超聲引導(dǎo)穿刺在經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石中的臨床應(yīng)用

羅莉莉，耿 峰，劉應(yīng)清，秦 信，葛藝東，趙月雷，陳節(jié)慶

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 1.超聲科;2.泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中治療較大、復(fù)雜性腎結(jié)石和(或)合并輸尿管上段結(jié)石尤其是無積水復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法，已逐漸替代了開放手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的主要手段之一。PCNL成功的前提和關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎穿刺的定位，順利建立人工皮腎通道。我院2009年11月～2011年5月采用B超引導(dǎo)建立人工皮腎通道治療上尿路結(jié)石102例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組102例為2009年11月 ～2011年5月在我院住院接受PCNL手術(shù)患者。男55例，女47例;年齡18～77(46.8±11.8)歲。左腎結(jié)石36例，其中鑄型結(jié)石6例，多發(fā)性結(jié)石13例;右腎結(jié)石47例，其中鑄型結(jié)石3例，多發(fā)性結(jié)石19例，1例右側(cè)雙腎盂、雙輸尿管畸形，上部腎盂鑄型結(jié)石;4例雙側(cè)腎臟結(jié)石;左輸尿管上段結(jié)石9例，右輸尿管上段結(jié)石6例，均合并腎臟中-重度積水。其中腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石8例，6例有開放手術(shù)取石史。腎結(jié)石直徑2.0～6.0 cm大小不等。輸尿管結(jié)石直徑1.0～3.0 cm大小不等。合并腎積膿4例，合并高血壓13例，合并2型糖尿病7例。18例曾經(jīng)體外沖擊波碎石(extraeorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療失敗。

1.2 器械和材料 Philips-HD3彩色多普勒超聲，Treason 3000便攜式彩色多普勒超聲診斷儀或GE logiq P5，頻率 3.5 MHz，凸陣式探頭;Urovision 17.5 G 穿刺針，0.032 inch斑馬導(dǎo)絲，Peel-away鞘，8 ～18 F Cook AMPLAZT筋膜擴(kuò)張器，F(xiàn) 9.5 STORZ輸尿管鏡，F(xiàn) 8/9.8 WOLF輸尿管鏡;取石鉗，液壓灌注泵，APL氣壓彈道碎石器械，60 W科醫(yī)人鈥激光，SONY影像系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 本組45例病人采用氣管內(nèi)全麻，57例采用腰麻加硬膜外麻醉。先取截石位，常規(guī)消毒后鋪巾，經(jīng)尿道用F 9.5 STORZ輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管并置入0.032 inch Urovision斑馬導(dǎo)絲，盡量越過結(jié)石進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，引導(dǎo)置入去頭F 5輸尿管導(dǎo)管，兩腔球囊導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿。改完全俯臥位，腹部墊高使腰部平直，再次消毒鋪巾后，貼腦科貼膜。取腋后線至肩胛下線第11肋間至12肋下為穿刺區(qū)域。采用B超定位，先在B超探頭上涂抹較多超聲耦合劑，探頭外套無菌腔鏡塑料保護(hù)套，超聲探頭端保護(hù)套捋平系好，使探頭與保護(hù)套塑料面之間平展貼合有適量超聲耦合劑而無氣泡。在腦科貼膜面用無菌生理鹽水作為超聲介質(zhì)行術(shù)中掃描定位。將超聲探頭置于腰背部縱橫掃描患腎，了解結(jié)石部位及結(jié)構(gòu)，腎盂、腎盞積水情況，腎皮質(zhì)厚度，測(cè)量擬穿刺點(diǎn)皮膚至結(jié)石的距離。以最大可能取盡結(jié)石和在腎臟背部安全的Brodel線“無血管區(qū)”選擇最佳穿刺點(diǎn)及角度。結(jié)合腎臟CT圖像最終確定穿刺點(diǎn)。對(duì)無積水腎患者從先前插入的輸尿管導(dǎo)管中注入生理鹽水，造成“人工腎積水”，用17.5 G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，同時(shí)在腎穿刺針的一側(cè)放置B超探頭做實(shí)時(shí)引導(dǎo)(圖1)。穿刺到位后拔出穿刺針芯，有尿液流出為穿刺成功，置入 Urovision 0.032 inch斑馬導(dǎo)絲，B超監(jiān)視斑馬導(dǎo)絲確切置入集合系統(tǒng)或輸尿管內(nèi)(圖2)，避免導(dǎo)絲穿透腎臟，擴(kuò)張?jiān)斐赡I臟對(duì)側(cè)損傷大出血。用尖刀片貼著穿刺針鞘切開皮膚0.6 cm的小切口，退出穿刺針鞘，用Cook筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐漸遞增進(jìn)行擴(kuò)張，留置Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎微通道，通過人工通道進(jìn)行碎石、取石。4例雙側(cè)上尿路結(jié)石同期、同法行PCNL術(shù)。手術(shù)過程中和結(jié)束后用超聲檢查Peel-away鞘徑路、頭端位置，尤其通道丟失時(shí)，并且觀察有無結(jié)石殘留(圖3、4)。

2 結(jié)果

通過超聲掃查，可清楚分辨腎集合系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位、腎實(shí)質(zhì)的厚度及穿刺路徑的情況，對(duì)目標(biāo)盞選擇方便，容易，直視下緩慢進(jìn)針。102例，106側(cè)均1期穿刺成功建立皮腎通道。穿刺時(shí)間3～30 min，手術(shù)時(shí)間45～240 min。選擇11肋間為穿刺點(diǎn)80側(cè)，選擇12肋下為穿刺點(diǎn)26側(cè)。目標(biāo)盞為后組中盞82側(cè)，為下盞20側(cè)，上盞4側(cè)。術(shù)中3例穿刺通道在擴(kuò)張中丟失，重新在超聲引導(dǎo)下另穿刺建立通道;1例穿刺通道進(jìn)入下盞，角度不適宜碎石，重新在超聲引導(dǎo)下另穿刺中盞建立通道;4例均碎石滿意。先前穿刺通道術(shù)后均縫合1針而未留置引流管。21例患者一次碎石不完全，有結(jié)石殘留 ＞8 mm。4例患者接受二次經(jīng)皮腎鏡碎石，并清除完殘石。其中1例為分枝型腎盂，二期再建立一條皮腎微通道。1例患者左腎鑄型結(jié)石由于膿腎，結(jié)石巨大堅(jiān)硬、長(zhǎng)徑6 cm、周圍另有散在結(jié)石，與家屬協(xié)商，取得同意后中轉(zhuǎn)開放切除患腎。1例右腎多發(fā)性結(jié)石曾有過開放取石手術(shù)，由于部分腎皮質(zhì)薄，術(shù)中腎臟對(duì)側(cè)穿孔，行開放取石?？偨Y(jié)石取盡率為83.3%。本組1例中轉(zhuǎn)腎切除者術(shù)中輸血400 ml，其余101例患者術(shù)中無輸血病例。4例患者術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生急性大出血，經(jīng)輸血等保守治療成功。5例術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱，給予加強(qiáng)抗感染后體溫漸恢復(fù)。7例患者有結(jié)石殘留＞8 mm，經(jīng)體外沖擊波碎石排出。無氣胸、腎盂撕裂、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 超聲監(jiān)視穿刺針由中盞穹窿部穿入

圖2 超聲監(jiān)視斑馬導(dǎo)絲置入腎盞

圖3 超聲檢查Peel-away鞘徑路及頭端位置

圖4 超聲檢查未見結(jié)石殘留

3 討論

1976年Femstrom和Johannsoh完成了第1例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)［1］。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎造瘺取石術(shù)，皮腎通道較粗，創(chuàng)傷相對(duì)大、出血較多，易導(dǎo)致丟腎的危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)吳開俊等于1998年提出中國(guó)特色的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)，從而迅速推廣。隨著手術(shù)器械的改良、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在我國(guó)條件較好的醫(yī)院得到廣泛推廣，現(xiàn)已成為腎臟鑄型結(jié)石、腎盂內(nèi)1.5 cm以上結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石伴有上尿路梗阻最安全有效的治療手段，為該類結(jié)石治療的首選［2］?？傊?，具有手術(shù)指征的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石均可應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［3］。

建立有效工作通道盡可能達(dá)到各組結(jié)石腎盞，是經(jīng)皮腎鏡術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于腎結(jié)石的治療，穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)結(jié)石的分布和局部腎盞積水的部位決定，盡量使選擇的通道能處理多數(shù)結(jié)石，一般多穿刺腎中盞等積水明顯腎盞［4］。穿刺定位引導(dǎo)方式目前大致有4種方法:B超、C臂X線機(jī)、盲穿刺及小切口手指引導(dǎo)穿刺建立腎通道［5］。目前最常用的還是前兩種方法。穿刺點(diǎn)通常選擇在11肋間至12肋下、腋后線至肩胛線之間的范圍內(nèi)。建立短通道可以增加腎鏡的活動(dòng)范圍，因此應(yīng)采用以橫斷面為基礎(chǔ)最短距離的原則盡量使穿刺點(diǎn)與腎結(jié)石的距離最短。

因泌尿系結(jié)石絕大多數(shù)不透X線，結(jié)合X線造影劑可清楚顯示腎臟集合系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)石位置，X線透視圖像與術(shù)前檢查的靜脈腎盂造影片較接近，符合泌尿外科臨床醫(yī)師閱片習(xí)慣，容易為手術(shù)者辨認(rèn)，故早期以X線定位最為常用。但術(shù)中X線定位過程中患者及術(shù)者均暴露在X線照射下，對(duì)患者及術(shù)者具放射損傷［6］。X線透視形成的圖像為二維平面圖像，對(duì)腎臟集合系統(tǒng)和結(jié)石位置缺乏空間立體信息，前組腎盞與后組腎盞成像相互重疊干擾，如誤穿前組腎盞將影響腎鏡操作。X線透視定位不能反映腎實(shí)質(zhì)厚度、穿刺路徑的結(jié)構(gòu)、穿刺入針的角度及深度，增加了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低了穿刺目標(biāo)腎盞的命中率［7］。且X線定位設(shè)備昂貴，笨重，需專用手術(shù)床。術(shù)中腎區(qū)要準(zhǔn)確放置于手術(shù)專用床狹小透光區(qū)。

B超穿刺定位需要術(shù)者具有一定的超聲知識(shí)，可能限制了其應(yīng)用［8］。但超聲引導(dǎo)可以多角度連續(xù)掃查，幫助操作者建立腎臟集合系統(tǒng)和結(jié)石之間的空間立體關(guān)系。B超定位可調(diào)整探頭方向清晰顯示選擇Brodel切線位置。超聲能確定穿刺方向和穿刺深度，并可以顯示穿刺針的進(jìn)入路徑［9］。超聲圖像監(jiān)視下可見穿刺針為一條強(qiáng)光點(diǎn)組成的直線，如果顯示不清晰，可小幅度來回抽動(dòng)針芯，此時(shí)可見針尖位置強(qiáng)光閃爍，超聲監(jiān)視下針尖進(jìn)入腎臟預(yù)定穿刺點(diǎn)，如果遇到結(jié)石強(qiáng)回聲，則有明顯阻力，并可見結(jié)石被推動(dòng)［10］。超聲儀器裝置簡(jiǎn)便，可隨時(shí)前往手術(shù)室進(jìn)行定位，且沒有放射性損傷。超聲對(duì)腎肝脾等實(shí)質(zhì)臟器有典型聲像圖，對(duì)肺、腸管也能清楚分辨，可有效避免損傷周圍重要臟器。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的穿刺，使用穿刺探頭引導(dǎo)，讓術(shù)者有近乎直視下穿刺的感覺，避免了盲目性［11］。

近年來超聲引導(dǎo)下腎盞穹隆部穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)入針點(diǎn)的準(zhǔn)確，避免經(jīng)過腎柱穿刺損傷腎盞旁動(dòng)靜脈，在“無血化”方面取得了一定的成就［12］。我們術(shù)中定位清晰，從腎盞“穹窿部”穿入者，術(shù)中穿刺通道出血均很少，進(jìn)鏡視野清晰。本組術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血病例很少、無介入止血病例，與我們追求入針通道準(zhǔn)確，追求“無血化”經(jīng)皮腎鏡不無關(guān)系。

通過超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中穿刺應(yīng)用，我們體會(huì):①穿刺前常規(guī)行患側(cè)輸尿管逆行插管，并注生理鹽水造成人工積水可較好顯示腎盂腎盞形態(tài)位置，增加穿刺成功率;②嚴(yán)格按照B超定位所提示的穿刺方向、深度進(jìn)行穿刺，并避開腎臟的血管豐富區(qū)域及周圍重要臟器，從腎盞穹窿部穿入可達(dá)到“無血經(jīng)皮腎鏡”效果;③單發(fā)結(jié)石可B超定位結(jié)石及所在腎盞后直接穿刺該腎盞建立通道碎石取石，如為多發(fā)性腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石宜選背側(cè)中盞為目標(biāo)腎盞;④導(dǎo)絲在建立工作通道過程中有重要作用，在穿刺成功置入導(dǎo)絲后要超聲檢查，確保導(dǎo)絲已插入至腎盞腎盂并固定好，避免擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲滑出至腎周。

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