喉罩通氣全身麻醉對(duì)老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響

陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院麻醉科（寶雞721000） 王 熙 劉偉勛 王 夏 胡紅俠 張亞芬

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有微創(chuàng)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越普遍。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，國內(nèi)目前主要還是以氣管插管全身麻醉為主，但氣管插管的強(qiáng)烈刺激而引起的血流動(dòng)力的巨大波動(dòng)，增加了麻醉意外的發(fā)生率，尤其是對(duì)于老年病人，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。喉罩是介于面罩和氣管插管維持氣道通氣的一種新型通氣方式，因其具有對(duì)人體刺激小、簡便易操作、不進(jìn)入氣管等諸多優(yōu)點(diǎn)，近年來已被國內(nèi)外大多數(shù)麻醉醫(yī)生所接受。我院自2010年3月至2011年6月對(duì)老年病人腹腔鏡膽囊切除采用喉罩通氣靜吸復(fù)合全麻，并與傳統(tǒng)的氣管插管方法進(jìn)行臨床對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，其中男36例，女24例，年齡60～75歲，體重48～75kg。隨機(jī)分為兩組，每組各30例。A組：喉罩通氣麻醉組。男17例，女13例，平均年齡68±4.26歲；B組：氣管插管通氣麻醉組。男19例，女11例，平均年齡67.45±4.83歲。兩組患者年齡、性別、主要合并癥和ASA分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 麻醉方法 所有病例入室后均開放外周靜脈，行靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉監(jiān)測(cè)，監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：深圳邁瑞T5）持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）、心率（HR）、脈搏氧飽合度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（ETCO2）。誘導(dǎo)前靜脈輸入0.9%氯化鈉250ml。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑倫0.03mg／kg，靜脈注射；瑞芬太尼0.5μg／kg·min，持續(xù)泵注；維庫溴銨0.1mg／kg，靜脈注射；依托咪酯0.25mg／kg，靜脈注射。2min后，A組：快速置入Supreme喉罩；B組：快速插入氣管導(dǎo)管。證實(shí)喉罩或氣管導(dǎo)管位置無誤后，A組從雙管喉罩胃管引流口置入胃管。兩組接麻醉機(jī)，均行間歇正壓通氣（IPPV）。

3 觀察指標(biāo) 收集兩組麻醉的血流動(dòng)力學(xué)資料，記錄不同時(shí)間點(diǎn)的HR和 MAP。T0：麻醉誘導(dǎo)前 ；T1：麻醉誘導(dǎo)后，插入喉罩或氣管導(dǎo)管前10s；T2：插入喉罩或氣管導(dǎo)管后10s；T3：插入喉罩或氣管導(dǎo)管后3min；T4：拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前10s；T5：拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后10s；T6：拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后5min。同時(shí)觀察兩組術(shù)中發(fā)生胃液返流、術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料比較組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP變化見表1，表2。

表1 兩組HR變化（次／min，±s）

表1 兩組HR變化（次／min，±s）

注：與A組比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01；組內(nèi)比較，T2與T1△P＜0.01，T5與T4 ▲P＜0.01

組 別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 30 69.65±8.32 61.15±5.50 59.85±5.71 58.7±4 73.25±7.44.73 69.80±5.95 72.45±8.49 74.15±6.96 B 30 66.05±7.91 60.10±5.61 76.70±10.66?！?9.10±5.43 74.35±7.90＊81.70±10.51＊▲

表2 兩組MAP變化（mmHg，±s）

表2 兩組MAP變化（mmHg，±s）

注：與A組比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01；組內(nèi)比較，T2與T1△P＜0.01，T5與T4▲P＜0.01

組 別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 30 98.65±9.77 80.45±9.46 78.60±8.32 87.60±104.6±9.53 9.35 98.35±11.15 101.4±14.48 100.65±12.05 B 30 99.00±8.32 83.15±6.91108.45±13.41?！?8.30±6.90 108.85±14.02＊ 119.05±12.39?！?/p>

兩組在麻醉誘導(dǎo)前（T0），HR、MAP組間對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；在麻醉誘導(dǎo)后，插入喉罩或氣管導(dǎo)管前10s（T1），HR、MAP兩組均出現(xiàn)了不同程度的下降，但組間對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；插入喉罩或氣管導(dǎo)管后3min（T3），HR、MAP兩組均呈現(xiàn)一個(gè)較低的水平，組間對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后5min（T6），HR、MAP兩組間對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）。

兩組患者在插入喉罩或氣管導(dǎo)管后10s（T2）較插入喉罩或氣管導(dǎo)管前10s（T1），HR、MAP組內(nèi)對(duì)比，A組無顯著性差異（P＞0.05），而B組差異有顯著性（P＜0.01）；兩組患者在拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后10s（T5）較拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前10s（T4），HR、MAP組內(nèi)對(duì)比，A組無顯著性差異（P＞0.05），B組差異有顯著性（P＜0.01）。兩組在插入喉罩或氣管導(dǎo)管后10s（T2），HR、MAP兩組間對(duì)比，HR、MAP差異有顯著性（P＜0.01）；兩組在拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后10s（T5），HR、MAP兩組間對(duì)比，HR變化有顯著性差異（P＜0.05），MAP變化有顯著性差異（P＜0.01）；兩組在拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前10s（T4），HR、MAP均有不同程度升高，組間對(duì)比，有顯著性差異（P＜0.05）。

2 咽部并發(fā)癥 術(shù)后觀察A組有9例患者術(shù)后訴咽部不適，但無明顯咽痛，無聲音嘶啞病例；B組有21例訴咽部不適，8例訴咽痛明顯，4例出現(xiàn)明顯的聲音嘶啞，經(jīng)處理5d后均痊愈。

3 一次插入成功率 A組30例患者，均一次正確置入，有5例在人工氣腹后氣道壓超過24cmH2O后，出現(xiàn)了不同程度的漏氣問題，經(jīng)調(diào)整氣囊壓力或經(jīng)調(diào)整喉罩放置位置后漏氣問題均消失。B組30例患者，有3例患者經(jīng)兩到三次盲探試插，最終均成功插入氣管導(dǎo)管，其余27例均一次性成功插入。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是常見手術(shù)，其微創(chuàng)、直觀、快速被外科醫(yī)師和患者所親睞。當(dāng)前，人們對(duì)生活質(zhì)量要求越來越高，需要接受手術(shù)的老年患者逐年增加。由于老年生理的改變，與年齡俱增，其機(jī)體的各臟器儲(chǔ)備功能明顯降低，且易患高血壓、冠心病、糖尿病等全身性疾患，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率比較高。傳統(tǒng)的氣管插管全身麻醉，因其要進(jìn)行氣管內(nèi)插管對(duì)機(jī)體刺激強(qiáng)烈，應(yīng)激反應(yīng)大。強(qiáng)烈的手術(shù)麻醉應(yīng)激會(huì)給老年人帶來巨大的危害，如麻醉手術(shù)中出現(xiàn)心腦血管意外等等。如何減少老年人手術(shù)的麻醉意外與并發(fā)癥，這無疑對(duì)麻醉科醫(yī)生是一種壓力和挑戰(zhàn)。

全身麻醉的實(shí)施的百余年來，氣管插管是長期以來維持全身麻醉患者呼吸道通暢的唯一選擇。直到1988年由英國麻醉科醫(yī)師Brain發(fā)明了喉罩通氣道（Laryngeal mask airway，LMA）。LMA 的出現(xiàn)使呼吸道管理才進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。麻醉醫(yī)學(xué)經(jīng)過20余年的快速發(fā)展，近年來LMA在全身麻醉呼吸管理中的應(yīng)用日益廣泛，取得了公認(rèn)的臨床效果［1］。

本研究對(duì)老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)，選擇使用喉罩通氣全身麻醉。通過臨床對(duì)比研究，常規(guī)的氣管插管全身麻醉組在插入氣管導(dǎo)管后較插入前，HR、MAP均出現(xiàn)了明顯的變化，心率加快和或平均動(dòng)脈壓升高，出現(xiàn)了明顯的應(yīng)激反應(yīng)。而喉罩通氣全身麻醉組，HR、MAP則表現(xiàn)相對(duì)平穩(wěn)。兩組在患者麻醉清醒拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前均表現(xiàn)出了不同程度的HR、MAP升高，但組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姾碚滞馊砺樽恚哂袑?duì)人體刺激小，應(yīng)激反應(yīng)輕微，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，蘇醒舒適等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、較好的耐受性，在老年病例的麻醉中，使麻醉操作對(duì)機(jī)體生理干擾更小，使蘇醒更加平穩(wěn)和舒適，可減少心腦血管意外的發(fā)生。喉罩作為一種無創(chuàng)的、操作簡單的聲門上通氣工具，無需進(jìn)入氣管內(nèi)，減少應(yīng)激，使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定［2］。同時(shí)，因?yàn)楹碚植徊迦霘夤埽粫?huì)損害氣道的纖毛運(yùn)動(dòng)，術(shù)后氣道恢復(fù)更快，對(duì)于老年病例的麻醉后恢復(fù)具有積極的臨床意義。

觀察麻醉后咽部并發(fā)癥，喉罩全身麻醉組，術(shù)后咽部并發(fā)癥明顯減少，僅有9例患者出現(xiàn)咽部不適，無明顯咽痛、聲音嘶啞等較嚴(yán)重咽部并發(fā)癥。相對(duì)于氣管插管后較高的咽喉部并發(fā)癥，喉罩麻醉組術(shù)后咽部并發(fā)癥明顯少于氣管導(dǎo)管麻醉組。

喉罩全身麻醉在使用中有一些問題值得探討。一是喉罩麻醉的漏氣問題。相對(duì)于氣管插管，喉罩置入具有操作簡單快捷，置入成功率高等優(yōu)點(diǎn)。研究使用喉罩的30例，均一次成功置入，有5例在人工氣腹后，氣道壓超過24cmH2O出現(xiàn)了不同程度的漏氣，經(jīng)過調(diào)整喉罩放罩位置和氣囊壓力，均消除了漏氣。通過研究認(rèn)為，首先要選擇合適型號(hào)的喉罩，在喉罩麻醉中氣道壓在27cmH2O以內(nèi)是安全的，如發(fā)生漏氣，可輕微上下調(diào)整喉罩放置位置和氣囊壓力一般均可糾正。二是喉罩麻醉的返流問題。本臨床研究均使用Supreme喉罩，其除了具有傳統(tǒng)喉罩的相應(yīng)優(yōu)勢(shì)外，尚具有通氣與引流的雙管設(shè)計(jì)，通氣的同時(shí)可經(jīng)食管引流管插入胃管，且胃管的順利置入是對(duì)于Supreme喉罩位置正確性的再確定［3］。經(jīng)胃管引流胃液，防止胃脹氣和返流、誤吸，進(jìn)一步保證了病例的通氣安全。在使用喉罩的30例中，有2例（6.67%）在胃管內(nèi)流出少量胃液，經(jīng)吸引，無誤吸。可見腹腔鏡膽囊切除術(shù)，因其人工氣腹腹內(nèi)壓較高，雖然是空腹準(zhǔn)備，但胃液返流還是有一定的發(fā)生比率。我們使用了Supreme雙管喉罩，首先在功能上解決了返流誤吸的可能性，有可靠的胃管的引流，避免了誤吸，這樣和傳統(tǒng)的喉罩相比，有明顯的優(yōu)越性和必要性，通過臨床研究認(rèn)為，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，使用雙管喉罩是非常必要的。

經(jīng)過臨床對(duì)比觀察，喉罩全身麻醉可安全用于老年病人的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有對(duì)人體刺激小、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒舒適等優(yōu)點(diǎn)。

［1］Millet DM.A proposed classification and scoring system for supraglottic sealing airways：a Brief Review.anesthesia analgesia，2007，99（5）：1553-1559.

［2］董慶龍，葉 靖，莊小雪，等.腹腔鏡膽道手術(shù)患者雙管型喉罩通氣的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（7）：493-496.

［3］周仁龍，杭燕南.第三代喉罩的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（11）：880-882.