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    內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤26例臨床報(bào)告

    2013-11-22 12:18:12蔣小猛徐岷魏金文王曉燕張尤歷陳萍徐美東
    關(guān)鍵詞:穿孔胃腸道惡性

    蔣小猛,徐岷,魏金文,王曉燕,張尤歷,陳萍,徐美東

    (1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科,江蘇鎮(zhèn)江212001;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科,上海200032)

    胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是一類較為罕見的間葉源性腫瘤,于1983年首次作為一類具有獨(dú)立病理特征的腫瘤被人們認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)的放化療對(duì)GIST患者幾乎無效,手術(shù)切除成為治療的主要手段[1]。但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,特別是對(duì)于一些直徑較小的腫瘤,外科手術(shù)已漸漸失去優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)可以對(duì)病變進(jìn)行整塊切除,具有更高的根治切除率,而且能夠最小化切除部位,從而提高患者的生活質(zhì)量,目前越來越多被用于胃腸道早期腫瘤的治療[2]。我們應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療胃腸道黏膜下隆起性病變,特別是胃腸道間質(zhì)瘤,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 一般資料

    收集2009年6月至2012年7月間江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的黏膜下腫瘤患者共26例臨床資料。其中男17例,女9例;年齡31~74(平均50.81±11.97)歲。所有患者均行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)檢查,對(duì)確定腫瘤來源于固有肌層、初步診斷為GIST的患者進(jìn)行ESD治療?;颊咧饕R床癥狀為上腹不適、隱痛(16例),黑便(2例),吞咽困難及胸骨后不適(2例),腹瀉(1例),體檢發(fā)現(xiàn)5例。腫瘤直徑0.5~4.0(平均2.07±1.10)cm。腫瘤位于食管 7例、胃底 10例、胃體5例、胃竇3例、直腸1例。25例為單發(fā)腫瘤,1例為胃底兩個(gè)相鄰腫瘤。所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等無明顯異常,術(shù)前1周內(nèi)未服用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝藥物。術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及收益,簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)器械

    GIF-H260電子胃鏡、CF-Q260電子腸鏡、黏膜下注射針、黏膜下剝離刀(KD-630L Flex刀、KD-620LR Hook刀、KB-611L IT刀)、D201系列透明帽、HX-610-135內(nèi)鏡鈦夾(奧林巴斯公司,日本);ICC 200高頻電切裝置及APC300氬氣發(fā)生器(ERBE公司,德國)。

    1.3 ESD 方法

    1.3.1 一般處理 患者的所有操作在手術(shù)室進(jìn)行。靜脈注射丙泊酚誘導(dǎo)麻醉。上消化道手術(shù)患者常規(guī)行氣管插管。

    1.3.2 ESD主要步驟 ① 標(biāo)記:在隆起病灶邊緣外約0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記;② 黏膜下注射:將5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素及100 mL生理鹽水配成的混合溶液于隆起病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射,使得病灶充分隆起;③預(yù)切開:沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)預(yù)切開黏膜,以便充分顯示黏膜下病變,利于進(jìn)一步剝離腫瘤;④ 剝離病變:用IT刀或Flex刀切開黏膜下層,顯露固有肌層病變后,于病灶邊緣對(duì)病變進(jìn)行完整剝離,對(duì)較大病變,特別是直徑大于3 cm的病灶,在剝離近結(jié)束時(shí),采用圈套器于病變根部圈套病變進(jìn)行完整電切;⑤創(chuàng)面處理:切除過程中及切除結(jié)束后,對(duì)創(chuàng)面顯露的小血管及時(shí)應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasm coagulation,APC)進(jìn)行預(yù)防性止血。對(duì)術(shù)中發(fā)生的穿孔或切除后病變薄弱處采用鈦夾封閉。⑥標(biāo)本處理:大頭針固定切除標(biāo)本于平板上,10%中性甲醛液浸泡送病理科檢查。同時(shí)做波形蛋白、CD34、CD117、平滑肌肌動(dòng)蛋白等免疫組化染色。見圖1。

    1.3.3 ESD術(shù)后處理 術(shù)后第1天禁食禁飲,靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量,常規(guī)使用抗生素及止血藥物。觀察生命體征、消化道出血及腹痛、腹脹等情況。留置胃管者觀察胃管引流液體量及顏色。如無異常,第2天可進(jìn)食流質(zhì),第3天進(jìn)食軟食。術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查胃腸鏡了解創(chuàng)面愈合情況。

    2 結(jié)果

    ESD手術(shù)時(shí)間(自黏膜下注射至完全剝離病變?yōu)橹?為30~150 min,平均(59.62 ±28.18)min。27個(gè)瘤體,成功切除26個(gè)(96.30%)。22例(84.62%)瘤體一次性完整剝離。3例(11.54%)因腫瘤瘤體大于3 cm,且位置較深,未能保持瘤體完整剝離,1例(3.85%)因胃底有兩個(gè)相鄰病變,故先剝離較大病變,3月后在外院再次行ESD術(shù)摘除小病變。

    ESD操作過程中,創(chuàng)面均有少量出血,平均出血量不超過50 mL,操作過程中見到出血及顯露的血管時(shí),使用切開刀電凝、APC或鈦夾止血,ESD術(shù)后無持續(xù)活動(dòng)性及遲發(fā)性出血。

    2例(7.69%)胃底瘤體直徑大于3 cm的黏膜下病灶剝離過程中發(fā)生穿孔,穿孔大小約0.4~0.8 cm,均應(yīng)用多枚鈦夾成功封閉裂孔。術(shù)后給予胃腸減壓、半臥位、營養(yǎng)支持及防治感染等治療,未轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。其余術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱4例、咽喉部不適2例、上腹部隱痛2例、胸骨后痛2例、肺部感染1例。

    26例術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤的黏膜下病灶,術(shù)后病理及免疫組化確定間質(zhì)瘤診斷的為17例,其他診斷為平滑肌瘤7例(5例位于食管,2例位于胃部),胃異位胰腺1例,胃血管球瘤1例。17例間質(zhì)瘤中,良性間質(zhì)瘤14例(胃部13例),食管及胃潛在惡性間質(zhì)瘤各1例,直腸惡性間質(zhì)瘤1例。

    全組患者術(shù)后住院時(shí)間2~8 d,平均(4.15±1.71)d。術(shù)后隨訪期 9~46月,平均(27.73±12.16)月。1例直腸惡性間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)。2例潛在惡性間質(zhì)瘤患者未口服化療藥物。3個(gè)月及6個(gè)月胃鏡及超聲胃鏡檢查未提示腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

    圖1 ESD切除胃體胃腸道間質(zhì)瘤過程

    3 討論

    胃腸道間質(zhì)瘤起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞或其共同干細(xì)胞,年發(fā)病率約1/100 000,無癥狀間質(zhì)瘤可能更為普遍[3]。本組病例中,平時(shí)沒有癥狀,因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤占到了19.23%(5/26),提示無癥狀間質(zhì)瘤可能發(fā)病率更高。間質(zhì)瘤最常發(fā)生于胃(55%~60%),其次小腸(30%),十二指腸(5%),結(jié)直腸(5%),食管、闌尾、膽囊及胃腸外器官較罕見。本組病例中,發(fā)生于胃部的間質(zhì)瘤占到了69.23%(18/26),符合GIST好發(fā)于胃的特點(diǎn)。但是通常認(rèn)為,不論大小及發(fā)生部位,GIST都具有潛在惡性,因此對(duì)于直徑大于2 cm的局限性的間質(zhì)瘤,手術(shù)是首選治療方案[4]。對(duì)于直徑小于2 cm的黏膜下隆起性病變,手術(shù)非首選,需要進(jìn)一步確定是否是間質(zhì)瘤[5]。間質(zhì)瘤一旦確診,即使病灶很小,也需要完整切除病變,減少腫瘤生長及轉(zhuǎn)移的可能性,術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病理分析評(píng)估危險(xiǎn)分層。ESD作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案已經(jīng)被廣泛接受[6],隨著內(nèi)鏡器械及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,近年來其在治療胃腸道黏膜下隆起性病變中逐漸得到廣泛的應(yīng)用,手術(shù)切除成功率可達(dá)90%[7]。ESD治療GIST的主要適應(yīng)證:瘤體直徑小于5 cm;輔助檢查提示邊界清楚、質(zhì)地均勻;無消化道外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象。

    本組病例中,腫瘤成功切除率為96.30%(26/27),腫瘤一次性完整切除率為84.62%(22/26),腫瘤未能一次性完整切除的原因主要發(fā)生在腫瘤較大(直徑大于3 cm)、位置較深(向下潛伏生長)及腫瘤多發(fā)(2個(gè)或2個(gè)以上)病例。手術(shù)時(shí)間平均(59.62 ±28.18)min,主要與腫瘤部位和腫瘤大小有關(guān)。一般位于胃底,特別是靠近賁門的腫瘤手術(shù)難度較大,手術(shù)時(shí)間會(huì)延長。其他手術(shù)難度較大的部位有胃體小彎側(cè)后壁、胃竇后壁及胃角。內(nèi)鏡前端置透明膜,操作過程中使用負(fù)壓吸引進(jìn)行鈍性分離可使操作更便利,縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過程中有少量出血,為減少出血及防止術(shù)后出血,應(yīng)采取預(yù)防性的止血措施,對(duì)于創(chuàng)面顯露的小血管,即使無出血,也要及時(shí)使用APC或電凝止血。手術(shù)結(jié)束時(shí)充分觀察創(chuàng)面,對(duì)薄弱創(chuàng)面使用鈦夾加固。相對(duì)于ESD治療早期胃癌4%的穿孔率,有文章報(bào)道ESD治療間質(zhì)瘤的穿孔率為28%[8],高穿孔率限制了ESD治療GIST的應(yīng)用。充分的黏膜下注射使黏膜下病變充分抬舉及在切除過程中及時(shí)或多次進(jìn)行黏膜下注射,可能有助于防止切除過深,從而減少穿孔的發(fā)生。即使發(fā)生穿孔,由于術(shù)前患者多禁食及經(jīng)過腸道準(zhǔn)備,穿孔引起的腹膜炎體征比較輕,鈦夾封閉穿孔后,氣腹可很快吸收。對(duì)于腹腔內(nèi)游離氣體過多,腹壓較高,影響呼吸者,可于上腹部用20G穿刺針排氣減壓。本組病例穿孔發(fā)生率7.69%,均內(nèi)科保守治療成功,未轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

    常規(guī)內(nèi)鏡活檢診斷GIST較為困難。超聲內(nèi)鏡提示來源于固有肌層的低回聲腫瘤有助于間質(zhì)瘤的診斷,診斷正確率可高達(dá)91.7%[9]。對(duì)比本組ESD手術(shù)前后標(biāo)本,超聲內(nèi)鏡診斷正確率為65.38%(17/26),對(duì)ESD完整切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查,有助于進(jìn)一步確定GIST的診斷,并可以進(jìn)行腫瘤惡性生物學(xué)行為判斷。GIST術(shù)后,仍有潛在的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能,因此對(duì)ESD術(shù)后患者,必須進(jìn)行隨訪及復(fù)查。特別是對(duì)腫瘤未能一次性完整剝離、創(chuàng)面有腫瘤殘留及病理檢查提示惡性或潛在惡性的GIST。隨訪復(fù)查可采用胃腸鏡及超聲胃鏡檢查。本組病例中,術(shù)后隨訪期9~46個(gè)月(平均27.73月),未提示腫瘤殘留及復(fù)發(fā),其中包括3例未能一次性切除病例及3例惡性及潛在惡性GIST患者。

    總之,ESD治療GIST近期療效安全、可靠,病變可以被完整切除并提供詳細(xì)的病理學(xué)診斷資料,無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。但由于病例數(shù)較少,隨訪期較短,其治療GIST的遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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