基本醫(yī)療保險制度在民族地區(qū)實施狀況研究

聶化偉　付曉楠　楊慧慧　于曉敏　李叢輝

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險作為我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度的構成部分分別針對我國農(nóng)村和城鎮(zhèn)地區(qū)，新農(nóng)合政策與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險在實施后取得了相應的成績，但是也暴露出諸多問題，少數(shù)民族地區(qū)作為我國特殊地區(qū)，其存在的問題更是尖銳。對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度在少數(shù)民族地區(qū)實施的狀況進行分析，旨在完善現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，探討我國在少數(shù)民族地區(qū)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌性試點方案的可行性。

關鍵詞：基本醫(yī)療保險制度；少數(shù)民族地區(qū)；岫巖地區(qū)狀況調(diào)查

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）28-0135-03

一、基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀與少數(shù)民族地區(qū)實施狀況

我國的基本醫(yī)療保險制度是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險共同構成的，兩項醫(yī)療保險政策分別針對我國的農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)適用。其中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險又由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共同構成，國家逐步取消公務員的公費醫(yī)療模式將其劃入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的范圍內(nèi)，因此準確地說我國的基本醫(yī)療保險制度的構成是分為三部分的。即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩部分構成。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險面向的是沒有工作的成年城鎮(zhèn)居民以及未成年人和在校學生，實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合的方式運行，參保人員屬于非強制性參與。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險雖然屬于國家強制性參與的保險，但是相對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保賠來說職工保險不僅報銷額度大并且由于實行的是職工、企業(yè)、政府三級繳費，個人負擔較低，應當說是一種最為有利的保險。參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民擁有一張醫(yī)療保險卡，醫(yī)保卡不僅可以用來就醫(yī)而且對于賬戶中未使用的資金可以購買相應的藥品。醫(yī)療保險實施以來取得了很大的成果，城鎮(zhèn)醫(yī)療體系可以說已經(jīng)相對健全，但其還存在著基本醫(yī)療覆蓋面小、弱勢群體醫(yī)療保障不足以及就醫(yī)門檻費較高、個人繳費負擔過重等問題。補充醫(yī)療保險方面，企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還相當落后。少數(shù)民族自治地區(qū)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險除了國家給予補貼上的加大以外和其他地區(qū)并沒有太多的變化，總體來說城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的實施還是受到了人民群眾的肯定。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、農(nóng)民自愿加入，國家、集體、個人分別出資構成的醫(yī)療基金，以“大病統(tǒng)籌”為主的一種農(nóng)村醫(yī)療救濟制度。新農(nóng)合實施以來取得了巨大的成就，它有效解決了農(nóng)民看病難看病貴的問題，但是新農(nóng)合“保大不保小”的運行模式不利于農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的建立，“保大病”的模式在新農(nóng)合制度推行之初就被認為是一個制度創(chuàng)新的特點，但是在實施過程中其運行的成效并不樂觀，究其原因有以下兩點：一方面，在農(nóng)村地區(qū)最應該首先被關注的是一些常見病、多發(fā)病和地方病的預防和治療，而制度將目標定在保大病，不可能獲得良好的效益。另外一方面，新農(nóng)合過分強調(diào)以大病為主，往往使人們認為大病為主就是“治療為主”，過分強化衛(wèi)生機構的地位，誤導醫(yī)療資源配置布局，形成資金、技術和人才向大型醫(yī)療機構轉(zhuǎn)移[1]。

由此，我們可以發(fā)現(xiàn)雖然新農(nóng)合政策幾乎每年都會更改完善，門檻費不斷降低，報銷額度不斷加大，但是主要問題還未根本解決，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保健水平、醫(yī)療人員素質(zhì)依然較低，這也是新農(nóng)合政策一直改革但仍被詬病的原因。少數(shù)民族地區(qū)與其他地區(qū)一樣，也是在不斷的探索中按照國家關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關規(guī)定逐漸形成和建立了一套符合本地區(qū)情況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。但眾所周知少數(shù)民族地區(qū)，尤其是少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟水平都是相對落后的，政府的出資能力有限，農(nóng)民的個人繳費能力更是有限，而國家除了對中西部極困難地區(qū)給予相應政策優(yōu)惠，其余地區(qū)少數(shù)民族農(nóng)民按照當?shù)貥藴世U納。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之間存在著一定差異，較新農(nóng)合而言差異主要體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配上以及報銷額度上，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務情況猶如城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟增長水平呈現(xiàn)越拉越大的現(xiàn)象（參見表一）。

上述資料表明，較城鎮(zhèn)醫(yī)療保險而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療差異主要體現(xiàn)在就醫(yī)報銷門檻費高、繳納保費數(shù)額大上。

因此，尋求一種相對公平的統(tǒng)籌性醫(yī)療保險制度迫在眉睫。國家賦予了少數(shù)民族地區(qū)一定的自治權，并且少數(shù)民族地區(qū)大多為落后地區(qū)，城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟水平差異較大，因此少數(shù)民族地區(qū)利用其相應的自制權限實施一種新型的統(tǒng)籌醫(yī)療保險不僅有利于保障少數(shù)民族地區(qū)人民的生命健康，而且有利于地區(qū)的穩(wěn)定。

二、遼寧岫巖滿族自治縣醫(yī)療保險狀況調(diào)查

為了更加深入地了解我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度在少數(shù)民族地區(qū)的實施狀況以及廣大少數(shù)民族群眾對于其所參與的醫(yī)療保險的評價，課題組在指導老師劉靈芝教授帶領下對遼寧岫巖滿族自治縣進行了實地考察調(diào)研。岫巖滿族自治縣位于遼東半島的北部，面積4 502平方千米，人口50萬，縣內(nèi)轄15個鎮(zhèn)、7個鄉(xiāng)、2個辦事處，岫巖鎮(zhèn)為縣政府所在地。岫巖有滿族、漢族、蒙古族、朝鮮族、回族等13個民族，其中滿族占全縣人口的90%[2]，因此以岫巖為調(diào)研點是極具代表性的。

（一）研究方法

實地調(diào)研采用問卷調(diào)查與實地走訪相結(jié)合的方式進行，課題小組向岫巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清涼山鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社會公共場所發(fā)放調(diào)查問卷500份，收回486份，有效問卷450份，有效率90%，其中少數(shù)民族376人，漢族74人。調(diào)查問卷以“遼寧岫巖地區(qū)醫(yī)療狀況保險群眾調(diào)查”為主題，設計20個相關問題進行調(diào)查。問卷包括兩部分，第一部分是對被調(diào)查者的個人基本信息的調(diào)查，包括7道題（如：您的家庭人口數(shù)量是多少？），剩余17道題是就被調(diào)查者關于其所參與的醫(yī)療保險滿意度及建設性意見調(diào)查包括13道題（如：您認為差距的具體表現(xiàn)在哪一方面？）。對于調(diào)查問卷我們采用的是隨機抽樣無記名調(diào)查。課題組在實地調(diào)研期間還走訪了當?shù)氐尼t(yī)保局、合作醫(yī)療局，并采訪了其相應的主管領導，更加全面地了解了當?shù)氐尼t(yī)療保險政策。

（二）相關問題的調(diào)研結(jié)果以及分析

1.關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)研分析。課題小組通過走訪岫巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清涼山鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個具有代表性的定點醫(yī)院以及通過對岫巖縣合作醫(yī)療局相關人員的采訪得出以下結(jié)論。（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療有利于患者的就醫(yī)，政策實施以來本地就醫(yī)量增加了30%，新農(nóng)合的參保率達到了90%，就醫(yī)門檻費較低，政府每年預留一定的風險基金。同時根據(jù)2012年的調(diào)研我們知道當時的新型農(nóng)村合作醫(yī)療收費額為每人每年50元，報銷額可達11萬元，參與報銷的基本藥物大約有507種，并且已經(jīng)有了提高報銷限額到13萬元的計劃。同時，岫巖縣2011年利用剩余的農(nóng)合基金，具體針對參與人員進行了二次報銷。綜上我們可以得出結(jié)論：岫巖地區(qū)新農(nóng)合的實施狀況總體上還是達到了預期效果，農(nóng)村居民的就醫(yī)狀況得到了明顯的改善，每人每年50元的參保費用也是在當?shù)剞r(nóng)村居民的可接受范圍內(nèi)。（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療在岫巖地區(qū)實施過程中也遇到了許多問題。根據(jù)調(diào)查問卷數(shù)據(jù)顯示，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民中有85%對其所參與的醫(yī)療保險中的相關政策幾乎一無所知，就醫(yī)后的報銷等問題大多需要親自前往有關部門去詢問，大多數(shù)群眾屬于被動參加。新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的定點醫(yī)院存在采購藥品困難、醫(yī)學人才不足、醫(yī)療保健器材嚴重匱乏的現(xiàn)象。由此課題組得出結(jié)論：岫巖地區(qū)新農(nóng)合政策的宣傳普及尚未達到目標，政策中明確規(guī)定的自愿參加在許多地區(qū)變?yōu)閺娭菩詤⒓樱`背了新農(nóng)合的基本要求；藥品、醫(yī)療器材采購困難，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)學人才的嚴重匱乏使農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系建立困難，未從根本上解決農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保健問題；無法可依，缺乏監(jiān)督，單純地依靠制度并不能完全地杜絕實施過程中的違紀問題。

2.關于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的調(diào)研分析。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險均由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，現(xiàn)今采取國家規(guī)劃范圍，具體由縣級統(tǒng)籌，地方財政統(tǒng)一支持支付的方式建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式。未成年居民每人每年籌資標準為80元，其中普通未成年居民個人繳納40元，政府補助40元；低?；蛑囟葰埣驳奈闯赡昃用駛€人繳納10元，政府補助70元。成年居民18周歲以上非從業(yè)居民每人每年籌資標準為280元，其中男60周歲以下、女50周歲以下成年居民個人繳納230元，政府補助50元；男60周歲以上、女50周歲以上老年居民個人繳納180元，政府補助100元；低保或喪失勞動能力的重度殘疾成年居民個人繳納50元，政府補助230元。①城鎮(zhèn)職工繳納費用基本在280—350元之間。我們所知道的“門檻費”是指基金支付的起付標準，岫巖縣城的門檻費是400元，各鄉(xiāng)地區(qū)是200元，外來人員轉(zhuǎn)入需要門檻費700元，報銷費用封頂是21萬元，一些特殊病報銷比例可達80%。總體看來，岫巖的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在報銷范圍上與其他地區(qū)基本持平，同時也存在著就醫(yī)門檻費過高、繳費金額相對于新農(nóng)合來說過高的問題。

3.調(diào)研結(jié)論。（1）新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險均處于無法可依的狀態(tài)，現(xiàn)階段我國尚未出臺一部正規(guī)的醫(yī)療保險法，這就導致了醫(yī)保制度實施過程中監(jiān)督管理不足，容易滋生腐敗。（2）由于合作醫(yī)療局與醫(yī)保局屬于分別辦公，兩機構缺乏一定的溝通，這就出現(xiàn)了“兩頭參?！钡那闆r，造成了醫(yī)療保險資源的嚴重浪費。（3）岫巖滿族自治縣作為少數(shù)民族自治地區(qū)并未享有任何政策上的優(yōu)惠而是和遼寧其他地區(qū)一樣實行統(tǒng)一規(guī)劃，而其自治權利并未得到充分的利用，岫巖縣經(jīng)濟水平在遼寧排名靠后，這也極大限制了醫(yī)療基金的構成。（4）根據(jù)以前的研究成果以及本次調(diào)研成果，我們可以看出農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險均具有各自的優(yōu)勢但又存在著嚴重的不足，因此利用好當?shù)刈灾螜辔战梃b兩者各自的優(yōu)勢以及國外的先進經(jīng)驗建立一種新型的統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度應當被提上日程。

三、建立少數(shù)民族地區(qū)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度的建議

（一）民族地區(qū)完善立法，使醫(yī)療保險制度有法可依

“法律的目的是創(chuàng)造一個穩(wěn)定的、可以理解的行動結(jié)構，在這個結(jié)構中個人能夠執(zhí)行其計劃并多少意識到可能產(chǎn)生的結(jié)果。”[3]一項制度只有在擁有法律的規(guī)范制約下才能真正地貫徹實施，少數(shù)民族自治地區(qū)可以根據(jù)本地區(qū)實際情況制定自治條例和單行條例。因而少數(shù)民族自治區(qū)域應當運用這項權利完善本地區(qū)的醫(yī)療立法，使醫(yī)療保險真正實現(xiàn)有法可依。

（二）建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度

總結(jié)分析我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度實施狀況中的經(jīng)驗和不足，借鑒國外的醫(yī)療保險體系案例，課題小組提出建立一種“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險制度”的方案，少數(shù)民族自治區(qū)域由于擁有一定的自治權可以進行試點工作。下面分別從繳費、基金管理、報銷、宣傳四個方面介紹該方案。

1.采取級別繳費方式?，F(xiàn)行醫(yī)療保險制度的繳費，農(nóng)村地區(qū)與城鎮(zhèn)地區(qū)、城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的繳費金額都是不同的，其中城鎮(zhèn)地區(qū)的繳費金額要遠遠高于農(nóng)村地區(qū)。因此筆者及課題組提出建立一種“統(tǒng)一的級別繳費方式”，即將參保費用分為上中下三級，下級參保費用的繳費標準參照新農(nóng)合繳費進行劃定，上級參保繳費標準按照城鎮(zhèn)職工保險標準劃定，中級標準取兩者中間值。同時，為參保人發(fā)放醫(yī)療卡，并將一定標準以上所繳納的保費劃入該醫(yī)療保險卡，標準根據(jù)地區(qū)情況由醫(yī)保管理部門劃定。不同級別的參保所得到的報銷額度也是不同，報銷額度按照級別分為11萬、16萬、25萬三個級別。農(nóng)村合作醫(yī)療局與醫(yī)保局實行統(tǒng)一辦公，這將有效杜絕兩頭參保現(xiàn)象，同時也有利于效率的提高。

2.統(tǒng)一管理醫(yī)療保險基金，同時引入商業(yè)保險。醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一管理，將國家以及地方的補貼統(tǒng)一歸攏在一起，實行統(tǒng)一分配，對于企業(yè)對城鎮(zhèn)職工的補助，職工可以憑有效憑證減少一定比例的繳費金額。對于統(tǒng)籌型醫(yī)療保險采取強制性加入，最低額為下級參保額，最高到上級參保額，同時引入商業(yè)保險，保障報銷額以外的醫(yī)療支出，參保人員可以自愿加入。

3.試點醫(yī)院的報銷。試點醫(yī)院按照原有劃分級別進行報銷，報銷額以參保人所參加保險級別劃分，商業(yè)險部分由保險公司負責。

4.加大對醫(yī)療保險制度的普及宣傳。醫(yī)療保險制度涉及每一位公民，它屬于社會保險法的范疇之內(nèi)，可以說醫(yī)療保險貫穿每一位公民從出生到死亡，制定一種合理的醫(yī)療保險制度可以造福每一位公民，因此加大對醫(yī)保制度的宣傳力度，使每一位公民了解這項制度不僅是對公民知情權的尊重，更有利于一項制度的普及。

參考文獻：

[1]高則一.解讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：發(fā)展歷程、困境和對策[J].前沿，2010，（1）.

[2]丁國勛.岫巖滿族自治縣概況[M].北京：民族出版社，2009，（6）.

[3][美]斯蒂芬·L.埃爾金，卡羅爾·愛德華·索烏坦，等.新憲政論[M].北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1997.