老年結(jié)直腸癌的臨床和病理特點及其預(yù)后分析

陳念 莫陽 冷大躍 王永恒 熊婓 劉歡

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，全球每年約有102萬新發(fā)病例，導(dǎo)致約53萬患者死亡。2000年我國約有14．6萬結(jié)直腸癌新發(fā)病例及7．87萬患者死亡，發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第3位，占癌癥死因的第5位［1］。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率有逐年上升的趨勢［2-4］，雖然青年結(jié)直腸癌的發(fā)病率上升較明顯，但結(jié)直腸癌仍多見于中老年人［5-6］。為探討老年直腸癌的臨床、病理及預(yù)后，本研究對84例65歲以上老年結(jié)直腸癌資料進行生存分析和預(yù)后的多因素分析。

資料與方法

一、一般資料

收集湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科自2005年1月至2009年12月診斷為結(jié)直腸癌且接受手術(shù)治療的84例患者完整臨床和病理資料。其中男48例，女36例;年齡65～82歲，平均年齡71．38歲，男女比例為:1．3∶1．0。手術(shù)后組織病理檢查證實為結(jié)直腸癌。

二、治療方法

全組患者均經(jīng)手術(shù)治療，根治性切除術(shù)64例，其中腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))15例，經(jīng)腹腔直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))21例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)17例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)11例;行姑息性手術(shù)20例，其中局部腫瘤姑息性切除術(shù)12例，單純性造瘺術(shù)8例?；煼桨敢苑遴奏橹鳎o以其他化療藥物。

該研究項目經(jīng)本院倫理委員會批準，術(shù)前患者均簽署了知情同意書。

三、隨訪方法

患者術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年以后每6個月隨訪1次，建立完整的隨訪個人檔案?；颊呱鏁r間為從手術(shù)后至死亡的時間。隨訪方式采取門診復(fù)查、電話隨訪、電子郵件隨訪和信件隨訪相結(jié)合的方式。

四、統(tǒng)計學分析方法

應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。各組間相關(guān)因素比較采用χ2檢驗，應(yīng)用Kaplan-Meier法進行生存分析，多因素分析采用Cox風險比例回歸模型計算。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

本組患者臨床表現(xiàn)以血便為主，其中大便帶血或膿血便 52例(61．90%)，肛門墜脹感 40例(47．62%)，腹痛 39 例(46．43%)，腹脹 32 例(38．10%)，排便習慣改變 28 例(33．33%)，腸梗阻16 例(19．05%)，腹瀉15 例(17．86%);大便變細8例(9．52%);便秘 7例(8．33%);腹部包塊 6 例(7．14%)，無癥狀查體者 4 例(4．76%)。

二、發(fā)病部位

84例結(jié)腸癌患者中，發(fā)病部位在直腸為37例(44．05%)，在乙狀結(jié)腸 26 例(30．95%)，在回盲部11例(13．09%);在肝曲4 例(4．76%);在降結(jié)腸3例(3．57%);在橫結(jié)腸 2 例(2．38%);在脾曲 1 例(1．19%);多發(fā)性結(jié)直腸癌(2個或2個以上部位)2 例(2．38%)。

三、病理組織類型

按大體分型分類:潰瘍型37例(44．05%)，隆起型35 例(41．67%)，浸潤型 12 例(14．29%)。按分化程度分類:高分化癌27例(32．14%)，高中分化癌24例(28．57%):中分化癌 24 例(28．57%)，低分化癌9例(10．71%)。按組織學分型:腺癌73例(86．90%)，黏液癌 8 例(9．52%)，印戒細胞癌3例(4．76%)。

四、生存分析

結(jié)直腸癌預(yù)后及TNM分期:自手術(shù)之日起至2012年10月30日止為隨訪時間，老年結(jié)直腸癌總體生存率1年以上為91．67%，3年以上為73．81%，5年為以上57．15%。根據(jù)TNM分期，Ⅰ期28例(33．33%)，Ⅱ 期 16 例(19．05%)，Ⅲ 期 24 例(28．57%)，Ⅳ期16 例(19．05%)。1 年以上生存率I期為 96．43%，Ⅱ期為 93．75%，Ⅲ期為91．67%，IV期為81．25%;3年以上生存率I期為92．86%，Ⅱ期為81．75%，Ⅲ期為 66．67%，1V 期為44．75%;5 年以上生存率I期為89．29%，Ⅱ期為75．00%，Ⅲ期為41．67%，1V 期為 12．50%(圖 1)。

五、多因素分析結(jié)果

將性別、腫瘤部位、年齡、手術(shù)方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、化療等因素引入Cox模型，采用向后逐步回歸法篩選協(xié)變量。結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、化療是影響預(yù)后重要的獨立因素(表1)。

六、中青年組與老年組的情況比較

1 84例結(jié)直腸癌患者手術(shù)后生存時間(Kaplan-Meier法)

將我院同期住院手術(shù)治療的中青年結(jié)腸癌患者(年齡＜65歲)75例與84例老年患者(年齡≥65歲)的兩組病歷資料經(jīng)χ2檢驗，在性別(χ2=0．099，P=0．630)、梗阻情況(χ2=0．539，P=0．349)、腫瘤部位(χ2=0．719，P=0．292)、手術(shù)方式(χ2=0．379，P=0．827)方面，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05);在腫瘤大體分型(χ2=10．652，P=0．005)、組織學類型(χ2=29．466P ＜0．001)、分化程度(χ2=6．806，P=0．033)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=6．933，P=0．031)、腫瘤浸潤深度(χ2=7．983，P=0．018)、TNM 分期(χ2=9．720，P=0．021)及遠處轉(zhuǎn)移方面(χ2=5．165，P=0．023)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05，表2)。

討 論

本組共84例結(jié)直腸癌患者，平均年齡71．38歲，男多于女，臨床癥狀以大便帶血或膿血便、腹痛、大便習慣或性狀改變?yōu)槌Ｒ姲Y狀。其部位發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸者，以大便帶血或膿血便、排便習慣改變?yōu)橹饕Y狀;左半結(jié)腸的腸腔較為狹窄．右半結(jié)腸的腸腔較寬．理論上左半結(jié)腸癌容易出現(xiàn)大便性狀改變，往往比右半結(jié)腸癌較早就診。本組資料中右半結(jié)腸癌的患者多伴有腹部脹痛及梗阻癥狀，可能與腫瘤多發(fā)生于回盲瓣部位有關(guān)，回盲瓣腫瘤占右半結(jié)腸癌的73．33%。本研究對影響結(jié)直腸癌預(yù)后因素的分析結(jié)果顯示年齡、手術(shù)方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、放化療是影響預(yù)后的獨立因素，這與陳創(chuàng)奇等［7］的結(jié)論相似。從年齡上來看，年齡較輕患者病情發(fā)展相對較快，年老患者病情發(fā)展緩慢，但是年老患者伴有其他慢性疾病較多，本組研究中相對75歲以下65歲以上患者預(yù)后較75歲以上年邁患者預(yù)后好。從治療方式上看，根治術(shù)術(shù)后患者生存率比姑息手術(shù)和減狀手術(shù)患者高，說明結(jié)直腸癌手術(shù)療效最好的是根治性切除，只要情況允許，應(yīng)盡量爭取行根治性切除術(shù)。從組織學分型和分化程度來看，老年結(jié)直腸癌患者組織學分型中以腺癌為主，分化程度以高分化為主。雖然影響患者預(yù)后的因素眾多，但結(jié)直腸癌的手術(shù)方式及臨床TNM分期仍然是主要因素，而化療可明顯提高患者的預(yù)后。

本研究顯示老年患者與中青年患者相比，腫瘤大體分型、組織學類型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度、TNM分期有統(tǒng)計學差異，而性別、梗阻情況、腫瘤部位、手術(shù)方式無統(tǒng)計學差異。Savas等［8］報道．結(jié)腸癌患者腫瘤的發(fā)生部位受年齡影響．年輕患者腫瘤多位于右半結(jié)腸，而40歲以上的患者腫瘤多位于左半結(jié)腸和直腸，但本組資料中青年與老年患者均多發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，這與丁培霖等［9］的研究相似。本組資料中年齡小于65歲的中青年患者中黏液癌的比例占37．33%，低分化癌比例占16．00%，高于年齡大于等于65歲的患者， 提示中青年患者結(jié)直腸癌惡性程度高，與多位學者研究結(jié)論相似［10-13］。O’Connell等［14］報道，1991 年至 1999 年全美11 778例直腸癌患者中，青年組Ⅲ、Ⅳ期患者占44．4%，而老年組Ⅲ、Ⅳ期患者占33．6%，在本研究中中青年Ⅲ期和Ⅳ期也同樣高于老年組，與高紀東等研究相似［15］。研究結(jié)果提示，造成青年直腸癌預(yù)后不良的主要原因是病期相對較晚，再者本院中青年患者多為農(nóng)村就診患者，相對醫(yī)療條件有限，早期發(fā)現(xiàn)受限，農(nóng)村癌癥普查可提高就診率，從而早期就診提高生存率。

表1 84例65歲以上老年結(jié)直腸癌患者臨床和病理變量的Cox回歸分析

表2 65歲以上與65歲以下結(jié)直腸癌患者的臨床病理特點比較(例數(shù))

綜合以上分析，早發(fā)現(xiàn)、早治療是防治結(jié)直腸癌的關(guān)鍵。本研究通過對84例結(jié)直腸癌患者的臨床特點和預(yù)后因素的分析，發(fā)現(xiàn)年齡、大體分型、手術(shù)方式、是否綜合治療、TNM分期、分化程度是影響預(yù)后的因素。為結(jié)直腸癌的治療和預(yù)后判斷提供了有益的參考依據(jù)。

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