老年人全血細(xì)胞減少81例病因分析與鑒別診斷

戴平 陳梅 周抗君 嚴(yán)甲

臨床上全血細(xì)胞減少(PCP)病例較常見(jiàn)，老年人由于易患多種疾病，原發(fā)病與并發(fā)癥常常相互交錯(cuò)，外周血表現(xiàn)三系減少，在疾病診斷時(shí)有一定難度。為了探討老年人全血細(xì)胞減少病因特點(diǎn)，現(xiàn)將本院近2年來(lái)收治的81例老年人全血細(xì)胞減少患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例均為住院患者，男36例，女45例，年齡60～86歲，平均(66.4±4.8)歲。均有不同程度面色蒼白，頭昏、乏力等貧血癥狀。其中牙齦出血、鼻血、黑便、皮膚瘀斑25例，發(fā)熱37例，脾大17例，淋巴結(jié)腫大6例，骨痛8例?；颊甙囱t蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)減低嚴(yán)重程度分為4組。Hb 91 g/L～正常值、WBC(3.1～4.0)×109/L、PLT(61～100)×109/L為輕度減低，Hb 61～90 g/L、WBC(2.1～3.0)×109/L、PLT(41～60)×109/L為中度減低，Hb 31～60 g/L、WBC(1.1～2.0)×109/L、PLT(21～40)×109/L為重度減低，Hb≤30 g/L、WBC≤1.0×109/L、PLT≤20×109/L為極重度減低。

1.2 方法 應(yīng)用Sysmex XT1800i血液分析儀及配套試劑測(cè)定血常規(guī)，對(duì)血片及骨髓片進(jìn)行瑞氏-姬姆薩染色，并分類計(jì)數(shù)，觀察各系血細(xì)胞的形態(tài)及有無(wú)異常細(xì)胞。必要時(shí)進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，過(guò)氧化物酶染色，糖原染色，非特異性酯酶染色，鐵染色。骨髓細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行［1］。

2 結(jié)果

2.1 81例血常規(guī)結(jié)果按三系減少嚴(yán)重程度分為4組，具體情況見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，三系重度和極重度減低31例(38.3%)，血液系統(tǒng)疾病24例。三系平行性減低43例(53.1%)，其中血液系統(tǒng)疾病 29例(67.4%)。再生障礙性貧血(AA)三系中、重度減低占77.8%，急性白血病(AL)二系重度減低5例，一系重度減低2例，骨髓增生異常綜合征(MDS)減低無(wú)明顯特異性，巨幼細(xì)胞性貧血(MA)多以Hb重度減低，伴WBC、PLT不同程度減低。非血液系統(tǒng)疾病以非平行性減低為主。

2.2 骨髓增生情況 骨髓增生極度活躍2例(2.5%)，明顯活躍 22例(27.2%)，活躍 33例(40.7%)，減低 24例(29.6%)。

表1 81例老年人血細(xì)胞減少分析結(jié)果

2.3 老年人全血細(xì)胞減少疾病構(gòu)成，骨髓象特征及臨床陽(yáng)性體征情況見(jiàn)表2。

3 討論

老年人由于物質(zhì)代謝，自身免疫能力下降，受環(huán)境、生物因素影響，?；级喾N疾病。全血細(xì)胞減少是老年患者常見(jiàn)癥狀之一。在臨床工作中，筆者參照血細(xì)胞顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)低值結(jié)果及分類異常標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是診斷血液系統(tǒng)疾病致全血細(xì)胞減少常用檢查方法。本組病例造血系統(tǒng)疾病占69.1%，非造血系統(tǒng)疾病占30.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［3-4］。排在前3位分別是AA 18例(22.2%)，MA 16例(19.8%)，脾功能亢進(jìn)9例(11.1%)，其后依次為AL，MDS等。

本組病例造血系統(tǒng)貧血性疾病常見(jiàn)于AA和MA。慢性AA 12例，急性AA 6例。骨髓有核細(xì)胞增生減低，三系造血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增高，骨髓小粒大多為非造血細(xì)胞。在診斷過(guò)程中需與急性造血停滯，骨髓纖維化，低增生性MDS癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥-再障綜合征，骨髓壞死等鑒別。因?yàn)锳A與相關(guān)疾病骨髓象均顯示骨髓增生低下，造血細(xì)胞減少，常易引起誤診。本組中MA 16例，雖不及文獻(xiàn)報(bào)道41.9%［5］，但在本組中也占較高比例。其原因可能與老年人生理功能減退，慢性胃腸道疾病，飲食習(xí)慣，藥物等影響葉酸、維生素B12吸收相關(guān)。三系均有MA。急性紅白血病(紅血病期)、MDS紅系雖有MA，但還有病態(tài)造血的其他特征。如類巨幼樣變，異常核分裂、畸形核、可予區(qū)別。

表2 81例患者疾病構(gòu)成，骨髓象及臨床體征

本組結(jié)果顯示，老年人造血系統(tǒng)惡性疾病常見(jiàn)于AL、MDS。急性淋巴細(xì)胞白血病，急性早幼粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病各2例，急性粒細(xì)胞白血病部分分化型1例。AL外周血象常表現(xiàn)為貧血和血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以增多，可以減少，也可以正常。對(duì)于白細(xì)胞減少，幼稚細(xì)胞出現(xiàn)率低［6］，尤其要注意骨髓檢查。低增生性AL老年患者較常見(jiàn)，骨髓象呈增生減低，有核細(xì)胞少，但原始細(xì)胞≥20%。診斷時(shí)應(yīng)與AA和MDS相鑒別，以免引起漏診和誤診。MDS 6例。骨髓象可見(jiàn)紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系呈類巨幼變，幼紅細(xì)胞可見(jiàn)多核、核碎裂、花瓣核、粒細(xì)胞核漿發(fā)育失衡，大多可發(fā)現(xiàn)小巨核細(xì)胞，間或有原始細(xì)胞、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增高。值得注意的是，病態(tài)造血并非MDS所特有，MA、溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、紅白血病等也可見(jiàn)不同程度病態(tài)造血。

本組其他造血系統(tǒng)惡性疾病為ML、MF、MM。4例淋巴瘤患者經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診為非霍奇金淋巴瘤。骨髓片見(jiàn)異常形態(tài)淋巴瘤細(xì)胞，需注意從形態(tài)上與ALL相區(qū)別。骨髓纖維化3例，脾腫大，有造血障礙，髓外造血，見(jiàn)淚滴樣紅細(xì)胞。診斷時(shí)需與AA、骨髓增生異常骨髓纖維化綜合征(MD/MF)相鑒別。AA一般肝脾不大，外周血無(wú)幼粒幼紅細(xì)胞。MD/MF三系病態(tài)造血。多發(fā)性骨髓瘤 2例(2.5%)，骨髓異常漿細(xì)胞增生，溶骨損害，免疫球蛋白增高為診斷之關(guān)鍵。

本組非造血系統(tǒng)疾病25例。脾功能亢進(jìn)9例，3例繼發(fā)于肝硬化，6例有血吸蟲(chóng)病史。外周血細(xì)胞減少系列在骨髓中顯著增生，部分病人骨髓可染鐵減少。惡性腫瘤患者3例，造成全血減少原因可能與骨髓轉(zhuǎn)移，營(yíng)養(yǎng)攝入不足、利用不良、藥物治療有關(guān)，其中有1例在骨髓片尾部找到成族腫瘤細(xì)胞。少數(shù)重癥感染，如結(jié)核，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，敗血癥可伴有全血細(xì)胞減少，需排除 AA、MDS、AL合并感染。2例尿毒癥患者尿常規(guī)，腎功能檢查可提供診斷線索。本組病例中仍有8例PCP病因未明，外周血三系輕至中度減低，骨髓增生活躍，但未經(jīng)多部位骨髓穿刺及病理活檢。可能與年齡的增長(zhǎng)，骨髓造血功能逐漸下降，或由于老年人患有某種或多種慢性疾病有關(guān)。

綜上所述，老年人全血細(xì)胞減少在臨床上以造血系統(tǒng)疾病為主，同時(shí)非造血系統(tǒng)疾病也應(yīng)引起重視。在進(jìn)行病因分析時(shí)，準(zhǔn)確把握骨髓細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，注重體格檢查及其他檢查結(jié)果，正確與相關(guān)疾病鑒別，先考慮造血系統(tǒng)疾病，然后考慮非造血系統(tǒng)疾病，仍是一種有效的診斷模式。

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