經(jīng)肛門內(nèi)鏡下手術(shù)治療直腸腺瘤和早期直腸癌

任輝 宮路路 劉晶晶 張國(guó)鋒 房學(xué)東

直腸腫瘤的手術(shù)治療一直是普通外科臨床研究的熱點(diǎn)。直腸管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤或早期直腸癌，如果通過傳統(tǒng)的經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominal perineal resection，APE)或低位前切除術(shù)(low anterior resection，LAR)治療，并發(fā)癥發(fā)生率較高。德國(guó)Buess等［1］發(fā)明了直腸腫瘤經(jīng)肛門切除的微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)。TEM微創(chuàng)手術(shù)顯露術(shù)野良好、切除精確，能獲取理想的病理標(biāo)本。吉林大學(xué)第二醫(yī)院院2011年6月至2012年6月，行TEM治療直腸腫瘤患者21例，取淂滿意的治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

21例直腸腫瘤患者中，男性7例，女性14例;年齡35～78歲，平均56歲。主要臨床癥狀:大便習(xí)慣改變16例(76．2%，16/21)，間歇性大便帶血11例(52．4%，11/21)，下腹部隱痛 6 例(28．6%，6/21)。腫瘤距肛緣距離4～15 cm，平均8 cm;腫瘤直徑 1．5 ～8．0 cm，平均3．0 cm;腫瘤占據(jù)腸腔周徑10%～70%，平均30%。術(shù)前直腸增強(qiáng)核磁掃描檢查評(píng)價(jià)T2期2例:1例78歲合并陳舊性心肌梗死及嚴(yán)重的糖尿病，1例75歲合并嚴(yán)重的慢阻肺和多發(fā)腔隙性腦梗死，術(shù)前評(píng)估提示無法耐受傳統(tǒng)的根治手術(shù)，遂行TEM術(shù)。所有病例術(shù)前常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查，排除多原發(fā)腫瘤，明確腫瘤的位置和大小，并取活檢;常規(guī)行直腸肛門生理檢查排除肛門括約肌功能不良。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):直腸絨毛狀腺瘤或早期直腸癌(Tis或T1期)，距肛緣4～15 cm(TEM直腸鏡所能充分到達(dá)的范圍)的患者，均采用TEM根治性局部切除術(shù)。T2期及以上的直腸腫瘤原則上行傳統(tǒng)的LAR或APR手術(shù)，但個(gè)別高齡或有嚴(yán)重合并癥的病人亦選擇TEM行局部全層切除。

該研究項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者均簽署了知情同意書。

二、手術(shù)方法

1．器械:由特殊的手術(shù)直腸鏡、專用手術(shù)器械和顯像系統(tǒng)構(gòu)成。特殊直腸鏡(德國(guó)Richard Wolf公司產(chǎn)品，型號(hào)8840)，外徑4 cm，軸長(zhǎng)12～20 cm，適用于切除距肛緣20 cm以內(nèi)的直腸腫瘤(最佳距離5～20 cm)。前端為斜口，操作時(shí)可正對(duì)病灶，有利于擴(kuò)大視野。后端有一操作面板，有3個(gè)用特制橡膠袖套密封的通道供專用手術(shù)器械插入，另有1個(gè)通道供立體視鏡使用。特殊直腸鏡利用雙球關(guān)節(jié)活動(dòng)臂裝置(Martin臂)固定在手術(shù)臺(tái)上。立體視鏡上有一接口連接光源，并附一注氣孔和注水孔。立體視鏡提供放大3倍的手術(shù)視野圖像，另有一接口可連接圖像監(jiān)視器的照相機(jī)，猶如常規(guī)腹腔鏡系統(tǒng)。專用手術(shù)器械包括:特制的鑷子、持針鉗、剪刀和吸引器頭，能到達(dá)不同的病變位置，特制的針形高頻電刀、注射針、銀夾施夾器和5 mm超聲刀等。

2．術(shù)前腸道準(zhǔn)備:采用3L聚乙二醇清潔腸道，術(shù)前三日口服慶大霉素及甲硝唑片。術(shù)前30 min靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3．切除方法:根據(jù)腫瘤位置選擇合適的手術(shù)體位，原則是使直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野右下方(如腫瘤位于膝胸臥位3、6、9和12點(diǎn)鐘方位，將分別采用右側(cè)臥位、俯臥位、左側(cè)臥位和截石位)。經(jīng)肛門插入直腸鏡并調(diào)節(jié)位置，保持CO2充氣狀態(tài)，最大速率為6 L/min，直腸腔內(nèi)的CO2壓力可自動(dòng)調(diào)節(jié)保持在 12 ～15 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，以防結(jié)腸過度擴(kuò)張。在立體視鏡和腔鏡系統(tǒng)下，先于瘤體的基底部注射1∶200000腎上腺素溶液以減少出血并抬高黏膜。切除邊界(距腫瘤邊緣約1 cm)先用針形電刀電灼標(biāo)記。沿著預(yù)設(shè)的標(biāo)記線進(jìn)行精確的切除可以保證腫瘤在合適的切緣下被完整切除。對(duì)于未癌變的腺瘤(T0期)，施行黏膜下切除。如果術(shù)前活檢提示為惡性，應(yīng)用超聲刀施行全層切除。保證標(biāo)本的完整性，而且有1 cm的切緣。切下的腫瘤標(biāo)本周邊平展，用多枚大頭針固定在一小塊聚乙烯泡沫上，經(jīng)福爾馬林溶液處理后立即送檢做病理分期。腔內(nèi)縫合手術(shù)創(chuàng)口:先在體外將1根8～10 cm長(zhǎng)3-0可吸收Vicry縫線的尾端用銀夾固定，經(jīng)特殊直腸鏡送入直腸腔內(nèi)，從創(chuàng)口一端開始，行單層連續(xù)不鎖邊縫合，直至創(chuàng)口閉合，縫線另一端再用1銀夾固定，剪下縫針并退出。如創(chuàng)口較大或縫合困難，可用2根或多根縫線分次縫合。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間45～160 min，平均90 min。術(shù)中出血量0～60 ml平均15 ml。術(shù)后病理診斷:直腸腺瘤11例(T0期，直腸絨毛狀腺瘤8例和廣基底管狀腺瘤3例)，原位癌(Tis期)5例，早期侵襲性癌(T1期)3例，T2期2例(表1)。所有腫瘤獲完整切除，切緣均陰性。

表1 直腸腫瘤患者術(shù)前和術(shù)后腫瘤分期比較

21例患者術(shù)后均未經(jīng)特殊止痛處理，術(shù)后3 d開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到正常飲食，腸道功能恢復(fù)后出院。術(shù)后住院時(shí)間1～7 d，平均4 d。5例術(shù)后伴發(fā)熱，最高達(dá)39．2℃，其中2例通過物理降溫方法，口服退燒藥物治療后自行緩解，另3例經(jīng)過加用抗病毒藥物后2 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。急性尿潴留1例，經(jīng)導(dǎo)尿后緩解。2例因服用阿斯匹林于術(shù)后第3天發(fā)生繼發(fā)性出血，經(jīng)局部油紗條壓迫止血，禁食以減少排便刺激，自愈，術(shù)后7 d出院。

因直腸較固定，MRI檢查顯示直腸十分理想，能較清楚地顯示直腸的黏膜層、肌層結(jié)構(gòu)，對(duì)T1期腫瘤評(píng)價(jià)確切，術(shù)中快速病理及術(shù)后病理回報(bào)2例腺瘤點(diǎn)狀癌變，調(diào)整到Tis期;3例T1期術(shù)后病理證實(shí)為Tis期。T2期腫瘤準(zhǔn)確評(píng)價(jià)符合pT2期。所有pT1和pT2期的病人均被建議接受術(shù)后輔助放化療，但均由于高齡或慢性合并癥而拒絕放療，進(jìn)行口服卡培他濱化療。

21例患者持續(xù)隨訪過程中，術(shù)后6個(gè)月及以上的20例患者隨訪期間行纖維結(jié)腸鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)。1例術(shù)后10個(gè)月發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸帶蒂管狀腺瘤(直徑0．7 cm)，經(jīng)內(nèi)鏡下電燒切除。

討 論

直腸腫物是普通外科常見的疾病。較小的良性腫物可在行纖維腸鏡檢查時(shí)切除。直徑較大、廣基的良性腫瘤和早期的惡性腫瘤均需外科手術(shù)干預(yù)。通常采用的術(shù)式有經(jīng)肛門入路手術(shù)、Kraske術(shù)、Mason術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，但都有適應(yīng)證有限、操作困難、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問題［2］。TEM是一種安全、有效的治療良性直腸腺瘤和早期直腸癌的方法。TEM兼?zhèn)淞藘?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的術(shù)后住院時(shí)間，而且能最大限度地保留肛門，避免施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)［3］。

TEM可以根據(jù)腫瘤的術(shù)前分期選擇不同深度的切除方式，再根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否采取進(jìn)一步治療。行全層切除有利于明確腫瘤分期，我們對(duì)各種T分期的直腸癌均采用全層切除，都取得了準(zhǔn)確的病理分期。

TEM的適應(yīng)證:瘤體最大徑＜1．5 cm的無蒂?gòu)V基型良性直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤最適合應(yīng)用TEM治療。一般腫瘤占據(jù)腸腔應(yīng)在3/4周以內(nèi)。TEM特殊器械的設(shè)計(jì)使這項(xiàng)技術(shù)能夠切除位于距肛緣5 cm～20 cm距離的直腸腫瘤。對(duì)于直腸原位癌(Tis期)或T1期低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的直腸癌(如腫瘤高、中分化，瘤體小，活動(dòng)度大)［3］也是 TEM手術(shù)的適應(yīng)癥，雖然，T1期、T2期及以上的直腸癌，在局部切除術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，但是對(duì)于那些有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，如高齡或有嚴(yán)重合并癥者，TEM仍然是一種理想的治療方法［4］。

但是，TEM并不適于所有的直腸腫物。由于距肛緣較近的腫瘤，其手術(shù)視野好、操作性強(qiáng)，沒有必要行TEM手術(shù)。有爭(zhēng)議的是惡性直腸腫瘤的治療，直腸腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移率同腫瘤分化程度、血管侵犯和浸潤(rùn)深度密切相關(guān)［5］，TEM是局部切除，無法清掃淋巴結(jié)，給腫瘤根治帶來了隱患，所以是否應(yīng)用TEM治療直腸惡性腫瘤現(xiàn)尚存爭(zhēng)議。

TEM的禁忌證:T1期高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)或者更后期(例如T2期或以上)的直腸癌，如果并非出于姑息治療的目的則不適宜行TEM;同時(shí)多原發(fā)性結(jié)直腸腫瘤也是TEM的禁忌證，術(shù)前應(yīng)行全結(jié)腸鏡、多排螺旋CT或MRI檢查予以排除;腹膜反折以上直腸前壁的腫瘤應(yīng)為相對(duì)禁忌證;肛門括約肌功能不良的患者不宜行TEM。在我們的研究中，全組患者隨訪期間，沒有直腸系膜和淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)征象。

因直腸較固定，MRI檢查顯示直腸十分理想，傳統(tǒng)的診斷方法多為指診、直腸鏡、鋇灌腸等檢查，但其用于直腸癌分期診斷，準(zhǔn)確性較低，隨著近年影像學(xué)的發(fā)展，MRI檢查在直腸癌的診斷及分期中發(fā)揮越來越重要的作用。運(yùn)用MRI檢查等影像學(xué)手段對(duì)直腸癌進(jìn)行早期診斷并準(zhǔn)確分期十分必要。雖然昂貴的價(jià)格使MRI不能成為對(duì)可疑直腸癌患者檢查的首選方法，但其具有無創(chuàng)性、高的軟組織分辨率、多方位成像和掃描野大等優(yōu)勢(shì)，所以精確的MRI檢查對(duì)于腫瘤的術(shù)前分期十分重要［6］。

我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用5 mm超聲刀產(chǎn)生的煙霧要比高頻針形電刀少，而且止血效果好。行全層切除的患者常出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱的癥狀，大部分患者能夠自行緩解，如不緩解，可應(yīng)用抗生素加抗病毒藥物如喜炎平等，應(yīng)用48 h后體溫可恢復(fù)正常。我們推測(cè)這種現(xiàn)象可能是由于腸道內(nèi)的細(xì)菌一過性入血和患者免疫力一過性低下導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)所致。標(biāo)本取出后，術(shù)者、助手及器械護(hù)師均更換手套，更換器械。應(yīng)用42℃蒸餾水經(jīng)加氟尿嘧啶局部沖洗。應(yīng)用石蠟紗布適度壓迫創(chuàng)面止血并留置肛管。我們建立TEM手術(shù)患者的詳細(xì)數(shù)據(jù)庫，包括腫瘤的大小、位置、距肛緣的距離、腫瘤占據(jù)腸腔周徑的比例，以及完備的術(shù)后隨訪系統(tǒng)。

總之，TEM是一種較新的直腸局部治療手段。在準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，TEM是一種治療直腸腫瘤有效且創(chuàng)傷小的術(shù)式。

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