腦梗死灶代謝物濃度與臨床預(yù)后的相關(guān)性研究

葉振 王書(shū)軒

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 110004)

腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，磁共振成像(MRI)可以對(duì)急性期及超急性期(發(fā)作6 小時(shí)內(nèi))腦梗死進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，然而，在醫(yī)療技術(shù)和水平飛速發(fā)展的今天，對(duì)腦梗死的早期診斷的同時(shí)，影像學(xué)對(duì)疾病預(yù)后的評(píng)估才是臨床更加迫切需要的。磁共振波譜(MRS)作為一種可監(jiān)測(cè)細(xì)胞內(nèi)代謝物變化的無(wú)創(chuàng)性影像技術(shù)，可以提供梗死區(qū)域神經(jīng)元存活和代謝狀態(tài)［1-2］，其對(duì)臨床預(yù)后也可能有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［3-4］。本研究將對(duì)急性及亞急性期腦梗死病灶進(jìn)行MRS 檢查，以對(duì)側(cè)正常腦組織為參照，通過(guò)MRS測(cè)量分析幾種重要代謝物的相對(duì)濃度，并對(duì)腦梗死患者在臨床治療前、后進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分，分析諸代謝物水平與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

資料與方法

1．一般資料:本研究包括32 例急性期及亞急性期腦梗死患者，其中14 名女性和18 名男性，年齡(55．6 ±10．2)歲，范圍35～81 歲。入選條件:梗死灶部位在側(cè)腦室體旁或基底節(jié)區(qū)，直徑大于20 毫米;患者有運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)音障礙。所有患者在發(fā)病后7 天內(nèi)，平均(2．9 ±1．6)天行磁共振成像、單體素1H -MRS 檢查及神經(jīng)功能評(píng)估，神經(jīng)功能評(píng)估由一名高年資神經(jīng)科醫(yī)師利用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)進(jìn)行評(píng)分(分?jǐn)?shù)記為SSS1)。在磁共振檢查過(guò)程中2 名躁動(dòng)患者由臨床醫(yī)師給予藥物鎮(zhèn)靜。在6 個(gè)月后的隨訪中，再次進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分(分?jǐn)?shù)記為SSS2)，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。

2．檢查方法:所有患者使用GE 1．5T signa HDx 全身磁共振機(jī)及多通道頭線圈進(jìn)行檢查。掃描包括T1(TR =1841ms，TE =23ms)、T2(TR=5000ms，TE=112ms)、T2Flair(TR=8000ms，TE=133ms)及DWI(TR =6000ms，TE =85ms)序列，層厚6mm，矩陣512 ×512。MRS 采用單體素波譜PRESS，TE =35ms，以T2WI 定位，掃描感興趣區(qū)分別放在缺血灶及對(duì)側(cè)相應(yīng)腦組織，避開(kāi)顱骨和腦脊液，體素大小默認(rèn)為20mm×20mm×20mm，預(yù)掃描水峰半高線寬(LnWidth)＜7。觀測(cè)并計(jì)算各代謝物相對(duì)含量iNAA/cNAA、iCr/cCr 和iCho/cCho，i 代表梗死區(qū)，c 代表對(duì)側(cè)的正常腦組織。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS19．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，選取秩和檢驗(yàn)分析梗死區(qū)與對(duì)照區(qū)差異，以P ＜0．01為有差異。分析各代謝物相對(duì)值與兩次SSS 評(píng)分的相關(guān)性。

結(jié) 果

1． 32 例患者中兩例患者T2WI 及MRS 見(jiàn)圖1 和圖2。與對(duì)側(cè)正常區(qū)域相比，病灶區(qū)NAA、Cr 和Cho 峰值顯著降低(分別為P ＜0．001，P ＜0．001，P ＜0．01;秩和檢驗(yàn))。

2． iNAA/cNAA 與SSS1呈顯著正相關(guān)(r =0． 609，P ＜0．001)(圖3)，iNAA/cNAA 與SSS2亦呈顯著正相關(guān)(r =0． 47，P ＜0．01)(圖4)，iCr/cCr 和iCho/cCho 與臨床評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)。

圖1 年齡64 歲，3 天前突發(fā)左肢不靈;圖2 年齡59 歲，4 天前突發(fā)左肢不靈，iNAA/cNAA=0．54，iCr/cCr=0．82，iNAA/cNAA =0．01，iCr/cCr=0．43，iCho/cCho =0． 68，SSS1 =40，SSS2 =52。iCho/cCho =0． 62，SSS1 =10，SSS2 =34。

圖3 iNAA/cNAA 與SSS1 呈顯著正相關(guān);圖4 iNAA/cNAA 與SSS2 呈顯著正相關(guān)，r=0．609，P ＜0．001。r=0．47，P ＜0．01。

3． 32 名患者中有23 名出現(xiàn)乳酸峰，出現(xiàn)乳酸峰的患者與未出現(xiàn)乳酸峰的患者相比，兩次SSS 評(píng)分均顯著降低(P ＜0．05)。

討 論

NAA 是神經(jīng)元的標(biāo)志物，反映神經(jīng)元和軸索的密度和功能狀態(tài)［5-6］，NAA 水平下降，表明神經(jīng)元死亡或神經(jīng)功能不全。我們發(fā)現(xiàn)NAA 水平降低的程度與第一次和半年后的SSS 評(píng)分均具有顯著的相關(guān)性，缺血性病變內(nèi)的NAA 水平下降愈明顯，往往預(yù)示著臨床預(yù)后愈不容樂(lè)觀。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)不同腦梗死患者在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)出現(xiàn)面積相似的T2WI 高信號(hào)，但臨床演變卻有極大的不同，這種情況的一個(gè)可能的解釋是:磁共振成像顯示的梗死灶的范圍可能會(huì)受梗死灶周圍水腫的影響而不夠準(zhǔn)確，而只有1H-MRS 才能準(zhǔn)確的反映神經(jīng)元的損失程度。

NAA 的水平下降伴隨著Cho 和Cr 的減少，Cho 和Cr 的下降水平與SSS 評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者Cho 峰水平增加，根據(jù)以往的研究，Cho 水平的增加可能由膜脂的流動(dòng)增加引起，提示細(xì)胞磷脂膜結(jié)構(gòu)、髓鞘的崩解和膠質(zhì)增生［1，2，6］。Cr 水平在整個(gè)過(guò)程中呈較小幅度的變化。本研究中Cho 和Cr 峰值的變化與以往的報(bào)道相似。

在以往的研究中［1，2，5-10］，大部分急性及亞急性階段腦梗死患者的波譜中出現(xiàn)乳酸峰，乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解的終產(chǎn)物，乳酸的出現(xiàn)，表明細(xì)胞有氧代謝停止，無(wú)氧酵解加強(qiáng)。在本研究中，32 例患者中有23 例出現(xiàn)乳酸峰，有9 例患者未出現(xiàn)乳酸峰。其中4 例患者在第5 天到第7 天接受檢查，也許時(shí)間太長(zhǎng)而未能顯示乳酸峰。據(jù)報(bào)道，乳酸峰在梗死急性期(發(fā)病后6 ～72 小時(shí))達(dá)高峰，以后隨病程的延長(zhǎng)呈進(jìn)行性下降［7-9］。另外兩例無(wú)乳酸信號(hào)的患者有高濃度的NAA 并且神經(jīng)功能得以較好恢復(fù)。在這項(xiàng)研究中，急性、亞急性階段存在乳酸峰的患者與未出現(xiàn)乳酸峰的患者相比，SSS 評(píng)分更低。我們的研究結(jié)果似乎證實(shí)，是否存在乳酸峰對(duì)腦梗死的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

結(jié) 論

以上研究表明，中風(fēng)后盡快進(jìn)行1H -MRS 檢查對(duì)疾病預(yù)后的評(píng)估具有一定價(jià)值，尤其是當(dāng)NAA 的水平減少和乳酸的存在時(shí)。患者情況可大致總結(jié)為兩類:第1 類，具有低水平NAA 并且乳酸峰存在時(shí)，提示神經(jīng)功能預(yù)后不良;第2 類，患者NAA 水平相對(duì)保留，并且無(wú)乳酸信號(hào)時(shí)，提示患者將有較好的預(yù)后。在腦梗死的急性期及亞急性期進(jìn)行1H -MRS 檢查，可提供疾病預(yù)后信息并對(duì)臨床干預(yù)性治療進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 賈滕蛟． 急性缺血性腦梗死的1H -MRS 表現(xiàn)［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)·臨床放射學(xué)分冊(cè)，2002，25(1):3 -5．

2 魚(yú)博浪，范帆，孫親利，等．基底節(jié)梗死的CT、MR 和MRS 診斷［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(4):347 -350．

3 李大勝，李坤成． 磁共振成像對(duì)腦梗死預(yù)后的評(píng)價(jià)［J］． 中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10(6):117 -120．

4 李石堅(jiān)，翟健，張金平，等．1H -MRS 對(duì)單發(fā)急性腦梗死治療前與后病灶整體取樣的監(jiān)測(cè)價(jià)值［J］． 臨床放射學(xué)雜志，2012，31(3):332-337．

5 姚于飛，高幼奇．磁共振波譜分析在腦梗死中的研究進(jìn)展［J］．中華腦血管病雜志，2010，4(4):36 -39．

6 吳曉琰，程梅芬．腦梗死的磁共振波譜分析［J］． 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(15):43 -45．

7 Federico F，Simone IL，Conte C，et al． Prognostic significance of metabolic changes detected by proton magnetic resonance spectroscopy in ischaemic stroke［J］． J Neurol． 1996;243(3):241 -247．

8 Graham GD，Kalvach P，Blamire A，et al． Clinical correlates of proton magnetic resonance spectroscopy findings after acute cerebral infarctions［J］． Stroke． 1995;26(2):225 -229．

9 Lanferman H，Kugel H，Heindel W，et al． Metabolic changes in acute and subacute cerebral infarctions:findings at proton MR spectroscopic imaging［J］． Radiology． 1995;196(1):203 -210．

10 張冰，朱斌，鄭凱爾，等．腦梗死1H-MRS 不同序列的對(duì)比研究［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2002，17(6):461 -463．