左氧氟沙星用藥方式改變致急性腎損傷及不良反應(yīng)文獻(xiàn)回顧

劉文明

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

1 臨床資料

女性患者，65歲，主因咽痛，咳嗽、咳黃痰1 d，于2012-09-12來(lái)診。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音稍粗，未及干濕性 音。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.0%。入院診斷為：急性咽峽炎，急性氣管炎。予頭孢唑啉鈉1.5 g入液靜滴，2次/d，左氧氟沙星片0.2 g口服，2次/d。2012-09-17復(fù)診，訴咳嗽、咳痰稍減輕，查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清。血常規(guī)示：白細(xì)胞10.1×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.3%。予左氧氟沙星0.4 g靜滴，1次/d，靜滴15 min后訴左前臂瘙癢，查體未見(jiàn)皮疹，改滴速40滴/min后逐漸緩解，輸液終了未出現(xiàn)其他不適。次日來(lái)診訴小便紅，有輕度尿頻癥狀。查尿常規(guī)：隱血4+，鏡檢紅細(xì)胞16～20/HP，白細(xì)胞+，鏡檢白細(xì)胞3～5/HP；腎臟和輸尿管B超檢查未見(jiàn)異常。分析考慮為左氧氟沙星藥物引起的急性腎損傷，停左氧氟沙星靜滴，口服雙嘧達(dá)莫、復(fù)方蘆丁治療，并囑患者多飲水。次日查腎功能，BUN：10.7 mmol/L，Scr：458μmol/L；復(fù)查尿常規(guī)：隱血4+，鏡檢紅細(xì)胞21～26/HP，白細(xì)胞+，鏡檢白細(xì)胞4～5/HP。經(jīng)處理第3天(9月20日)復(fù)查，BUN：7.4 mmol/L、Scr：268 umol/L；第7天(9月24日)復(fù)查腎功能，BUN：5.8 mmol/L、Scr：76μmol/L；尿常規(guī)：隱血+，鏡檢紅細(xì)胞1～2/HP，尿蛋白-，病情顯著好轉(zhuǎn)。

2 文獻(xiàn)回顧

2.1 資料與方法

2.1.1 資料來(lái)源 檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)輸入“左氧氟沙星”和“不良反應(yīng)”為關(guān)鍵詞檢索，2012—2013年期間的文獻(xiàn)，選擇原始臨床報(bào)道的個(gè)案和群案，合計(jì)159例。年齡在19～74歲，平均年齡(47.8±6.3)歲，其中男性為87例，女性為72例。

2.1.2 方法 本研究采用流行病學(xué)橫斷面回顧性研究方法，對(duì)159例不良反應(yīng)涉及的人群分布、給藥情況、藥物不良反應(yīng)史、累及器官系統(tǒng)等進(jìn)行分析。

2.2 結(jié)果

2.2.1 不良反應(yīng)的年齡及性別分布(表1)

2.2.2 給藥途徑分布 口服給藥的患者22例，占13.84%；靜脈給藥137例，占86.16%。

2.2.3 日給藥劑量分布 日給藥劑量≤0.2 g的患者13例，占8.18%；＞0.2 g但≤0.4 g的患者104例，占65.41%；＞0.4 g但≤0.6 g的患者42例，占26.42%。聯(lián)用其他抗菌藥物的34例，占21.38%，多為聯(lián)用頭孢菌素類、青霉素類和阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。

2.2.4 藥物不良反應(yīng)史 患者中有既往藥物不良反應(yīng)史的47例，無(wú)既往藥物不良反應(yīng)史68例，44例患者既往史不詳。其中，對(duì)其他喹諾酮類藥物過(guò)敏有5例。

2.2.5 涉及器官系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)和人數(shù)分布 臨床表現(xiàn)中，以皮膚及其附屬器不良反應(yīng)的發(fā)生率最高，其次為消化系統(tǒng)(表2)。

表1 所有患者的年齡及性別分布

表2 藥物不良反應(yīng)所涉及的器官系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)和人數(shù)分布

3 討論

左氧氟沙星為第三代喹諾酮類藥物，是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，其主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶(細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶)的活性，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制，達(dá)到殺菌作用。左氧氟沙星對(duì)下列微生物都具有抗菌活性：需氧革蘭陽(yáng)性微生物，包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌；需氧革蘭陰性微生物，包括陰溝桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、卡他莫拉菌、綠膿桿菌；對(duì)肺炎支原體和衣原體等病原菌也有較強(qiáng)活性[1]。具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，其抗菌活性是氧氟沙星的2倍，吸收完全，血藥濃度高，體內(nèi)分布廣泛，主要以藥物原形經(jīng)腎臟排出，給藥48 h后以原形從尿排出用藥量的80%～86%。

急性腎損傷(acutekidney injury，AKI)是指不超過(guò)3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物異常[2]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48 h內(nèi)突然減退，表現(xiàn)為血肌酐升高絕對(duì)值≥26.4μmol/L，或血肌酐較原升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量減少，尿量＜0.5 mL/(kg·h)超過(guò)6 h[3-4]。其中特別強(qiáng)調(diào)，腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組共識(shí)強(qiáng)調(diào)了血肌酐的動(dòng)態(tài)變化，規(guī)定只要血肌酐輕微升高≥26.4μmol/L，就可以診斷AKI，提高了診斷的靈敏度[5]。

本例患者口服左氧氟沙星未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，但在靜脈應(yīng)用左氧氟沙星1 d后出現(xiàn)腎臟功能損害，血肌酐明顯的升高，符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邿o(wú)明顯少尿癥狀，經(jīng)及時(shí)停用左氧氟沙星藥物，并給予護(hù)腎、改善微循環(huán)等治療，腎功能很快恢復(fù)，可說(shuō)明AKI為藥物引起。由于左氧氟沙星藥物引起的不良反應(yīng)越來(lái)越多，因此，在使用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)注意一些少見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生，監(jiān)測(cè)腎功能和觀察尿量的變化，對(duì)于有失液、脫水的患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；對(duì)有腎臟疾病者應(yīng)慎用；當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時(shí)處理。根據(jù)以往的臨床資料顯示，由于靜脈給藥所引起的不良反應(yīng)要多于口服給藥，這是因?yàn)樗幬锝?jīng)消化道吸收后，首先經(jīng)過(guò)肝臟的代謝，但此類給藥方式起效慢，適合病情較輕的非急癥患者。對(duì)于一些病情較重的患者，靜脈給藥避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，起效較快且藥物作用更強(qiáng)，但由此引起的不良反應(yīng)也較為迅速與強(qiáng)烈，故在對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注時(shí)需要密切關(guān)注患者的全身情況[6]。

另有報(bào)道[7-8]，同為喹諾酮類藥物的諾氟沙星、帕珠沙星均曾引起急性腎衰竭。目前喹諾酮類引發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制尚未研究清楚，也有研究[9]發(fā)現(xiàn)在腎臟浸潤(rùn)的間質(zhì)中發(fā)現(xiàn)大量T淋巴細(xì)胞，因此推測(cè)這種損害是一個(gè)免疫介導(dǎo)的過(guò)程，可能與IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)。另外當(dāng)患者在某些危險(xiǎn)因素下，如老年[10]、血容量不足、電解質(zhì)代謝紊亂[11]等，藥物性腎損害的發(fā)生機(jī)會(huì)可大大增加。

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