對遏制藥品價格過快上漲起到了積極的制約作用。

3 討論

在北京地區(qū)醫(yī)院口服抗高血壓藥的使用方面，CCB、ARB、ACEI和β-RB始終占據(jù)主導(dǎo)地位，其中尤以CCB為重。該類藥銷售金額占口服抗高血壓藥總銷售金額的41.23%以上，有5個品種進(jìn)入銷售排行榜，它們分別是氨氯地平、硝苯地平、左氨氯地平、非洛地平和尼莫地平。CCB主要通過阻滯血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，收縮壓下降較明顯；且作用十分可靠穩(wěn)定，降壓幅度甚至較其他種類的降壓藥更大，而且不影響糖和脂代謝，并有抗動脈粥樣硬化、保護(hù)靶器官的作用[4]。尤其適用于伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化的患者，是WHO推薦的老年高血壓一線用藥。其價格低廉、副作用小，可與其他降壓藥聯(lián)用，易被患者接受。

CCB包括二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，上榜的CCB類5個藥均為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。作為長效鈣通道阻滯藥的氨氯地平，24 h平穩(wěn)控制血壓、每日1次的服藥方式使患者依從性很好，即使偶爾漏服1次也不會造成血壓升高，因此受到臨床青睞，長期占據(jù)著銷售排行榜榜首的位置；此外，近年來其DDC降到了4元以下，更易于患者接受。硝苯地平為第1代鈣通道阻滯藥，特點(diǎn)是降壓效果明顯、口服吸收快但作用時間短、DDC相對較低，近幾年其緩、控釋制劑越來越受追捧。在2008、2009年，其DDDs一直處在各口服抗高血壓藥之首。左氨氯地平將氨氯地平中無治療作用的右氨氯地平分離了出來，因而降低了患者的代謝壓力，對減少靶器官損害有重要意義，明顯減少了藥品的不良反應(yīng)，尤其適用于老年高血壓患者[5]；但其DDC較高，使其臨床應(yīng)用受到了一定限制。非洛地平的特點(diǎn)是適用于輕、中度原發(fā)性高血壓的治療，常用量時不良反應(yīng)較輕，不易引起體位性低血壓，緩釋制劑服藥方便。尼莫地平為選擇性作用于腦血管平滑肌的鈣通道阻滯藥，對外周血管的作用較小，因而降壓作用較小，臨床應(yīng)用較少。

ARB在各類口服抗高血壓藥各年度銷售排行榜上均居第2位，有4個品種入圍，分別是纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦和替米沙坦。ARB降壓效果明顯、作用持久，與ACEI相似，但不易引起刺激性干咳和血管神經(jīng)性水腫，不良反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性較好，持續(xù)治療的依從性高，尤其適用于不耐受ACEI的患者。ARB可抑制血小板聚集和血栓形成，保護(hù)腦組織，對抗卒中、房顫，治療舒張期心力衰竭等[6]。ARB還能延緩腎臟病變，有效降低腎功能不全患者的蛋白尿水平，降低高危患者糖尿病發(fā)病率[7]。這些優(yōu)勢造就了ARB成為抗高血壓藥的熱門用藥。

纈沙坦除上述優(yōu)點(diǎn)外，還有不影響高血壓患者的總膽固醇、甘油三酯、血糖和尿酸水平的特點(diǎn)；若突然終止治療，不會引起高血壓“反跳”或其他副作用；只降低升高的血壓，對正常血壓無影響。其突出的優(yōu)點(diǎn)致使用量越來越大，2010年升至銷售排行榜的第2位。氯沙坦是高親和力、高選擇性和高專一性的ARB類藥，其在降壓的同時更有明顯的降低血尿酸水平的作用[8]，因此特別適合伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)的高血壓患者。但由于其DDC居高不下，使其使用受到了一定限制。厄貝沙坦秉持著ARB類藥的特點(diǎn)，是近幾年來的熱門用藥之一。替米沙坦雖然2002年才在我國上市，但近幾年的銷售金額增長迅速，2011年的銷售金額比2008年翻了近2番，這與其DDC在ARB中最低有密切關(guān)系。

ACEI除對各種程度的高血壓都有一定的降壓作用外，還有逆轉(zhuǎn)心室重塑、改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量異?；蛱悄虿∧I病的高血壓患者[9]。ACEI最常見的不良反應(yīng)是緩激肽、前列腺素活化引起的刺激性干咳和血管神經(jīng)性水腫，可能因此在一定程度上限制了ACEI的使用。福辛普利的銷售金額從2008的第8位跌到了第12位，培哚普利的銷售金額從2008的第13位跌到了最后一位，貝那普利的銷售金額在2011年則排在第11位。但值得一提的是，ACEI類藥的DDC相對較低，從患者的經(jīng)濟(jì)承受能力角度考慮，該類藥還是具有一定優(yōu)勢的。

β-RB適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者，也適用于合并有心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常和充血性心力衰竭的高血壓患者。β-RB根據(jù)其作用特性不同分為3類：第1類為非選擇性的，作用于β1和β2受體，目前應(yīng)用已較少；第2類為選擇性的，主要作用于β1受體，排行榜上的比索洛爾、美托洛爾為此類藥；第3類也為非選擇性的，可同時作用于β和α1受體，具有外周擴(kuò)血管作用。目前，臨床常選用不良反應(yīng)發(fā)生率小的選擇性β1受體拮抗藥如比索洛爾和美托洛爾。比索洛爾的特點(diǎn)是選擇性高、副作用相對較少，肝、腎雙通道排泄，血漿消除半衰期長，每日給藥1次就能維持24 h降壓作用，且DDC較低，患者負(fù)擔(dān)較小，因此市場使用越來越廣，4年來其銷售金額增長了54.06%，躍居第4位。美托洛爾的排名一直很穩(wěn)定，其DDC除了在2011年排在倒數(shù)第2位，其余各年都是最低，這對于經(jīng)濟(jì)承受能力較差的患者是個福音，也可能是這個原因使得其使用率較高。

隨著CCB、ARB、ACEI類藥的蓬勃發(fā)展，α受體拮抗藥在口服抗高血壓藥使用中所占份額非常少，不足2%。2007年，《歐洲高血壓防治指南》將α受體拮抗藥降為二線藥。多沙唑嗪是該類藥中唯一進(jìn)入銷售排行榜的長效α1受體拮抗藥，4年來，其DDC一直居各藥物之首，而DDDs為最低。

利尿藥降壓效果肯定，在聯(lián)合用藥中，其他降壓單藥治療無效時加用利尿藥，療效顯著。利尿藥尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。長期應(yīng)用利尿藥可致電解質(zhì)紊亂、血尿酸、糖代謝及脂代謝異常，因此伴有痛風(fēng)、糖尿病和高脂血癥的患者需慎用。鑒于此類藥的特點(diǎn)，加之價格低廉，因此銷售排行榜上沒有出現(xiàn)該類藥的身影。

為了更好地治療高血壓，有的臨床醫(yī)師采用中西藥合用的方法，目前常用的中藥蟲草頭孢菌絲中的腺苷被認(rèn)為是其擴(kuò)張心臟和外周血管的活性成分之一[10]。另有研究表明，蟲草菌絲提取液中的大分子物質(zhì)可顯著降低大鼠的平均動脈壓，其降壓幅度比腺苷更大、作用時間更長；而在離體試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，該提取液具有內(nèi)皮細(xì)胞依賴的擴(kuò)血管作用，提示蟲草菌絲中可能存在新的降壓物質(zhì)[11]。另外，蟲草制劑還有抗心律失常、調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)心肌的作用，而且副作用小[12]，在2011年，其DDC為上榜藥物中最低，使其臨床使用越來越多，其DDDs攀升至口服抗高血壓藥第1位。

采用藥物治療高血壓的目的，一是使高血壓患者的血壓水平達(dá)到相應(yīng)患者的目標(biāo)水平，二是使高血壓患者的心腦血管病發(fā)生和死亡總危險降低。選用藥物應(yīng)首先采用作用緩和的藥物，起始劑量要小，血壓不宜降得過快過低。若療效不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳的療效，最終使治療量維持在一個較低且能控制血壓的目標(biāo)水平上。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采用2種或多種降壓藥聯(lián)合治療。降壓藥應(yīng)長期服用，不要時服時斷，并且應(yīng)避免突然停藥，以免血壓反彈或驟升。盡量選擇作用平穩(wěn)且能每日1次給藥的長效降壓藥。

綜上，CCB、ARB、ACEI和β-RB主導(dǎo)著北京地區(qū)醫(yī)院口服抗高血壓藥的市場，符合高血壓治療原則?？傮w而言，北京地區(qū)口服抗高血壓藥應(yīng)用結(jié)構(gòu)合理，臨床使用做到了安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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