電針改善腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹副反應(yīng)的臨床觀察

張翮,張敏,吳曉琿,李寅,張兆偉,沈衛(wèi)東

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200025)

為評(píng)價(jià)電針在術(shù)中改善 CO2氣腹副反應(yīng)的臨床效果,聯(lián)合上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科、麻醉科、婦科共同進(jìn)行此項(xiàng)臨床研究。筆者以常規(guī)的全身麻醉為對(duì)照,對(duì)收治患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),從規(guī)范性的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)處理進(jìn)行研究分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取曙光醫(yī)院婦科2012年6月至10月中行腹腔鏡手術(shù)患者,共入組60例,Ⅰ組30例,Ⅱ組30例。當(dāng)所有入組患者的研究都結(jié)束后,Ⅰ組為 27例(脫落 2例,剔除1例),Ⅱ組為27例(脫落1例,剔除2例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患有一定程度的婦科疾病且符合婦科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[1];②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);③年齡 18～60歲,體重指數(shù)(BMI)＜30 kg/m2;④術(shù)前無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病;⑤未服用激素、阿片類、抗組胺或止吐類藥物;⑥既往無免疫系統(tǒng)疾病;⑦已簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合婦科腹腔鏡手術(shù)臨床適應(yīng)證或?qū)儆谂R床禁忌證[1];②合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患;③麻醉 ASA分級(jí)為Ⅲ～Ⅵ級(jí);④經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者,或?qū)?jīng)穴循行經(jīng)線進(jìn)行過手術(shù)的患者,或有上肢或者下肢神經(jīng)損傷的患者;⑤近 4星期內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)的患者;⑥凝血功能障礙者;⑦合并惡性高血壓;⑧裝有心臟起搏器者;⑨入院后檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)傳染病及其他病史。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①誤診、誤納;②進(jìn)一步觀察后,符合排除標(biāo)準(zhǔn);③由于某些因素不能進(jìn)行手術(shù)者;④凡圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、缺氧、CO2蓄積等,或術(shù)中改開腹手術(shù)者,或出血量大于500 mL,進(jìn)行輸血等搶救措施者,或術(shù)后需用阿片類鎮(zhèn)痛藥者;⑤無任何檢測記錄者。

對(duì)剔除的病例應(yīng)說明原因,其病例報(bào)告表(CRF)應(yīng)保留備查。術(shù)中被迫中斷電針、不能作療效統(tǒng)計(jì)分析、易于判定不良反應(yīng)且有記錄者,參加不良反應(yīng)分析。

1.5 退出(脫落)標(biāo)準(zhǔn)

未完成臨床方案的入組病例應(yīng)視為脫落。①對(duì)針刺不配合以及對(duì)脈沖電流不適應(yīng),無法完成者;②研究者令其退出(因其依從性差,出現(xiàn)夾雜癥、嚴(yán)重不良事件);③臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄不全者;④被盲者獲知其所在臨床試驗(yàn)組。

脫落的病例應(yīng)詳細(xì)記錄原因,并將其最后一次的主要療效檢測結(jié)果轉(zhuǎn)接為最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其CRF表應(yīng)保留備查。

1.6 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

采用隨機(jī)、盲法、對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法。①隨機(jī),本研究采用簡單隨機(jī)分組數(shù)字表[2]進(jìn)行嚴(yán)格、科學(xué)的隨機(jī)分組,保證對(duì)比組間的均衡性。②盲法,采用單盲法,在處理因素差異(患者不知情)、療效指標(biāo)檢測(檢測者不知情)、療效評(píng)定(統(tǒng)計(jì)人員不知情)等過程采用單盲法,以保證研究的客觀性和可靠性。③對(duì)照,設(shè)立各組的自身前后對(duì)照及組間對(duì)照。

根據(jù)本次試驗(yàn)樣本量,估計(jì)常見不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)率[3]。估算表明,總體常見不良反應(yīng)發(fā)生率為2%,本樣本量對(duì)該不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)率為90%。

1.7 試驗(yàn)方法

1.7.1 Ⅰ組

采用常規(guī)麻醉,按照常規(guī)的全身麻醉方法[4]進(jìn)行麻醉。所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,術(shù)前30 min阿托品0.01 mg/kg肌肉注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后連接麻醉監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda:Aestiva/5),監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(Sp02),連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測和肌松監(jiān)測(TOF)備用。開放上肢外周靜脈通道進(jìn)行輸液,麻醉開始前給予乳酸鈉林格注射液 5～7 mL/kg補(bǔ)充性擴(kuò)容,麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg靜脈注射,異丙酚 TCI靜脈泵注,靶濃度設(shè)定為4 μg/mL。面罩純氧吸入,啟動(dòng)肌松監(jiān)測(4個(gè)成串刺激TOF),刺激頻率 2 Hz,波寬 0.2 ms,間隔 10 s,當(dāng) TOF為0、BIS值介于40～50時(shí),麻醉師行氣管內(nèi)插管,接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣,VT8～10 mL/kg,RR12～16次/min,術(shù)中呼氣末CO2分壓維持在35～40 mmHg之間。經(jīng)鼻腔置入專用胃功能監(jiān)測導(dǎo)管(TonometricsTM-catheter,TONO-16F),回抽有胃液或胃泡區(qū)聽診有氣過水聲說明置管成功,并與麻醉監(jiān)護(hù)儀的相應(yīng)胃功能監(jiān)測模塊連接,設(shè)定每 10 min(最小時(shí)間間隔)自動(dòng)檢測一次,獲取胃黏膜 CO2分壓和胃黏膜 pH值的監(jiān)測數(shù)據(jù)。同時(shí),在麻醉插管后(腹腔鏡氣腹充氣之前)經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)脈血,利用手術(shù)室內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x(GEM.Premier3000)檢測,獲得患者相關(guān)動(dòng)脈血?dú)?動(dòng)脈血 pH值等)數(shù)據(jù),并根據(jù)研究需要定時(shí)輸入麻醉機(jī)中。手術(shù)開始后,腹腔鏡氣腹壓力設(shè)定為 12 mmHg,持續(xù)給予患者氣腹至氣腹壓力恒定。術(shù)中麻醉維持采用七氟烷吸入,維持最低有效肺泡濃度(MAC)值在 0.8～1.2之間,異丙酚 TCI持續(xù)靜脈泵注,靶濃度設(shè)定為2.0～2.5 μg/mL;如果麻醉超過40 min,根據(jù)手術(shù)需要或者患者的肌松效果(TOF＜25%),以 0.01～0.04 mg/kg劑量追加維庫溴銨;根據(jù)術(shù)中出血量、繼續(xù)缺失量、生理需要量、第三間隙丟失量和血壓等情況補(bǔ)充乳酸鈉林格注射液或代血漿(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液);術(shù)中控制循環(huán)波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的 30%、BIS在40～60、術(shù)中 Sp02＞98%;在腹腔鏡氣腹充氣后30 min(氣腹需未結(jié)束)第二次采集動(dòng)脈血(檢測方法和采集目的同第1次)。手術(shù)結(jié)束,停止七氟烷吸入,保持異丙酚TCI繼續(xù)靜脈泵注和麻醉監(jiān)測,并在腹腔鏡放氣結(jié)束后30 min第3次采集動(dòng)脈血(檢測方法和采集目的同第1次)。不使用肌松拮抗藥,待患者清醒,肌松恢復(fù)(TOF＞90%),拔管后送麻醉復(fù)蘇室(PACU),1 h后送回病房。

1.7.2 Ⅱ組

采用常規(guī)麻醉加電針。常規(guī)入室準(zhǔn)備同Ⅰ組,在手術(shù)開始前取足三里(直刺進(jìn)針1.5寸)、梁丘(直刺進(jìn)針1.2寸),均取雙側(cè),雙手進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法,以患者主訴獲得針感、可以接受及無疼痛不適感為度。同側(cè)穴位針柄連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200),足三里接負(fù)極,梁丘接正極,連續(xù)波型,電流脈沖頻率2 Hz,電流強(qiáng)度以患者可忍受為度,術(shù)前誘導(dǎo)不少于 30 min,術(shù)中持續(xù)電針刺激,直至腹腔鏡氣腹放氣后30 min結(jié)束,取針,棉球按壓,防止出血。其余操作步驟同Ⅰ組。

入組患者在試驗(yàn)期間使用任何藥物,必須在觀察表中記錄,便于日后的數(shù)據(jù)觀察和評(píng)價(jià)。

1.8 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及監(jiān)測方法

1.8.1 檢測指標(biāo)

胃黏膜CO2分壓(PgCO2)、胃黏膜pH值(phi)。

1.8.2 檢測方法

觀察各個(gè)指標(biāo)在T1(麻醉插管后、腹腔鏡氣腹充氣之前)、T2(腹腔鏡氣腹充氣30 min、氣腹尚未結(jié)束)和T3(腹腔鏡氣腹結(jié)束,并放氣后30 min)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化情況。其中,PgCO2可在每10 min自動(dòng)獲得檢測數(shù)據(jù);phi需要在麻醉機(jī)中輸入3次動(dòng)脈血?dú)夥治霁@得的動(dòng)脈血pH值(pha)后,經(jīng)過機(jī)器矯正自動(dòng)獲得。

1.9 數(shù)據(jù)特點(diǎn)、管理與統(tǒng)計(jì)分析

本研究設(shè)立專門的數(shù)據(jù)管理小組,統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。對(duì)術(shù)前數(shù)據(jù)采用單個(gè)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行同源性檢驗(yàn);對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)采用連續(xù)測量的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并對(duì)可控性差的術(shù)前數(shù)據(jù)追加協(xié)變量進(jìn)行矯正。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)前相關(guān)數(shù)據(jù)(年齡、身高、體重、BMI指數(shù)、血壓、心率、PgCO2、phi)經(jīng)單個(gè)樣本t檢驗(yàn),證明無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),屬于同一來源,存在后續(xù)可比性。詳見表1。

表1 術(shù)前各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 (±s)

表1 術(shù)前各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 (±s)

統(tǒng)計(jì)指標(biāo) Ⅰ組(n=27)Ⅱ組(n=27)t值 P值年齡(歲)36.81±9.26 34.74±5.64 0.99 P＞0.05身高(m)59.89±9.81 57.15±8.32 1.11 P＞0.05體重(kg)1.61±0.05 1.61±0.04 ﹣0.31 P＞0.05 BMI指數(shù) 23.08±3.30 22.06±3.06 1.18 P＞0.05收縮壓(mmHg)127.78±16.57 123.89±10.43 1.03 P＞0.05舒張壓(mmHg)79.08±11.70 77.26±6.21 0.71 P＞0.05心率(次/min)81.33±15.33 76.11±11.07 1.44 P＞0.05 PgCO2(kPa)5.25±1.08 5.21±1.04 0.12 P＞0.05 phi 7.41±0.11 7.40±0.10 0.27 P＞0.05

2.1.1 PgCO2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

PgCO2在Ⅰ組、Ⅱ組的組間數(shù)值對(duì)照和各組內(nèi)數(shù)值對(duì)照均存在顯著差異(P＜0.01),詳見表2。Ⅰ組均值更大,Ⅱ組數(shù)據(jù)波動(dòng)較小,更加平穩(wěn)。

表2 兩組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)PgCO2統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1.2 phi的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

phi在Ⅰ組、Ⅱ組的組間數(shù)值對(duì)照和各組內(nèi)的數(shù)值對(duì)照均存在顯著差異(P＜0.01),詳見表3。Ⅰ組均值更小,Ⅱ組數(shù)據(jù)波動(dòng)較小,更加平穩(wěn)。

表3 兩組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)phi統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 脫落、剔除分析

本研究Ⅰ組脫落2例,其中數(shù)據(jù)采集不全1例,主動(dòng)要求退出1例;剔除1例,為術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。Ⅱ組脫落1例,為不能耐受電針而主動(dòng)退出;剔除2例,為術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

2.3 安全性分析

臨床研究過程中,常規(guī)麻醉效果良好,術(shù)中患者心率、血壓、血氧飽和度平穩(wěn);術(shù)畢拔管時(shí)患者較耐管,無明顯嗆咳,拔管過程順利;患者清醒后無明顯不適,無惡心嘔吐。該臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)發(fā)生率為0.0%。

3 討論

本研究取足三里、梁丘穴進(jìn)行電針刺激。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,胃的下合穴,具有和胃健脾、通腑化痰、升降氣機(jī)功效。足三里是臨床治療胃腸疾病的常用穴,大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)針刺該穴對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用[5]。梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴,能夠和胃消腫、寧神定痛,臨床上常與足三里配伍,在治療急性胃脘痛方面具有顯著療效。實(shí)驗(yàn)研究證明,足三里配梁丘具有修復(fù)胃黏膜應(yīng)激性損傷的作用,并且效果優(yōu)于足三里配合谷或中脘[6]。

針刺麻醉在外科手術(shù)和現(xiàn)代麻醉中的相關(guān)作用研究已開展多年,目前電針已應(yīng)用在心臟[7]、肺部[8-9]、膽囊[10]等多個(gè)外科手術(shù)中,研究證實(shí)具有術(shù)中減少麻醉藥用量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用,并可以預(yù)防肝功能受損[11],減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)[12]。電針在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究開展較晚,多是以預(yù)防和減輕術(shù)后惡心、嘔吐以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)為研究目標(biāo)[13],通過觀察麻醉中吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的藥量,顯示針?biāo)帍?fù)合麻醉的優(yōu)勢效果[14]。目前的研究取得了一定的成果,但是,電針對(duì)術(shù)中CO2氣腹副反應(yīng)改善的研究較少,且考察的指標(biāo)多局限在一般生理指標(biāo)以及術(shù)后主觀評(píng)述等,臨床研究的可重復(fù)性和效果的一致性不能保證,未能形成標(biāo)準(zhǔn)的客觀化研究。

腹腔鏡手術(shù)操作屬于微創(chuàng)手術(shù)類型,對(duì)機(jī)體功能的直接損傷較小,且已有研究[15]證明術(shù)中黏膜的牽拉與內(nèi)臟的手術(shù)操作對(duì)內(nèi)臟血管收縮和黏膜的局部缺血不具有重要的干擾性,術(shù)中CO2氣腹才是影響胃功能的主要環(huán)節(jié)。CO2是容易在組織和間質(zhì)之間自由彌散的氣體,當(dāng)氣腹后,CO2大量進(jìn)入腹腔并吸收入血,興奮交感神經(jīng),使兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多,外周血管收縮,阻力增高,內(nèi)臟的血流供應(yīng)重新分布,從非重要生命器官流向心、腦、腎等重要器官,以保證機(jī)體的基本生命活動(dòng)。嚴(yán)重者,胃腸道的屏障功能受損,上皮細(xì)胞代謝障礙,通透性增大,毒素和細(xì)菌異位,進(jìn)入血液,造成“內(nèi)源性感染”或應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥[16]。

組織CO2壓力的檢測是微血管低灌注的指示性參數(shù)[17],PgCO2則是反映胃黏膜血氧供應(yīng)和灌注情況變化的敏感指標(biāo)[18]。Van Wijck[19]研究人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)經(jīng)歷急性短暫組織低灌注的PgCO2變化趨勢。phi是胃黏膜酸堿變化情況和程度的直接反映,正常值是7.32～7.44(7.38±0.03),phi每下降0.1或phi＜7.32即為組織黏膜酸中毒加重的表現(xiàn)[20],并已將此作為預(yù)警臟器低灌注的關(guān)鍵指標(biāo)。

本研究中,通過自動(dòng)胃空氣張力導(dǎo)管TonometricsTM-catheter進(jìn)行檢測,獲得的數(shù)據(jù)可早期敏感預(yù)報(bào)胃腸灌注情況。PgCO2與phi,在T1、T2、T33個(gè)時(shí)間點(diǎn)的進(jìn)程中,組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)變化均存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。隨著CO2氣腹的延續(xù),逐漸對(duì)全身血氧供應(yīng)產(chǎn)生不利影響[21],胃黏膜最早[22]開始出現(xiàn)血流的低灌注,由于胃腸道黏膜供血系統(tǒng)的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和血液流動(dòng)特點(diǎn)存在生理解剖缺陷[23],胃黏膜局部缺血最明顯,且恢復(fù)最遲。Ⅰ組PgCO2升高明顯,phi的酸性化表現(xiàn)突出,提示胃黏膜血供急劇減少,導(dǎo)致黏膜局部缺血,將出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象,逐漸失去正常功能。局部組織低灌注的直接后果又使組織酸中毒和CO2壓力升高,導(dǎo)致胃黏膜局部缺血的進(jìn)一步加劇,形成了胃局部組織血流供應(yīng)減少、低灌注和酸中毒的惡性循環(huán)。Ⅱ組數(shù)據(jù)的數(shù)值和變化趨勢明顯優(yōu)于Ⅰ組,其中PgCO2的均值更小,phi更接近于正常值,說明電針可以有效控制胃黏膜CO2分壓在氣腹作用下的升高,維持胃黏膜的血氧供應(yīng),避免局部組織出現(xiàn)血流的低灌注;調(diào)節(jié)胃黏膜pH值,穩(wěn)定胃部內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡狀態(tài),保證胃黏膜的完整性,達(dá)到糾正CO2氣腹副反應(yīng)的臨床效果。不僅如此,氣腹結(jié)束之后,Ⅱ組的數(shù)值回歸初始值的勢頭更加明顯,說明胃部黏膜血流恢復(fù)更快。因?yàn)?當(dāng)胃腸黏膜缺血缺氧時(shí)間較長,程度較重時(shí),胃功能恢復(fù)將明顯減慢,會(huì)出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。在本臨床研究過程中,麻醉藥芬太尼使用量減少,氣腹結(jié)束后未追加使用5-HT受體阻滯劑類的止嘔藥。說明在附加電針后,組織對(duì)局部缺血再灌注的適應(yīng)性更強(qiáng),對(duì)CO2氣腹產(chǎn)生的副反應(yīng)調(diào)節(jié)更迅速,減輕了應(yīng)激損害的程度,加快胃組織黏膜血流供應(yīng)的恢復(fù)速度,促進(jìn)胃功能的恢復(fù),進(jìn)而對(duì)全身血氧供應(yīng)和酸堿平衡產(chǎn)生積極的影響。

本研究中尚存在一些需要改進(jìn)和值得進(jìn)一步思考的地方,首先,術(shù)后患者隨訪不足,未能將監(jiān)測指標(biāo)的情況與術(shù)后患者恢復(fù)情況聯(lián)系起來,如此便能更好地明確電針對(duì)于胃功能保護(hù)的效果;其次,研究過程中出現(xiàn)了一些脫落剔除病例,患者對(duì)電針刺激不耐受,這種情況可能與進(jìn)入手術(shù)室后的過度緊張有關(guān),此后需要完善相關(guān)的術(shù)前宣導(dǎo)等工作,減少類似情況發(fā)生。

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