冠脈血管超聲評價冠脈造影判斷臨界病變及斑塊性質的準確性

徐 妍，張春璐，王智慧＊，馬麗華

（1.吉林大學第二醫(yī)院 心內科，吉林 長春130041；2.吉林大學白求恩醫(yī)學部臨床醫(yī)學院 臨床醫(yī)學專業(yè)09級）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷依據(jù)主要依賴于患者典型的臨床表現(xiàn)及相關的輔助檢查。近年來有關冠心病診斷的新方法逐步應用于臨床，明顯提高了對其診斷的敏感性及準確性。血管內超聲檢查（IVUS）是臨床上診斷血管病變的一種新的診斷手段，其是一種侵入性操作，借助導管上的小超聲換能器來獲取圖像，與冠脈血管成形術使用的標準導管相似。它在評估冠狀動脈管腔及其表面情況的同時可看到冠狀動脈壁360°的剖面圖像，借助三維重建技術，可測量出斑塊的直徑、面積和體積，被認為是診斷冠心病的新的“金標準”。IVUS可以彌補冠脈造影的不足，準確觀察血管、管腔形態(tài)，對斑塊定性、定量分析，進一步明確血管狹窄程度，從而更好的指導臨床治療[1，2]。

冠狀動脈血管造影（CAG）一直是診斷血管疾病的主要方法，然而它是根據(jù)造影劑充盈血管輪廓來評估病變的嚴重程度，故因投照角度所致的盲區(qū)，可能對斑塊的形態(tài)、性質、血管重構等因素評估出現(xiàn)誤差，從而低估其病變程度[3]。CAG無法對冠狀動脈粥樣斑塊的性質準確評估，而目前很多研究顯示造成斑塊破裂且導致急性冠脈綜合征（ACS）的斑塊大多為輕、中度狹窄斑塊，病理學研究表明：早期的粥樣斑塊雖然狹窄程度較低，但炎癥因子浸潤后溶解細胞外基質，同時斑塊及血管的形態(tài)學也隨之改變，在血流沖擊力的影響下容易造成斑塊破裂，促成ACS的發(fā)生[4]。所以我們需要更加微觀的角度、更加精密的圖像，對冠狀動脈的病變和斑塊的形態(tài)、性質進行評估。臨床上有一部分患者心絞痛癥狀典型，但行冠脈造影檢查結果陰性，未植入支架，而導致不良事件發(fā)生。目前此問題仍受到爭議。

1 一般資料

選擇2009年12月至2010年12月診斷為冠心病但冠脈造影病變?yōu)?0%－70%狹窄的病人共49例，男患32例，女患17例。入組患者均符合以下要求：心功能Ⅰ－Ⅱ級（紐約心臟病學會分級標準，NYHA）、腎功能正常（肌酐＜106μmol／L）、無碘劑過敏者。排除標準：電解質紊亂，嚴重肝、腎功能不全，消化道潰瘍病史，碘劑過敏，甲狀腺疾病，孕婦，溶栓，支架置入術后復查者及冠脈旁路移植術后患者。

1.2 儀器及方法

1.2.1 CAG儀器及方法 采用SIEMENS AX AXIOM Artis dFC數(shù)字減影機經(jīng)股動脈／橈動脈行穿刺插管，結果至少由兩名年資較高的心內科介入醫(yī)生判斷得出，采用國際上通用的目測法[5]來評估計算。

1.2.2 IVUS儀器及計算方法 應用美國Boston scientific公司產(chǎn)Galaxy血管內超聲儀，探頭為2.5F，頻率為40MHz。對行冠脈造影檢查臨界病變的部位進行IVUS檢查，通過IVUS檢測斑塊性質及形態(tài)、血管外彈力膜面積（EEMA）、管腔面積、斑塊面積、斑塊負荷、血管狹窄程度等相關指標進行測量及統(tǒng)計。其中斑塊負荷＝（EEMA－管腔面積）／EEMA×100%。根據(jù)形態(tài)學，IVUS將斑塊分為[6]：（1）軟斑塊：內膜和中膜增厚，斑塊組織產(chǎn)生的回聲較外膜弱，無鈣化；（2）纖維型斑塊：內膜和中膜增厚，其粥瘤的回聲與外膜的回聲相等，無可探測到的鈣化；（3）鈣化型斑塊：斑塊的回聲較外膜增強，后伴聲影（由于鈣質對超聲有強烈的反射，不能顯示其后方的組織結構，故伴聲影）。三者斑塊單一成分目測不超過80%判定為混合斑塊。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間計量資料均值的比較采用t檢驗，以P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結果

2.1 一般資料

選擇2009年12月至2010年12月診斷為冠心病但冠脈造影病變?yōu)?0%－70%狹窄的病人共49例，男患32例，女患17例。其中診斷不穩(wěn)定型心絞痛（UA）36例，穩(wěn)定型心絞痛（SA）10例，X綜合征（行冠脈造影大血管未發(fā)現(xiàn)明顯病變）3例。其他診斷：高血壓8例，高血脂8例，糖尿病3例。年齡平均（57.7±3.4）歲。飲酒史14例，吸煙史22例，心電圖缺血改變8例。

2.2 CAG、IVUS的檢查結果及相互比較

2.2.1 定性分析 49例59處病變中偏心性斑塊42例（71.19%），向心性斑塊17例（28.81%），其中軟斑塊40例（67.80%），纖維型斑塊9例（15.25%），鈣化型斑塊6例（10.17%），混合型斑塊4例（6.78%）。49例中1例發(fā)現(xiàn)血栓（2.04%）。

2.2.2 定量分析 對冠狀動脈每支血管均進行CAG檢查，選出病變?yōu)?0%－70%的病變59處（LM 3處，LAD 38處，LCX 7，RCA 11處）。IVUS對59處斑塊分別進行測量：平均最小管腔面積4.84±1.13mm2，平均EEMA 12.65±3.31mm2，平均斑塊面積7.77±2.32mm2，平均管腔最小直徑2.22±0.58mm，平均管腔最大直徑2.74±0.7 mm，平均斑塊負荷（61.08±11.66）%。其中植入支架的病變處斑塊測量值為：平均最小管腔面積3.51±0.94mm2，平均EEMA 11.94±2.08mm2，平均斑塊面積8.42±1.63mm2，平均管腔最小直徑1.87±0.24mm，平均管腔最大直徑2.32±0.36 mm，平均斑塊負荷（69.04±7.37）%，見表1。

表1 IVUS檢查檢測相關指標

3 討論

冠脈造影（CAG）作為傳統(tǒng)上的診斷冠心病的“金標準”現(xiàn)有很大的局限性，首先其是管腔二維投影圖像，只能通過比較病變部位和近遠端參照血管直徑狹窄比例間接反映病變處狹窄程度；其次檢查過程中造影劑填充管腔，間接顯示管壁上的粥樣硬化病變，而不能反映病變大小、形態(tài)及性質等；再次冠脈粥樣斑塊以偏心性斑塊居多，形態(tài)多不規(guī)則，因此不同的投照角度顯影必然存在差異，會對檢查結果有一定影響。因此CAG顯示為臨界病變，可能斑塊負荷已經(jīng)非常嚴重。斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成導致冠脈閉塞是ACS的發(fā)病機制[7]，同時斑塊破裂又視為ACS發(fā)生過程中最重要的環(huán)節(jié)。因此，加大對其危險性的重視，及早識別不穩(wěn)定斑塊并積極干預治療，防止其破裂，會大大降低心血管惡性事件的發(fā)生。

本研究中，冠脈造影檢查病變處平均狹窄率（56.4±5.6）%，IVUS檢查病變處斑塊負荷（61.08±11.66）%，CAG低估了病變處的狹窄情況，低估了病變的危險性，二者結果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.028＜0.05），與相關文獻[8]相符。

冠脈血管內超聲（IVUS）在某種程度上可精確測量斑塊[9]，提高診斷率，降低漏診率。還可以用于指導介入治療，可以指導支架的長度和直徑的選擇，還可以評價支架擴張是否滿意，貼壁是否良好。IVUS提供了更多形態(tài)學上的信息，對于及早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊、精確測量狹窄病變、指導介入治療等方面有著重要的意義。此外還可以協(xié)助選擇介入治療方法，如為偏心非鈣化斑塊需定向旋切，如為表淺鈣化斑塊或支架內增生導致的再狹窄需對斑塊旋磨。但IVUS也存在不足之處，嚴重狹窄（管腔面積＜0.1mm）、完全閉塞或迂曲嚴重的病變等，超聲導管通過困難甚至不能通過。研究顯示并發(fā)癥[10]之一為一過性冠脈痙攣，本研究過程中出現(xiàn)了1例血管內超聲檢查過程中出現(xiàn)一過性血管痙攣，余無其他并發(fā)癥，這也是要引起注意和重視的。

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