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    平板DSA三維容積重建技術(shù)在出血性腦血管病變診斷及治療中的應(yīng)用價值

    2013-11-27 03:09:02陳建華段傳志劉亞洪彭志康
    中國醫(yī)療設(shè)備 2013年8期
    關(guān)鍵詞:彈簧圈供血造影劑

    陳建華,段傳志,劉亞洪,彭志康

    廣州南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 a.介入中心;b.神經(jīng)外科,廣東 廣州510282

    出血性腦血管病變主要有自發(fā)性出血的動脈瘤,動、靜脈畸形(Arteriovenous Malformation,AVM)和外傷引起的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(Carotid-Cavernous Fistulas, CCF)等。對這類病變的診斷,數(shù)字減影血管造影(Digital Substraction Angiography, DSA)以其高特異性,敏感性和準(zhǔn)確性被目前公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”,但對復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu),常規(guī)二維DSA(2D-DSA)很難提供完整的診斷信息,F(xiàn)ahrig[1]對Cornelius1972年提出的旋轉(zhuǎn)DSA技術(shù)進行了深入研究、改進,將旋轉(zhuǎn)DSA重建出的血管三維數(shù)據(jù)場,采用三維可視化技術(shù)顯示出逼真的三維立體血管影像,即三維容積重建技術(shù)(Three Dimensional Volume-Rendering Technique,3D-VRT)。由3D-VRT產(chǎn)生的三維腦血管圖像有極高的分辯率,能在任何方向旋轉(zhuǎn)顯示任何角度的結(jié)構(gòu),這為診斷、治療規(guī)劃,治療帶來益處。路徑圖(roadmap)技術(shù)是用含造影劑的充盈像作蒙片(mask)與以后不含造影劑的透視圖像相減而獲得的僅含造影劑的血管圖像,當(dāng)從3D-VRT工作站獲得實時圖像后,直接將三維圖像的角度、中心點相對視野(FOV)等信息傳遞于C臂支架,C臂自動跟蹤,制定好roadmap圖像,為相應(yīng)的介入治療提供直接便利的導(dǎo)航路徑。

    1 材料與方法

    1.1 一般材料

    搜集2011年5月~2012年7月行DSA檢查的出血性腦血管病變患者共134例,進行血管內(nèi)介入治療。其中,男73例,女61例,年齡8~76歲,平均48.7歲,治療過程共分兩組,1組85例行旋轉(zhuǎn)DSA造影且3D-VRT及2D-DSA檢查并結(jié)合roadmap技術(shù)治療,2組49例全部行2D-DSA造影在roadmap技術(shù)輔助下行介入治療。1組疑似動脈瘤患者36例(37枚動脈瘤)、AVM36例、CCF13例;2組動脈瘤21例、AVM17例、CCF11例。

    1.2 方法

    1.2.1 旋轉(zhuǎn)DSA造影

    采用西門子公司Arits dta單C臂地軌DSA大平板血管機,對比劑用非離子型碘佛醇350,流速3 mL/s,流量15 mL,壓力用150 Pa,曝光延時0.9 s。將患者頭顱置于C臂機旋轉(zhuǎn)中心點上,選好三維重建最佳程序,即病人起始位為側(cè)位,旋轉(zhuǎn)平均27 F/s,1.5°/F轉(zhuǎn)速,整個旋轉(zhuǎn)共204°,用時5 s共得138幅二維圖像。

    1.2.2 三維容積重建

    采用西門子公司 Multimodatity workplace三維圖像工作站,對旋轉(zhuǎn)DSA造影所獲得的圖像及原始數(shù)據(jù),利用3D工作站的最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)進行三維重建,即所得影像為256×256×228矩陣,像素灰節(jié)12 bit值的三維立體圖像。

    1.2.3 3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)

    將三維重建好的圖像任意角度旋轉(zhuǎn),尋找出最佳展示病變平面及角度,激活3D工作站的move c-carm to match view orientoation鍵,此時3D工作站的角度、FOV等信息均已傳遞至C臂及手術(shù)床控制鍵上,推動C臂手柄,C臂支架自動恢復(fù)到三維工作站所需的工作角度上,激活“roadmap”鍵,透視下手推造影劑,待造影顯示最滿意時停止透視,即產(chǎn)生一幅僅顯示腦動脈血管和導(dǎo)管影像的roadmap,圖像形態(tài)及放大率與工作站完全一致,在roadmap的指引下行動脈瘤、CCF、AVM的栓塞治療。

    1.2.4 X線劑量

    由西門子公司Arits dta機器自帶電離室在球管曝光時自動檢測,數(shù)據(jù)自動儲存于圖像文件夾中。

    1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 3D-VRT在出血性腦血管病變中的影像診斷價值

    所有1組病例均先做常規(guī)DSA檢查,后做旋轉(zhuǎn)DSA檢查并進行3D-VRT,36例疑似動脈瘤患者常規(guī)正側(cè)位顯示有動脈瘤者36例,動脈瘤37枚,而3D-VRT檢查出動脈瘤者34例共38枚動脈瘤,其中2例假陽性3例假陰性,2D-DSA與3D-VRT檢查相符35枚動脈瘤,2D-DSA能清楚顯示動脈瘤瘤頸11枚占31.4%(11/35),而3D-VRT能清楚顯示動脈瘤瘤頸31枚占81.6%(31/38)。動脈瘤長徑<2 mm的6枚、2~6 mm的14枚;直徑6~15 mm的10枚、15~25 mm的6枚,>25 mm的巨大動脈瘤2枚。3D-VRT在與2D-DSA對動脈瘤檢出率和動脈瘤頸的顯示情況比較中統(tǒng)計學(xué)處理提示3D-VRT有顯著優(yōu)勢(P<0.01),見表1。36例AVM病例,2D-DSA及3D-VRT均能明確診斷,但2D-DSA由于血管重疊、迂曲等原因不能完全顯示畸形團的供血動脈條數(shù)及引流靜脈,而3D-VRT能完全顯示,對畸形團的構(gòu)筑2D-DSA有22例顯示不清,占61.1%(22/36),3D-VRT僅有11例顯示不清,占30.1.1%(11/36)。比較兩種檢查方法對畸形團的供血動脈判斷及畸形團構(gòu)筑顯示上,統(tǒng)計學(xué)處理提示全部有明顯差異(P<0.01),見表2。13例CCF病例中2D-DSA只有8例能清晰顯示瘺口的位置、形態(tài),占61.5%(8/13),而3D-VRT13例全部清晰顯示。對瘺口大小6例能準(zhǔn)確判斷,占46.2%(6/13),而3D-VRT全部進行精確測量。比較兩種檢查方法對CCF瘺口位置、形態(tài)的顯示及瘺口大小的判斷統(tǒng)計學(xué)顯示全部有明顯差異(P<0.01),見表3。

    表1 2D-DSA與3D-VRT在腦動脈瘤檢查中的比較

    表2 2D-DSA與3D-VRT在腦AVM檢查中的比較

    表3 2D-DSA與3D-VRT在CCF檢查中的比較

    2.2 3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)在出血性腦血管病變治療中的價值

    1、2組共57例59枚動脈瘤中56例行電解或水解可脫性彈簧圈栓塞,其中4例寬頸動脈瘤行支架輔助彈簧圈固定,3例自動放棄治療。53例AVM患者46例行NBC意大利膠栓塞,4例行ONYX膠栓塞,2例因引流靜脈粗大血流速度快,建議病人開刀治療,1例病人因畸形團<(1.2 cm×1 cm)建議病人行γ刀治療。24例CCF患者全部行可脫球囊栓塞術(shù),其中23例頸內(nèi)動脈完好,1例頸內(nèi)動脈閉塞。所有1組病例,除AVM有多支動脈供血外,因3D-VRT結(jié)合roadmap技術(shù),均一次roadmap成像下,導(dǎo)航導(dǎo)管或?qū)Ыz完成動脈瘤和CCF的栓塞治療,而2組在2D-DSA由roadmap輔助下治療中均有2~3次roadmap成像過程,所有病例的介入治療中,比較兩種治療手段的roadmap成像次數(shù)、造影劑和X線劑量進行t檢驗,統(tǒng)計處理均有顯著差異(P<0.01),見表4。

    表4 2D-DSA與3D-VRT結(jié)合roadmap技術(shù)在出血性腦血管病變診斷及治療中的綜合比較

    3 討論

    DSA 3D-VRT實質(zhì)是通過不同視角的2D-DSA圖像中所對應(yīng)的灰度信息恢復(fù)出血管三維空間形態(tài)的過程,即從錐束投影進行血管的三維重建,三維錐束重建算法有2種:濾波反投影法(Filtered Backprojection,F(xiàn)BP)和代數(shù)重建技術(shù)(Aljera ireconstruction Technique,ART),Arits dta三維工作站以濾波投影法的Feldramp算法,MIP的可視化技術(shù)為其影像重建過程。平板探測器相比傳統(tǒng)影像增強器所采集的二維圖像具有更高的分辨率和更大的旋轉(zhuǎn)角度而無影像失真,3D-VRT因為三維數(shù)據(jù)采集,其采集的數(shù)據(jù)多而逼真,重建的圖像空間分辨率極高、對比度高,圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)DSA[2-4]。roadmap技術(shù)是DSA減影方式中的一種特有形式,它是用含有造影劑的充盈像作蒙片(mask)與以后不含造影劑的透視圖像相減而獲得僅含造影劑的血管圖像,是超選擇造影和栓塞治療動脈瘤、AVM、CCF等過程中導(dǎo)絲、導(dǎo)管進靶血管和病變組織的導(dǎo)航工具。長期以來,為了更好地觀察病變與周圍血管的關(guān)系,以及尋找最佳病變顯示角度或血管(在多支供血AVM的血管篩選中),需通過人為旋轉(zhuǎn)C臂選擇最佳角度,該角度的選擇主要依靠醫(yī)師的經(jīng)驗判斷,通過多次“冒煙”或造影來尋找,常常費時費力,且增加了X線的輻射量與造影劑用量,得到的角度或血管還不一定滿意,利用3-DSA聯(lián)合roadmap技術(shù),可一鍵到位,徹底解決常規(guī)DSA中的這一繁瑣過程。

    3.1 3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)在腦動脈瘤中診斷及治療的價值

    顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的異常薄弱部位,即血管壁中層缺陷處受血流沖擊而形成的異常膨出,為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因[5],約1/2的患者引起死亡或喪失勞動能力,因此早期診斷意義重大。普通的2D-DSA相對CT、MR(磁共振)等是其曾經(jīng)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于2D-DSA一次采集只能獲得某一個平面的血管影像,這些影像是由相應(yīng)雜亂、扭曲的腦血管相互疊加而成,因遮擋或返折而容易形成假陰性(即漏診動脈瘤)和假陽性(即將動脈返折袢等誤診為動脈瘤),尤其在復(fù)雜或微小動脈瘤的診斷中不能提供精確、全面的影像信息。隨著影像設(shè)備與計算機技術(shù)的發(fā)展,3D-VRT已廣泛應(yīng)用于臨床,3D-VRT因有助于鑒別二維投影使血管重疊產(chǎn)生的血管襟或動脈圓錐,是診斷顱內(nèi)動脈瘤的重要依據(jù),已經(jīng)成為顱內(nèi)動脈瘤診斷的“新金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。3D-VRT經(jīng)三維任意旋轉(zhuǎn)觀察,可進一步明確動脈瘤瘤體、載瘤動脈和周圍血管之間的三維空間關(guān)系,以及瘤體、瘤頸顯示最好的角度,并對瘤頸、瘤體進行精確測量。而準(zhǔn)確了解動脈瘤瘤體和瘤頸的大小、形態(tài)以及動脈瘤與周圍毗鄰血管的關(guān)系對臨床治療成功與否及患者預(yù)后至關(guān)重要。本組選擇的病例中3D-VRT對動脈瘤準(zhǔn)確率比2D-DSA高13.15%(5/38),對動脈瘤瘤頸的顯示比2D-DSA高50.2%(81.6 %~31.4%),排除了2枚因血管迂曲、返折而造成的假陽性動脈瘤。確診了3例2D-DSA因角度問題或太小被遮擋而漏診的動脈瘤,其中2例病人在3D-VRT中顯示動脈瘤有穿支血管而不能介入治療。另外,3D-VRT不但具有比2D-DSA更直觀的視覺3D效果,而且能真實地表現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤的原始屬性,1組有5個動脈瘤在2D-DSA判斷為囊性動脈瘤,而3D-VRT顯示為梭形動脈瘤,相反,有3個動脈瘤在2D-DSA判斷為梭形動脈瘤,而3D-VRT顯示為囊性動脈瘤。特別是本組有4個在3D-VRT上顯示為葫蘆狀的動脈瘤,實質(zhì)是因為出血而形成的假囊與動脈瘤相連而成,這為栓塞治療提供了重要的影像依據(jù),但2D-DSA因為角度和血管遮擋的原因便不能完全辨別。根據(jù)3D圖像中動脈瘤的幾何形態(tài)、位置與毗鄰血管的關(guān)系,可以直觀地為醫(yī)生在選擇第一條彈簧圈的半徑、長度、盤旋方式(即三維盤旋或二維盤旋)以及在瘤內(nèi)的釋放位置提供重要的影像信息[7],由瘤頸形態(tài)、寬窄考慮是否用球囊輔助或支架植入支持彈簧圈的固定。經(jīng)3D-VRT提供的三維血管圖直傳至C臂機后形成的roadmap圖像,保留了動脈瘤及瘤頸的最佳顯示角度和FOV等信息。在動脈瘤的栓塞路徑中導(dǎo)航時,能快速準(zhǔn)確地反映動脈瘤栓塞所需的各項技術(shù)信息:導(dǎo)管導(dǎo)絲塑形的角度、方向及第一條彈簧圈的釋放位置等,尤其在栓塞過程中因roadmap的參照能實時觀察彈簧圈是否在瘤內(nèi)盤旋,及在瘤內(nèi)的盤旋方向、幾何形態(tài)、致密性、瘤體殘留空間等,為后續(xù)彈簧圈的選擇提供直觀的影像參考。在栓塞完成或治療途中,還可再次3D重建,將彈簧圈減影,以示瘤體是否殘留,如有殘留,可根據(jù)殘留的大小形態(tài)準(zhǔn)確決策選擇合適的彈簧圈進行完全栓塞[8]。當(dāng)然3D-VRT在動脈瘤診治中也有不足:因其顯示細微結(jié)構(gòu)能力較差,對豆紋動脈和皮層穿支血管的顯示便不如2D-DSA,其次,在3D-VRT圖像上因彈簧圈的形態(tài)被減影刪除,彈簧圈的堆積程度、方向和有無載瘤動脈內(nèi)突出便不能顯示,而這些對于再次治療和術(shù)后用藥非常重要。

    3.2 3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)在腦AVM中的診斷及治療價值

    腦AVM是一種胚胎時期腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形,發(fā)病率為0.01%~0.5%,多表現(xiàn)為腦內(nèi)出血、癲癇發(fā)作等,常發(fā)生于青少年,尤其大量腦內(nèi)出血后引發(fā)5%~10%的病死率和30%~50%的致殘率,嚴(yán)重威脅人類健康[9]。血管內(nèi)介入治療已成為腦AVM的主要治療方法,而弄清楚血管構(gòu)筑、供血動脈、引流靜脈、血流速度及是否合并動脈瘤為成功治療的關(guān)鍵。一般AVM多有1支或多支供血動脈,供血方式有終末供血、過路供血或動靜脈短路。多支動脈供血的腦AVM中,每支供血動脈只支配畸形血管團內(nèi)固定的一部分,栓塞也僅能閉塞相應(yīng)的一部分。所以,制定正確的栓塞計劃,快速準(zhǔn)確地選擇最佳的超選動脈十分重要。對于簡單腦AVM的供血模式,2D-DSA可大致分清畸形血管團供血方式,但對于復(fù)雜的、流量大的腦AVM,常規(guī)2D-DSA由于受血管空間結(jié)構(gòu)和對比劑遮蓋的影響,對畸形團內(nèi)血管走形,供血方式不能完全清晰顯示。3D-VRT從多角度的三維圖像中大多可清楚顯示供血動脈的全程形態(tài)、畸形血管團內(nèi)部構(gòu)筑及和重要引流靜脈的關(guān)系,結(jié)合蒙片模擬出畸形團的立體形態(tài),全方位顯示畸形團的具體位置,以判斷其是否位于重要功能區(qū),利用供血動脈的粗細及供血動脈與正常分支開口的位置等因素,計算允許栓塞用膠返流的長度,預(yù)判誤栓的可能性與危險程度[10-11]。3D-VRT的測量軟件可測出畸形團的大小體積,結(jié)合超選DSA還可看出每一支供血動脈供應(yīng)畸形血管團的某個區(qū)域,找出最佳超選動脈,制定合理的栓塞計劃,并指導(dǎo)手術(shù)過程。本組26例經(jīng)3D-VRT檢查患者中12例患者畸形血管團供血動脈在2D-DSA顯示為2~3支動脈供血,而3D-VRT顯示為4~5支動脈供血。9例終末供血患者中6例能清晰顯示密集的畸形血管團相互交叉纏繞成團塊狀或鳥巢狀,特別是在所有AVM中5例畸形團內(nèi)伴有動脈瘤僅1例在2D-DSA中顯示,而3D-VRT均清晰顯示。Redekop等[12]報告畸形血管團內(nèi)動脈瘤100%會發(fā)生出血,因此在制定栓塞計劃時,首先應(yīng)選擇伴有動脈瘤的畸形血管團,即畸形血管團的“薄弱部分”,先將這部分栓塞后可有效防止再出血;相反,如果栓塞其他部分畸形血管團后,引起血流動力學(xué)發(fā)生變化,使伴有動脈瘤的畸形血管團內(nèi)血流量突然增加導(dǎo)致出血,這樣超選造影找到供應(yīng)動脈瘤的供血動脈便尤為重要。對于巨大、高血流多分支供血的AVM,需采取分次、分期用“三明治”注射技術(shù)進行栓塞,栓塞前進行超選造影確定栓塞范圍,3D-VRT便可為超選DSA提供直觀可靠的影像依據(jù),在3D-VRT指引下超選DSA更具目的性和有效性。在確定AVM栓塞方案后,旋轉(zhuǎn)3D-VRT圖像,找到畸形團最有栓塞價值的供血動脈,使供血動脈的成角平面與X線方向垂直,在此角度下進行roadmap成像,導(dǎo)航微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管進行超選擇造影及治療,基本能一次到位,傳統(tǒng)2D-DSA需根據(jù)醫(yī)生主觀判斷,反復(fù)“冒煙”,或多次用roadmap成像,尋找最有栓塞價值的供血動脈。因此3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)能明顯提高AVM栓塞時的工作效率,減少誤栓塞并發(fā)癥發(fā)生,為保證治療的安全性和愈后的準(zhǔn)確性,適當(dāng)時候還可進行超選或栓塞后的3D-VRT檢查。但由于3D影像為重建影像,因此它不能反映顱內(nèi)血流動力學(xué)的改變,對于在毛細血管期和靜脈期才能顯示的病變可能被漏掉。例如部分靜脈畸形和同時存在的靜脈竇血栓等,也不能動態(tài)觀察造影劑的彌散過程、靜脈顯影時間,而獲得畸形血管團的循環(huán)時間,無法把握畸形團的血流速度和血流量,不能為NBCA膠(氰基丙烯酸正丁脂生物膠)的濃度提供依據(jù),因而3D-VRT結(jié)合roadmap技術(shù)在AVM的診斷及治療僅能作為2D-DSA的補充,而不能完全替代。

    3.3 3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)在CCF中診斷及治療的價值

    CCF是指頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂,導(dǎo)致頸內(nèi)動脈與海綿竇之間形成的異常交通,從而使動脈血直接經(jīng)瘺道進入海綿竇,可分為外傷性和自發(fā)性,以外傷性居多占75%~85%[13]??擅撉蚰宜ㄈ悄壳爸委烠CF的首選,治愈率可達80%~95%,而判定瘺口的位置、大小及形態(tài)為成功治療的關(guān)鍵[14-15]。兩組24例兩種檢查方法在CCF數(shù)量的檢出率上無明顯差異,2D-DSA由于造影劑大量快速滲漏到海綿竇,從而掩蓋了對瘺口的觀察,而3D-VRT經(jīng)重建好的圖像適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬、窗位及多方位旋轉(zhuǎn),能較好觀察瘺口的位置、形態(tài)及方向,并進行精確測量,計算出瘺口的大小容積。本組選擇的病例中在瘺口位置、形態(tài)顯示上3D-VRT比2D-DSA提高53.8%(7/13),在瘺口大小的判定上3D-VRT比2D-DSA提高38.5%,在選擇roadmap的成像角度時3D-VRT結(jié)合roadmap技術(shù),能盡量將CCF竇段全程顯示在同一層面上,保證roadmap圖像的信息涵蓋了竇段瘺口及海綿竇空間結(jié)構(gòu)情況,為栓塞球囊的大小、長度提供重要的影像信息。這樣在球囊的選擇上便有據(jù)可尋,以較少的球囊達到最滿意的效果。但3D-VRT由于不能顯示與血管相鄰的非血管結(jié)構(gòu),如顱骨、軟組織等,具有一定局限性。

    由表4可知,所有腦血管病的治療中,除AVM因存在畸形團多支供血、多支治療而有兩次成像外,3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)后,在最佳roadmap的選擇上幾乎一次成像,這樣既減少了造影劑的用量,又可降低術(shù)中病人及醫(yī)生的X線輻射劑量[16],同時還可縮短治療時間,減少導(dǎo)管對病變血管的刺激,降低介入治療并發(fā)癥的發(fā)生。另外由于DSA的X線球管為有使用壽命的消耗品,每個球管約20萬個lu(每lu合30 s透視時長的損耗),因3D-VRT聯(lián)合roadmap技術(shù)減少了造影及治療的曝光時間,為X線球管使用延長壽命,具有一定的經(jīng)濟價值。

    總之,平板DSA 3D-VRT結(jié)合roadmap技術(shù)不但能為術(shù)者提供更加豐富、直觀的血管影像,還可降低醫(yī)患輻射劑量、患者造影劑用量,是出血性腦血管病變診斷和介入治療中實時、有效的輔助工具。

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