亞甲藍(lán)法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

陜西省銅川市人民醫(yī)院普外科（銅川727000） 閆平釗 楊小花 崔 賓 王建華

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］，嚴(yán)重危害婦女健康。自Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)以來(lái)，腋窩淋巴結(jié)清掃成為乳腺癌根治術(shù)的重要組成部分，但臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有30%～50%［2］。若所有的乳腺癌常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃，則一半以上的患者不能獲得腋窩清掃帶來(lái)的益處，還需要承受上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等可能并發(fā)癥的危險(xiǎn)。前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymphnode，SLN）是腫瘤部位淋巴引流的首組淋巴結(jié)，在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)常首先受累，因此前哨淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移理論上可以最好地來(lái)預(yù)測(cè)有無(wú)其它淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為，前哨淋巴結(jié)可以預(yù)測(cè)乳腺癌腋淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。目前設(shè)制SLN主要依靠在腫瘤周圍注射膠狀物質(zhì)，在一定時(shí)間內(nèi)檢查其淋巴引流區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)，以找到接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一組淋巴結(jié)。通常術(shù)前將3～4ml1%Isosulfan blue或美藍(lán)、專利藍(lán)等染料注射到乳腺癌腫塊周圍或乳暈下，幾分鐘后行標(biāo)準(zhǔn)的腋橫切口，仔細(xì)分離解剖，識(shí)別藍(lán)染的淋巴管，跟蹤其直至找到離乳腺組織最近的藍(lán)染淋巴結(jié)，即為前哨淋巴結(jié)（SLN），并將其切除。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB），并代替腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（Axillary lymph node dissection，ALND）已在國(guó)內(nèi)外研究多年［3］，且已付諸臨床實(shí)踐，逐漸得到多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可。我院于2005年1月至2010年3月對(duì)172例乳腺癌患者采用美藍(lán)行前哨淋巴結(jié)定位活檢術(shù)［4］，以探討美藍(lán)在乳腺癌SLNB中的可靠性、準(zhǔn)確性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 研究對(duì)象 收集乳腺癌患者172例（均為女性），年齡28～71歲，平均47.3歲，臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性、腫塊分期為T(mén)4或懷疑有多病灶性乳腺癌者除外。腫瘤部位：右乳87例，左乳85例，其中外上象限86例，占50.0%；外下象限31例，占18.1%；內(nèi)上象限45例，占26.2%；內(nèi)下象限10例，占5.7%。腫瘤直徑：≤2cm 109例，占63.4%；2.0～5.0cm 52例，占30.2%；＞5.0cm 11例，占6.4%。病理檢查：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌85例，占49.4%；浸潤(rùn)性小葉癌68例，占39.5%；腺鱗癌5例，占2.9%；粘液腺癌2例，占1.2%；腺癌12例，占7.0%。雌孕激素受體（+）134例占77.9%；雌孕激素受體（-）38例，占22.1%。HER-2（+）42例，占24.4%；HER-2（-）130例，占75.6%。且均符合：①原發(fā)乳腺腫瘤、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未腫大；②未行新輔助化療、放療；③既往乳腺或腋窩未行手術(shù)。

2 SLNB的方法 全麻后按乳腺癌根治術(shù)體位消毒鋪巾，未確診者先行腫瘤切除，送冰凍病檢確診。用1%的亞甲藍(lán)2ml稀釋至4ml［5］，在活檢區(qū)四周及乳暈外半周皮下分4～6點(diǎn)注射.待亞甲藍(lán)注射10min后常規(guī)游離皮瓣，沿胸大肌外緣解剖，尋藍(lán)染淋巴管沿其走向自下而上，自內(nèi)而外找距離腫瘤最近的藍(lán)染淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)，切除送冰凍病檢。手術(shù)繼續(xù)常規(guī)進(jìn)行，術(shù)后標(biāo)本石蠟切片檢查。

3 檢測(cè)內(nèi)容 檢測(cè)對(duì)比前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率；比較患者年齡、腫大小、腫瘤所在象限、病理類型及活檢對(duì)前哨淋巴結(jié)檢出率及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 前哨淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)檢測(cè) 本組病例SLN著色成功167例，可見(jiàn)有藍(lán)染淋巴管與藍(lán)染淋巴結(jié)，167例（97.1%）成功行SLNB，5例（2.9%）未能找到SLN，行ALND。行SLNB的167例中，術(shù)中冰凍檢查SLN癌轉(zhuǎn)移21例（12.2%），146例（84.9%）冰凍切片檢查SLN未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。21例SLN冰凍檢查陽(yáng)性者即行ALND。146例冰凍切片診斷SLN陰性中，141例（96.6%）術(shù)后SLN常規(guī)HE染色陰性，5例（3.4%）HE染色發(fā)現(xiàn)SLN微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶直徑0.2～2mm），該5例中有4例接受ALND，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)新的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，另外1例拒絕接受ALND，該患者45歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤長(zhǎng)徑2cm，組織學(xué)分級(jí)I級(jí)，未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，ER（+），PR（+），Her-2（-），切除2個(gè)前哨淋巴結(jié)，其中1個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑lmm，術(shù)后行化療及腋窩放療，隨診觀察。SLN術(shù)中冰凍檢查與術(shù)后HE染色檢查符合率為97.1%（162／167）。本組167例患者共檢出495個(gè)淋巴結(jié)，每例2～8個(gè)，平均為5.6個(gè)。其中陽(yáng)性淋巴結(jié)201個(gè)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為40.6%（201／495）。本組中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者21例，轉(zhuǎn)移率為12.2%（21／172）。142例SLNB替代 ALND的患者（包括l例SLN微轉(zhuǎn)移）［6］除接受常規(guī)隨訪項(xiàng)目外，每3個(gè)月接受1次腋窩淋巴結(jié)超聲檢查。隨訪3～64個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。3例（2.1%）出現(xiàn)患側(cè)上肢輕度水腫，其中l(wèi)例系在術(shù)后2年時(shí)搬運(yùn)重物后出現(xiàn)，經(jīng)患肢抬高、口服藥物等治療后減輕。

2 前哨淋巴結(jié)定位和活檢結(jié)果 前哨淋巴結(jié)定位活檢成功167例，占97.1%（167／172）；前哨淋巴結(jié)（-）146例，占87.4%（146／167）；前哨淋巴結(jié)（+）21例，占12.5%（21／167）；前哨淋巴結(jié)惟一（+）18例，占85.7%（18／21）；前哨淋巴結(jié)（-）而腋淋巴結(jié)（+）9例，占6.2%（9／146）；預(yù)測(cè)準(zhǔn)確159例，占95.2%（159／167）。

3 前哨淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)陽(yáng)性率之間關(guān)系 見(jiàn)附表。前哨淋巴結(jié)能很好的反映腋淋巴結(jié)的狀況（P＜0.01），符合率達(dá)95.2%。

附表 前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴清掃的病理檢查比較

討 論

乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升及年輕化趨勢(shì)。ALND作為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療可導(dǎo)致患側(cè)上肢疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，并對(duì)患者的身心、生活及經(jīng)濟(jì)等方面產(chǎn)生不同程度的影響［7］。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究證明，ALN轉(zhuǎn)移是按順序發(fā)生的，依次為L(zhǎng)evel I、LevelⅡ和LevelⅢ淋巴結(jié)，臨床發(fā)生Level I和LevelⅡ陰性而LevelⅢ淋巴結(jié)陽(yáng)性屬“跳躍式”轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率僅為3%～4%，若SLN陰性，則發(fā)生其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小。目前，SLNB在歐美國(guó)家已被認(rèn)為是ALND的一個(gè)可行的替代方法，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、能夠提供準(zhǔn)確分期信息、有助于后續(xù)治療方案的制定，使ALN無(wú)轉(zhuǎn)移的患者在不影響預(yù)后的情況下避免不必要的ALND，從而降低醫(yī)療費(fèi)用并顯著提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。在國(guó)內(nèi)SLNB尚處于研究階段，主要由于較低的檢出率和較高的假陰性率限制了其臨床應(yīng)用［8］。

目前SLNB有染料法、核素法和染料與核素聯(lián)合法三種方法。不同的示蹤劑得到的結(jié)果有一定差異。核素法準(zhǔn)確率高，但儀器與試劑昂貴，設(shè)備要求高，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受限；染料法術(shù)前準(zhǔn)備和設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用相對(duì)較廣。兩者的成功率均在90%左右，前者略高［9］。本組病例即采用染料法，檢出率為95.8%。

假陰性率是影響SLNB推廣應(yīng)用的重要因素，其原因可能有以下幾點(diǎn)：①與美藍(lán)注入時(shí)間、劑量有關(guān)；②與原發(fā)瘤位置、大小有關(guān)；③可能因腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管，阻礙美藍(lán)通過(guò)。本研究前哨淋巴結(jié)有3例假陰性，假陰性率為14.3%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［10］的假陰性率（0%～23%）基本符合。目前前哨淋巴結(jié)定位活檢尚未能完全取代腋淋巴清掃術(shù)，前哨淋巴結(jié)定位活檢必須配合腋淋巴清掃，有效觀察結(jié)果以確保較低的假陰性率以及長(zhǎng)期的隨訪方能逐步取代腋淋巴清掃。一旦前哨淋巴結(jié)定位活檢成功率提高，方法成熟，對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性患者無(wú)必要清掃腋淋巴結(jié)。

［1］王天鋒，歐陽(yáng)濤，張京泰，等.18年間乳腺癌治療方法的演變［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2000，27（3）：216-218.

［2］王永勝.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的安全性［J］.中國(guó)癌癥雜志，2006，16（9）：685-688.

［3］Fleissig A，F(xiàn)allowfield LJ，Langridge CI，et al.Post-operative arm morbidity and quality of life.Results of the ALMANAC randomized trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer［J］.Breast Cancer Res Treat，2006，95（3）：279-293.

［4］景 武，潘玉民，豈杯華，等.美藍(lán)法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的手術(shù)配合［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2006，33（20）：1192-1193.

［5］龔益平，孫青海，邵 軍，等.染料法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的多因素分析［J］.腫瘤，2009，29（7）：680-683.

［6］AI-Shibli KI，Mohammed HA，Mikalsen KS.Sentinel lymph nodes and breast carcinoma：analysis of 70cases by frozen section［J］.Ann Saudi Med，2009，25（2）：111-114.

［7］寶 寧，宣立學(xué)，王仲照，等.乳腺癌綜合治療的現(xiàn)狀與展望［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（4）：243-245.

［8］圍 民，房學(xué)東，丁相福，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢假陰性原因分析［J］.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，27（13）：1269-1270.

［9］王新華，古力努爾·哈布力哈吉，董占飛，等.99mTc-硫膠體術(shù)前淋巴顯像在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2010，37（21）：1127-1131.

［10］Chen YW，Lai YC，Hsu CC，et al.Value of nodal drainage patterns and tumor location from lymphoscintigraphic mapping in detecting axillary sentinel lymph node status in breast cancer：experience at Kaohsiung medical university hospital［J］.Kaohsiung J Med Sci，2005，21（26）：251-257.