磁共振成像對中晚期胃癌術(shù)前TNM分期的臨床應(yīng)用價(jià)值

許 靜，裴莉敏，唐 平

（無錫市第二人民醫(yī)院 影像科，浙江 無錫214002）

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，因其臨床分期不同，其預(yù)后差別也很大。本研究的目的是利用磁共振成像（MRI）技術(shù)對中晚期的胃癌患者進(jìn)行術(shù)前臨床分期，為其手術(shù)方案設(shè)計(jì)及預(yù)后提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2009年9月至2012年9月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的50例患者進(jìn)行回顧性研究，其中男31例，女19例，中位年齡52歲（30－73歲）。病灶位于胃竇區(qū)25例，胃體區(qū)8例，胃底賁門區(qū)9例，全胃8例?；颊呔谛g(shù)前行MRI檢查。

1.2 研究方法 患者要求禁水、禁食4－6h，檢查前20－30min肌肉注射山莨菪堿10－20mg，檢查前口服溫開水600－1000ml。使用設(shè)備為 Ge hispeed 1.5T MR掃描儀。腹部相控陣表面線圈。T1WI：快速小角度激發(fā)梯度回波（fast lowangle shot，F(xiàn)LASH），橫斷面掃描，TR／TE＝185／5ms，層厚4.5mm，間隔10% ，F(xiàn)OV 360×288mm，矩陣288×170，翻轉(zhuǎn)角60。掃描時(shí)間14－19s，掃描范圍覆蓋膈頂?shù)侥毑?，采用屏氣掃描。T2WI：快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）TR／TE：2700／85ms，層厚4.5mm，間隔10% ，F(xiàn)OV 360×288mm，矩陣288×224，翻轉(zhuǎn)角150。掃描時(shí)間16－22s。相同參數(shù)下，增加掃描脂肪抑制技術(shù)（SPIR）的T1WI／TSE序列。

1.3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 胃癌TNM分期采用2002年美國癌腫聯(lián)合委員會（AJCC）胃癌分級分期系統(tǒng)[1]。以胃壁局灶性增厚6mm以上為胃癌病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃癌浸潤胃壁的深度的MRI分期標(biāo)準(zhǔn)為T0：胃壁信號無改變，T1：胃壁黏膜層局灶性明顯強(qiáng)化及相對應(yīng)的黏膜下層的中間低信號區(qū)完整。T2：全層胃壁局灶或彌漫性增厚，胃壁漿膜層或其與胃周的脂肪間低信號帶光整，T3：胃壁的全層被腫瘤浸潤，可見胃壁的外界或與胃周脂肪間低信號帶的網(wǎng)格狀、不規(guī)則形或中斷現(xiàn)象，但與周圍組織的脂肪分隔清晰可見，T4：腫瘤呈明顯強(qiáng)化，周圍脂肪層模糊消失且侵及鄰近組織。胃周的淋巴結(jié)短徑超過6 mm和胃周以外淋巴結(jié)短徑超過8mm視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。第12組以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、肝臟的轉(zhuǎn)移灶及腹水等均視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有MRI分期與TNM病理分期都進(jìn)行了一致性檢查，采用SAS軟件包進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 T分期結(jié)果 MRI對 T1、T2、T3、T4分期診斷的準(zhǔn)確率分別為50.0% （5／10）、77.8% （7／9）、78.9%（15／19）和100.0%（12／12），對T分期診斷總的準(zhǔn)確率為78.0%（39／50）。MRI T分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果呈正相關(guān)（Kappa值＝0.720，P＜0.05）。

2.2 N分期結(jié)果 MRI對 N0、N1、N2、N3分期診斷的準(zhǔn)確率分別為 60.0% （6／10）、72.2% （13／18），81.8% （9／11）和90.9%（10／11）。對 N 分期診斷總的準(zhǔn)確率為76.0% （38／50）。MRI N分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果呈正相關(guān)（Kappa值＝0.673，P＜0.05）。

2.3 M分期結(jié)果 MRI對M0、M1分期診斷的準(zhǔn)確率分別為85.7%（30／35）和86.7%（13／15），對 M分期診斷總的準(zhǔn)確率為86.0%（43／50）。MRI M分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果呈正相關(guān)（Kappa值＝0.761，P＜0.05）。

圖1 T2WI胃體部胃壁廣泛增厚

3 討論

3.1 胃癌的MRI信號特征 早期胃癌由于胃壁不增厚或增厚不明顯，MRI顯示能力有限。中晚期胃癌常表現(xiàn)為胃壁增厚、軟組織腫塊、胃壁破壞，晚期還可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移征象。一般將胃壁厚度＞6mm視為異常，增厚的胃壁在T1Wl／TSE序列上呈等信號或稍低信號，在T2WI／TSE序列上呈高信號或稍高信號，梯度回波中隨TE時(shí)間延長信號有衰減，GR序列稍高信號，增強(qiáng)掃描呈中等至明顯強(qiáng)化，才具有診斷價(jià)值[3]。當(dāng)腫塊發(fā)展到潰瘍時(shí)，在增厚的胃壁上可見不規(guī)則形低信號或裂隙狀的凹陷，在T2WI／TSE序列上可見“龕影”[4]征象。胃壁破壞顯示為中斷的低信號帶[5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在TIWI／SE序列上顯示為等低信號，在T2WI顯示為等高信號，增強(qiáng)掃描后腫大的淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化；當(dāng)腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)腫大時(shí)，MRI更容易顯示，其融合成餅狀[6]。胃癌比較容易種植轉(zhuǎn)移到網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔，表現(xiàn)為腹水和餅狀增厚腫塊，MRI也可清晰顯示。對于肝臟上的較大的轉(zhuǎn)移灶，MRI平掃可以初步診斷定性；在T2WI／TSE序列上肝臟轉(zhuǎn)移灶的顯示最敏感，動態(tài)增強(qiáng)掃描對鑒別診斷有很大的幫助[7]。

3.2 胃癌的MRI診斷

圖2 動態(tài)增強(qiáng)掃描增厚的胃壁顯著強(qiáng)化，胃周脂肪間隙尚存

3.2.1 胃癌MRI的T分期 MRI不能完全分辨胃壁的每層結(jié)構(gòu)，故發(fā)現(xiàn)T1期胃癌有一定難度。胃壁外界或胃周脂肪間隙的低信號帶的完整與否、胃壁鄰近結(jié)構(gòu)或器官的信號改變是對胃癌T2－T4分期的主要依據(jù)，其對中晚期胃癌的治療方案選擇和療效評估有重要價(jià)值。MRI有其獨(dú)特的軟組織分辨力，多方位綜合成像易于全面觀察胃壁鄰近結(jié)構(gòu)及器官的受累情況。肝臟浸潤病灶動態(tài)增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化；正常胰腺實(shí)質(zhì)動態(tài)增強(qiáng)掃描后期強(qiáng)化消退較浸潤病灶早，此時(shí)可清楚顯示浸潤病灶的邊界。

3.2.2 胃癌MRI的N、M分期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出和正確判斷對決定手術(shù)方式及評價(jià)預(yù)后具有重要意義。MRI對軟組織的高分辨率，可有效準(zhǔn)確的檢測轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。在T1WI／SE序列（不加脂肪抑制）中，可見漂浮在呈稀疏高信號的腹膜脂肪中的相對低信號。MRI比較容易發(fā)現(xiàn)直徑超過10mm的淋巴結(jié)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅依據(jù)大小難以與淋巴結(jié)的炎癥性和反應(yīng)性腫大相鑒別，本組曾將兩例術(shù)后病理證實(shí)為腫物旁淋巴結(jié)炎的腫大淋巴結(jié)當(dāng)做轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不與胃癌浸潤深度成正比，本組發(fā)現(xiàn)1例T1期胃癌患者已有幽門上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷要結(jié)合多方面的元素考慮，淋巴結(jié)的大小不是判斷其是否是轉(zhuǎn)移的唯一可靠依據(jù)。MRI對軟組織的高分辨率，故對胃癌肝轉(zhuǎn)移及其他部位的轉(zhuǎn)移和種植灶都可以準(zhǔn)確定位、清晰顯示。

3.3 MRI對中晚期胃癌診斷價(jià)值 MRI無電離輻射損傷，可多次采集胃的動態(tài)圖像，其軟組織分辨力高，可多角度、多方位成像，對胃癌的診斷、分期和術(shù)前評估具有較高的應(yīng)用價(jià)值和獨(dú)特的優(yōu)越性，對于選擇合理的治療方案和評價(jià)預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

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