陜西省商洛市第二人民醫(yī)院(商洛726000) 李根囤 操和魁 秦有智
高血壓腦出血是臨床常見危重疾病,若患者腦出血破入腦室內(nèi),將有可能堵塞腦脊液循環(huán),引起梗阻性腦積水,加重病情,增加患者病死率。在高血壓腦出血破入腦室的治療中,合理的治療方法對挽救患者生命,改善其預(yù)后有十分重要的作用[1]。腦室穿刺引流是臨床工作中常用的方法,但不同的方式治療效果間有一定差異。本研究中,筆者通過對照研究,探討不同治療方法在高血壓腦出血破入腦室治療中的臨床應(yīng)用價值。
1 一般資料 選擇2008年7月至2010年7月間我院神經(jīng)外科診治的高血壓腦出血破入腦室患者28例為觀察組,其中男17例,女11例,年齡43~77歲,平均58.2±11.3歲。另選擇同時段我科診治的高血壓腦出血破入腦室患者29例為對照組,其中男16例,女13例,年齡41~76歲,平均56.4±10.8歲。所有患者均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診,符合中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于高血壓腦出血破入腦室的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患者不在納入范圍中。兩組患者年齡、性別、體重及病程病情方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
2 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴頭暈、惡心、嘔吐,部分患者意識不清,查體可見患者單側(cè)肢體活動及感覺障礙、病理征陽性。顱腦CT檢查顯示腦內(nèi)明確的出血灶并破入腦室,出血累及單側(cè)、雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室或四腦室。
3 治療方法 一般治療包括甘露醇脫水降顱壓、降壓藥穩(wěn)定血壓、神經(jīng)節(jié)苷脂及維生素營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等,及時處理各種并發(fā)癥。觀察組患者在一般治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用雙側(cè)腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯(lián)合腦脊液置換術(shù),嚴(yán)格無菌操作,麻醉方式選擇局部麻醉,麻醉成功后從枕部穿刺雙側(cè)側(cè)腦室枕角并置入內(nèi)徑為4mm的雙孔硅膠管,與體外無菌引流瓶相連。經(jīng)引流管向腦室內(nèi)注入尿激酶(2~4萬U,2~4次/d),夾管2h后開放引流,注意觀察引流液性狀,并維持引流管暢通。腦室穿刺引流治療2~3d行腰椎管穿刺,應(yīng)用生理鹽水等量置換腦脊液20~30ml。治療3~4d后行顱腦CT檢查,觀察腦室內(nèi)出血吸收情況及引流管位置,根據(jù)CT圖像及引流液性狀調(diào)整用藥劑量及引流方法。拔除引流管指征:患者一般情況穩(wěn)定、引流瓶內(nèi)引流液清亮、顱腦CT顯示腦室內(nèi)出血消失或大部吸收。對照組患者應(yīng)用側(cè)腦室穿刺外引流加尿激酶灌注方法,穿刺、引流方法、用藥方法及拔管指征同觀察組。
4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療效果,比較腦室通暢時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間、意識轉(zhuǎn)清時間、頭痛緩解及住院時間等觀察指標(biāo)。
5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包,數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩樣本率的比較采用χ2檢驗,兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗,均以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。
1 兩組患者治療效果比較 治療后,觀察組患者治療效果優(yōu)良10例,輕殘13例,重殘4例,死亡1例,治療有效率為82.14%(23/28)。對照組患者治療效果優(yōu)良7例,輕殘9例,重殘9例,死亡4例,治療有效率為55.17%(16/29)。觀察組患者治療有效率顯著高于對照組,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較 觀察組患者平均腦室通暢時間、平均腦脊液轉(zhuǎn)清時間、平均意識轉(zhuǎn)清時間、平均頭痛緩解及平均住院時間均顯著短于對照組,其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見附表。
附表 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較(d,±s)
附表 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較(d,±s)
組 別 腦室通暢時間住院時間觀察組腦脊液轉(zhuǎn)清時間意識轉(zhuǎn)清時間頭痛緩解5.2±1.1 7.7±1.2 3.8±1.24.5±1.3 17.3±3.4對照組6.8±1.5 11.2±1.6 5.3±1.66.2±1.5 21.2±3.8
長期高血壓可以加重動脈粥樣硬化,降低血管壁彈性,增加血管脆性,在各種誘發(fā)因素下,血壓劇烈升高可以導(dǎo)致腦部動脈血管破裂引起腦出血,根據(jù)出血部位的不同引起不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)生在丘腦等部位的腦出血可以破入腦室,出血可能會堵塞室間孔、中腦導(dǎo)水管或四腦室側(cè)孔,引起梗阻性腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高,甚至發(fā)生腦疝,患者病情危重,病死率高[3]。影像學(xué)檢查在其診斷中占有重要的地位,高血壓腦出血破入腦室表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)及鄰近腦室、側(cè)腦室枕角內(nèi)高密度。
高血壓腦出血破入腦室的治療方法包括內(nèi)科保守治療、側(cè)腦室穿刺引流等。常規(guī)內(nèi)科保守治療效果差,重癥患者病死率高達(dá)50%以上。側(cè)腦室穿刺引流是臨床工作中較常用的方法[4],本研究中,我們對觀察組患者應(yīng)用雙側(cè)腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯(lián)合腦脊液置換術(shù),取得了十分理想的治療效果,治療有效率高達(dá)80%以上,患者各項觀察指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。腦室穿刺外引流可以通暢腦脊液流動,降低腦脊液循環(huán)阻力,加速腦室內(nèi)血液的清除,降低顱內(nèi)壓力[5]。尿激酶可以激活纖維蛋白溶酶原,使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶以降解腦室內(nèi)血塊中的纖維蛋白等物質(zhì),促進(jìn)腦室內(nèi)血塊的溶解和清除,減少腦脊液循環(huán)梗阻的發(fā)生[6]。腰椎管穿刺腦脊液置換術(shù)根據(jù)等量置換的原則,可以稀釋血性腦脊液,清除腦脊液內(nèi)小的凝血塊,減輕后期繼發(fā)性損傷,并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于腦室穿刺外引流對第三、四腦室內(nèi)積血作用有限,而腰椎管穿刺腦脊液置換術(shù)能夠促進(jìn)三、四腦內(nèi)腦脊液的流動,加速其內(nèi)積血的清除[7]。在確診高血壓腦出血破入腦室后,應(yīng)該早期實(shí)施側(cè)腦室穿刺引流,最好在發(fā)病8h內(nèi)進(jìn)行,隨著實(shí)施時間的延長,患者治療效果越差,后期并發(fā)癥發(fā)生率越高,嚴(yán)重程度越重[8]。研究顯示[9,10],根據(jù)重力作用,側(cè)腦室后下部積血沉積較多,側(cè)腦室枕角穿刺引流治療效果優(yōu)于側(cè)腦室前角穿刺引流,其治療時間亦明顯縮短,雙側(cè)引流效果更佳。
綜上所述,在高血壓腦出血破入腦室患者的治療中,雙側(cè)腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯(lián)合腦脊液置換術(shù)治療效果較好。
[1]王 震,閆 潔.側(cè)腦室穿刺引流治療高血壓腦出血30例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(11):1708-1708.
[2]頡衛(wèi)東,尤明麗.腦室內(nèi)尿激酶灌注治療嚴(yán)重腦室出血[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報,2009,15(5):74-75.
[3]許常林,李千紅,裴 杰,等.醒腦靜配合微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血36例[J].陜西中醫(yī),2012,33(7):850-851
[4]王力,范太根,許風(fēng)雷.腰穿引流腦脊液防治高血壓腦出血破入腦室的臨床觀察[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2008,16(1):70,83.
[5]陳世偉,張黎明,趙憲林.不同方式置管引流治療高血壓腦出血腦室鑄型138例[J].山東醫(yī)藥,2010,50(10):89-90.
[6]林瑞生,李 榕,王荊夫,等.182例重度腦室出血不同方法腦室外引流療效分析[J].中國臨床醫(yī)生,2008,36,(11):51-52.
[7]朱小青,翟崇敏,劉曉鑫.應(yīng)用YL-1型穿刺針治療腦出血破入腦室33例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(32):1011-1012.
[8]汪遠(yuǎn)景.腰大池引流治療腦出血破入腦室2l例[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(10):102-103.
[9]霍建宏,程 強(qiáng).腰大池引流對高血壓腦出血破入腦室后腦積水的影響觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(5):589-590.
[10]王小龍,周志武,龐永斌.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體-穹窿間入路治療重癥腦室出血鑄型31例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(8):1037-1039.