高頻彩超在骨腫瘤疾病診斷和治療中的臨床應(yīng)用

馬玉秀

(山東省濰坊市壽光市人民醫(yī)院彩超室 山東濰坊 262700)

一直以來，X 線、CT、MRI 及ERCT 在骨腫瘤疾病檢查和診斷中都占據(jù)主要地位，隨著超聲診斷儀器和技術(shù)的不斷發(fā)展，其在骨腫瘤疾病的應(yīng)用日益發(fā)揮重要作用。由于超聲能較易顯示骨骼病理改變后的圖像，尤其對周圍軟組織的顯像以及能實時地檢測病變的血流情況，提供其他檢查方法無法得到的重要信息。此外，其具有無創(chuàng)、簡便、快速、廉價及短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點，并可指導(dǎo)進行穿刺活檢，提高安全性，同時對于化療及手術(shù)前后的療效判定發(fā)揮著重要作用。特別是在我國現(xiàn)價段還不能普及CT和MRI 的國情下，利用超聲診斷設(shè)備給放射診斷以輔助及彌補，更具有重要的實際意義［1］。

資料與方法

1．臨床資料:本組病例93 例，均為臨床上擬診骨腫瘤的住院患者并手術(shù)及術(shù)后病理檢查。術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查。其中男性59 例，女性34 例，年齡14 ～69 歲。

2．使用儀器:Aloka-5500、IU-22、System-5000 型彩超儀，探頭頻率7．5 ～13MHz。

3．檢查方法:直接檢查法，將探頭直接置于患處。較為平坦的肩背部、腰骶部、頭面部及大腿可用此方法;間接法，在皮膚或腫物表面不平處，探頭與患處之間放置水囊，聲束通過水囊進入患處檢查。此法適于骶髂骨、坐骨等表面隆起不平處。常規(guī)應(yīng)用高頻探頭掃查病變部位，對深部的病變用低頻探頭進行全方位掃查，充分顯示骨腫瘤的深部病變、周圍軟組織受浸潤范圍。二維超聲觀察病變的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及周圍軟組織有無浸潤，重點觀察骨質(zhì)破壞情況，有無骨皮質(zhì)抬高與延續(xù)性破壞，有無骨膜掀起增厚。CDFI 及CDE 觀察腫瘤內(nèi)部、周邊的血供情況以及病灶與周圍血管的關(guān)系，腫瘤血流顯像可分為四級［2］:

(1)0 級:病灶內(nèi)部無血流顯示，周邊部僅見短棒狀或一條線狀血流。

(2)Ⅰ級:病灶內(nèi)部可見數(shù)個點狀或棒狀血流，周邊部可見一條較長的線狀血流。

(3)Ⅱ級:病灶內(nèi)部可見數(shù)個短棒狀血流或一條線狀血流，周邊部可見2 條或以上的線狀血流包繞。

(4)Ⅲ級:病灶內(nèi)出現(xiàn)一條以上線狀或分支狀血流，血管相互吻合成網(wǎng)狀，周邊可見明顯的血管包繞并向內(nèi)發(fā)出穿通支及分支血流。脈沖多普勒檢測腫瘤內(nèi)部及周邊血流頻譜波形。

結(jié) 果

1．良性骨腫瘤二維超聲表現(xiàn):骨表面回聲較平坦，骨膜線呈弧形凸起且光滑，骨內(nèi)回聲均勻并呈衰減狀弱回聲或無回聲，無明顯的多次反射凌亂征象，或凸起的包塊內(nèi)部表現(xiàn)均勻的中等偏強回聲。

(1)骨軟骨瘤是臨床最常見的良性骨腫瘤之一，共12 例。屬外生性病變，超聲表現(xiàn)為邊界明顯的骨性隆起，從長骨的干骺端表面突出向外生長。腫瘤表面的軟骨帽蓋回聲或強或低，邊界清楚。骨樣骨瘤2 例，表現(xiàn)病變處骨表面粗糙、骨皮質(zhì)不均勻增厚，邊界清晰，周圍軟組織受壓水腫樣呈窄帶狀低回聲。

(2)溶骨性良性病變19 例。骨皮質(zhì)變薄，呈連續(xù)的薄線樣強回聲，后方為均勻的低回聲或無回聲，動脈瘤樣骨囊腫內(nèi)部可顯示分隔，周圍軟組織回聲略增強并失去正常紋理走行。

惡性骨腫瘤二維超聲表現(xiàn):①骨質(zhì)破壞是最常見的改變，共25 例。呈現(xiàn)為病變骨表面粗糙不光滑，連續(xù)性中斷并有不同程度的骨質(zhì)破壞。②骨膜反應(yīng)17 例。表現(xiàn)在沿骨長軸縱切面上正常骨質(zhì)與腫瘤骨交界處見回聲增強的骨膜抬高、增厚，形成三角形結(jié)構(gòu)，此即為X 線平片中的Codman＇s 三角。③受累骨周圍的軟組織腫物21 例。由于骨腫瘤破壞骨皮質(zhì)，腫瘤組織穿透骨皮質(zhì)向周圍軟組織侵潤，形成附著或包繞病變骨的軟組織腫物，其內(nèi)可見到數(shù)量不等，大小形態(tài)各異的強回聲光團，后伴有聲影，此為腫瘤新生骨即瘤骨。腫瘤巨大時由于血供較差而產(chǎn)生缺血壞死，可出現(xiàn)有形態(tài)各異的液性暗區(qū)。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤二維超聲表現(xiàn):超聲診斷共35 例，骨轉(zhuǎn)移瘤回聲強度及形態(tài)各異，一般可具有原發(fā)腫瘤的特點。常好發(fā)于胸骨、脊椎骨、髂骨等處轉(zhuǎn)移。聲像圖呈局限性骨質(zhì)破壞，邊界不清，內(nèi)部呈均勻低回聲或不規(guī)則強回聲，晚期腫瘤穿破骨皮質(zhì)后，在軟組織出現(xiàn)腫塊。

2．CDFI 和CDE 的超聲圖像特征:

(1)良性骨腫瘤血流分布多位于腫瘤周邊處軟組織內(nèi)，血流顯示不豐富，多為斑點狀或短條狀，分級多為0 級，血流頻譜不易測到，可顯示者頻譜形態(tài)與外周動脈正常的三相頻譜波型無明顯差異，血流阻力較高。

(2)惡性骨腫瘤血流多分布于腫瘤內(nèi)部及周圍受浸潤的軟組織腫物內(nèi)，瘤體內(nèi)部有豐富的新生血管出現(xiàn)，且表現(xiàn)多樣，如滋養(yǎng)動脈、血池以及動靜脈短路等的出現(xiàn)［3］。CDFI 表現(xiàn)為周邊環(huán)繞線狀血流信號，腫瘤內(nèi)呈現(xiàn)點狀或短棒狀血流信號，為搏動樣血流及持續(xù)性血流并存。分級多為2 ～3 級。腫瘤較大或血流豐富時?？梢姷阶阅[瘤周邊部的線狀環(huán)繞血流向腫瘤內(nèi)部發(fā)出分支狀血流，逐級呈"樹枝狀"改變。血流頻譜表現(xiàn)為三相血流頻譜消失，代之以收縮期高速血流之后出現(xiàn)一持續(xù)性舒張期同相血流頻譜為低阻型頻譜。腫瘤中心部的血管阻力減低，有利于腫瘤血流灌注，而舒張期持續(xù)同相血流的出現(xiàn)保證了腫瘤組織的血流供給。

(3)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤彩色多普勒可見異常的血管，內(nèi)部血流豐富，CDE 呈火海樣改變。

超聲檢查結(jié)與病理診斷結(jié)果的關(guān)系:超聲診斷惡性腫瘤25例，經(jīng)病理診斷23 例符合;診斷良性腫瘤33 例，經(jīng)病理檢查確診30 例符合;診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤35 例，經(jīng)病理檢查33 例相符。見表1、表2。

討 論

正常情況下，骨骼由于密度高及鈣含量和聲彈因素，超聲在骨骼中的傳播速度及衰減系數(shù)聲均高于軟組織，聲束到達骨膜與骨面上后大部分被反射，因而超聲診斷受到一定的限制。但骨骼組織在某些特殊條件下:①胎兒由于其骨質(zhì)尚未完全成熟和骨化，超聲束易于透射可得到良好的圖像。②在病理情況下，如果骨皮質(zhì)變薄、斷裂或穿破骨質(zhì)向外生長時，骨膜被掀起抬高以及骨膜下發(fā)生血腫時，由于聲阻抗減低，超聲穿透性提高，從而能夠較完整的顯示病變聲像圖［4］。

二維超聲對骨腫瘤的鑒別診斷價值:由于骨皮質(zhì)連續(xù)性無中斷外生性良性骨腫瘤定性不難，而對于溶骨性破壞的良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤則需鑒別，前者多表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，但很少穿破，周圍多形成硬殼，即使局部有骨缺損，但絕大多數(shù)周邊仍有骨性強回聲;而后者則表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷不連續(xù)，大多數(shù)病變穿破骨皮質(zhì)侵犯周圍軟組織形成軟組織腫物，本組病例25 例惡性骨腫瘤中20 例(80%)顯示周圍軟組織腫物形成，利用超聲可以清晰顯示其大小、形態(tài)、包膜及內(nèi)部微結(jié)構(gòu)的回聲特點，故二維圖像上表現(xiàn)與良性骨腫瘤病變周圍軟組織受壓水腫改變及失去正常紋理走行、回聲增強改變有很大不同。惡性骨腫瘤中骨肉瘤發(fā)病率最高，常在骨破壞的基礎(chǔ)上有不同程度腫瘤骨形成［5］，腫瘤骨多者超聲穿透較差，深部病變顯示不清晰。

CDFI 和CDE 對骨腫瘤的診斷價值:惡性骨腫瘤內(nèi)部有豐富的新生血管且表現(xiàn)多樣，如滋養(yǎng)動脈、血池以及血管的扭曲中斷和動靜脈短路的出現(xiàn)，通過CDFI 顯示腫瘤內(nèi)血管血流分布及血流動力學(xué)信息可鑒別腫瘤的性質(zhì)［6］。利用CDFI 能動態(tài)觀察腫瘤與周圍血管的關(guān)系，并可顯示腫瘤表面積及內(nèi)部血管血流分布特點，對腫瘤內(nèi)血流進行分級，從而為診斷腫瘤良、惡性提供重要依據(jù)。CDE 顯示的血管長度長于CDFI 檢查，而血管寬度小于CDFI 檢查，此特點尤以惡性骨腫瘤表現(xiàn)更為明顯，提示對惡性肌骨系統(tǒng)腫瘤的切除中范圍宜足夠大。

超聲在骨腫瘤治療中的應(yīng)用:隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，其實時特性使之成為一種目前較為理想的介入性引導(dǎo)工具［7］。介入性超聲可用于:①診斷:骨骼肌肉系統(tǒng)病灶的細針抽吸、組織活檢等;②治療:骨骼肌肉系統(tǒng)積液的抽吸以及治療性藥等微創(chuàng)性治療［8～9］。Jelinek 等［10］認為骨腫瘤好發(fā)于骨關(guān)節(jié)部位，容易侵犯附近的血管及神經(jīng)，高頻探頭能顯示腫瘤與血管、神經(jīng)的關(guān)系而避免損傷。介入性超聲可以實時觀察穿刺針尖的位置和注藥過程，使診斷和治療更為準確和有效;新一代的超聲儀器能夠更清晰觀察病變部位和周圍結(jié)構(gòu)，避免損傷重要器官。高頻聚焦超聲(HIFU)具有良好的方向性、組織穿透性和可聚焦，故可將體外低能量的超聲束聚焦于治療靶區(qū)從而殺滅腫瘤。

HIFU 在體內(nèi)聚焦后可治療惡性骨腫瘤，其優(yōu)勢為［11］:①治療后可以保證骨原有的形狀和連續(xù)性，同時充分利用滅活的腫瘤骨段進行重建，而且可以減少腫瘤醫(yī)源性擴散和種植的機會。②無手術(shù)創(chuàng)傷，可避免手術(shù)導(dǎo)致的化療延期進行，利于保證化療的劑量強度;③滅活的腫瘤組織刺激機體的抗腫瘤免疫力增強。Chen 等［12］對44 例原發(fā)惡性骨腫瘤采用單純體外HIFU 或HIFU結(jié)合化療進行治療，并平均隨訪17．6 個月，發(fā)現(xiàn)生存率為84．1%并發(fā)癥為18．2%。特別是其中34 例2 ～3 期患者的無瘤生存率為88．2%，與手術(shù)保肢方法的結(jié)果相近。這一研究發(fā)現(xiàn)越來越多的要求提高生活質(zhì)量的患者提供了治療選擇。

總之，彩超檢查能夠顯示骨腫瘤的特征，并顯示骨腫瘤周圍軟組織破壞、浸潤情況;而CDFI 能動態(tài)顯示腫瘤內(nèi)部及其周圍軟組織血流狀況，從而為骨腫瘤的診斷和治療提供重要信息，仔細區(qū)別和研究骨腫瘤的聲像圖表現(xiàn)，對于骨腫瘤的超聲診斷和指導(dǎo)治療有較大的臨床意義。

表1 良惡性骨腫瘤的骨皮質(zhì)連續(xù)性、周圍軟組織浸潤情況比較

表2 良性組與惡性組骨腫瘤的血流分級結(jié)果

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