影響膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效因素分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨二科（西安710004） 徐思越 張 廷 李浩鵬 賀西京

關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)（Arthroscopic debridement）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的療效的爭論越來越多。尤其是Moseley［1］和 Kirkley［2］分別進(jìn)行的大樣本隨機(jī)對照研究，均否定了通過關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性。但是也有大量的學(xué)者指出，由于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)多樣，并不是所有的膝骨關(guān)節(jié)炎都不適合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)［3，4］。我科從1996年開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，得到的術(shù)后效果參差不齊。為了進(jìn)一步了解應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果，以及為以后的臨床工作找到一定的參照依據(jù)，我們對自2006年至2010年在我科通過關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了回顧性分析。

資料與方法

1 研究對象 本組患者均根據(jù)1986年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)得到確診，年齡小于40歲，大于70歲，以及膝關(guān)節(jié)負(fù)重X線正位出現(xiàn)內(nèi)外翻的患者，均被排除在外。按照實(shí)際膝關(guān)節(jié)數(shù)，共納入483例，其中男性129例，女性354例，年齡41～70歲。

2 評估方法 根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的資料收集表格，分別記錄患者的年齡，關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)時(shí)間，臨床癥狀（疼痛、打軟、交鎖、彈響），臨床體征（關(guān)節(jié)間隙壓痛、腫脹、伸屈受限、回旋擠壓試驗(yàn)），以及關(guān)節(jié)鏡下所見（髕下脂肪墊卡壓、髕內(nèi)滑膜皺襞卡壓、半月板損傷、游離體、軟骨損傷）等指標(biāo)，在手術(shù)后1年根據(jù)Brittberg-Peterson評分對患者手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，并且記錄各項(xiàng)臨床癥狀及體征的緩解情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料收集表格中各項(xiàng)計(jì)數(shù)指標(biāo)均用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。Brittberg-Peterson評分用±s表示，采用t檢驗(yàn)。均以P＜0.01作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

本組患者共有427例獲得1年期的隨訪，具體結(jié)果如下：

1 關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)時(shí)間：關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)時(shí)間＜1年179例（41.92%），關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)時(shí)間＞1年248例（58.08%）。

2 臨床癥狀：疼痛427例（100%），交鎖187例（43.79%），彈響159例（37.24%）。

3 臨床體征：關(guān)節(jié)間隙壓痛279例（65.34%），腫脹101例（23.65%），伸屈受限49例（11.48%），回旋擠壓試驗(yàn)陽性212例（49.65%）。

4 關(guān)節(jié)鏡下所見：髕下脂肪墊卡壓217例（50.82%），髕內(nèi)滑膜皺襞卡壓175例（40.98%），半月板損傷149例（34.89%），游離體93例（21.78%），軟骨損傷427例（100%）。

5 年齡及癥狀持續(xù)時(shí)間等因素：在手術(shù)前及手術(shù)后1年的Brittberg-Peterson評分情況，見表1。

表1 不同年齡及癥狀持續(xù)時(shí)間在手術(shù)前后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

表1 不同年齡及癥狀持續(xù)時(shí)間在手術(shù)前后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

注：與手術(shù)前比較，△P＜0.01；與年齡＞40歲比較，☆P＜0.01；與年齡＞50歲比較，□P＜0.01；與癥狀持續(xù)時(shí)間＜1年比較，※P＞0.01

年評分年齡＞40歲（n＝64） 60.1±7.415.2±5.3項(xiàng) 目 手術(shù)前評分 手術(shù)1△年齡＞50歲（n＝145） 70.9±8.124.4±6.1△☆年齡＞60歲（n＝218） 81.3±9.736.7±9.0△☆□癥狀持續(xù)時(shí)間＜1年 73.9±6.620.5±9.3△癥狀持續(xù)時(shí)間＞1年 77.4±10.526.2±11.4△※

6 臨床癥狀及體征手術(shù)后緩解情況，見表2。

表2 臨床癥狀、體征及關(guān)節(jié)鏡下所見在術(shù)前及術(shù)后1年消除情況（%）

7 根據(jù)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge分級，手術(shù)前后Brittberg-Peterson評分情況，見表3。

表3 不同程度軟骨損傷術(shù)前及術(shù)后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

表3 不同程度軟骨損傷術(shù)前及術(shù)后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

注：與手術(shù)前比較，△P＜0.01；與Ⅰ級損傷比較，☆P＜0.01；與Ⅱ級損傷比較，□P＜0.01；與Ⅲ級損傷比較，※P＜0.01

項(xiàng) 目 手術(shù)前 手術(shù)后1年OuterbridgeⅠ級 61.1±8.617.4±6.4△OuterbridgeⅡ級 68.4±9.918.1±8.5△☆OuterbridgeⅢ級 74.1±10.2 27.6±11.1△☆□OuterbridgeⅣ級 83.3±11.4 40.5±13.9△☆□※

討 論

1986年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的定義為：關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞受損，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨發(fā)生相應(yīng)的病理改變，而引起的關(guān)節(jié)癥候群。我們可以理解為骨關(guān)節(jié)炎是一種源于軟骨損傷的骨關(guān)節(jié)疾病。由于關(guān)節(jié)軟骨缺乏血供的特性，以及軟骨細(xì)胞在組織內(nèi)遷移能力有限的原因，使得關(guān)節(jié)軟骨在損傷后愈合能力極差，同時(shí)隨著年齡的增加，也難以維持自身的功能。直徑僅為2mm的關(guān)節(jié)軟骨缺損也會(huì)最終發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎［5］。但是，骨關(guān)節(jié)炎累及的組織并不局限于關(guān)節(jié)軟骨，還會(huì)累及關(guān)節(jié)滑膜，半月板，韌帶及脂肪墊等膝關(guān)節(jié)相關(guān)組織。同時(shí)，半月板，韌帶等的損傷也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷，進(jìn)而發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。所以，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)均是復(fù)雜的，針對骨關(guān)節(jié)炎的治療方式也是多樣的。

關(guān)節(jié)清理術(shù)原先是以關(guān)節(jié)切開的方式完成，手術(shù)包括切除骨贅，游離體，肥厚的滑膜以及病變的軟骨。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)成為了眾多醫(yī)生的選擇。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)不僅包括開放術(shù)式的內(nèi)容，還包括滑膜皺壁切除，髕下脂肪墊切除，和切除損傷及不穩(wěn)定的半月板等。甚至有學(xué)者將關(guān)節(jié)打磨成形，微骨折及外側(cè)支持帶松解也歸入關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的范疇。而正是這種概念上的混亂，成為了關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效評判不一的原因之一。

本研究將關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)定義為滑膜，髕下脂肪墊，滑膜皺襞的切除，游離體摘除，以及損傷或者不穩(wěn)定的半月板的修整或者切除。通過對本組病例的1年隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增加，手術(shù)的效果會(huì)受到影響。這是因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎是隨著年齡而逐漸進(jìn)展的疾病。Aicroth［6］在其觀察的一組病例里也證實(shí)，年輕患者在接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后的療效要優(yōu)于年老患者。Harwin［7］則在其研究中證實(shí)，年齡小于65歲的患者手術(shù)后效果要優(yōu)于年齡大于65歲的患者。由于影響手術(shù)療效的因素眾多，兩位學(xué)者都沒有能說明哪一個(gè)因素是導(dǎo)致年老患者手術(shù)療效不佳的主要原因。

關(guān)于癥狀持續(xù)時(shí)間方面，本組病例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，無論癥狀持續(xù)時(shí)間小于1年，還是大于1年，手術(shù)后療效相似。Spahn［8］的研究則顯示，癥狀持續(xù)時(shí)間較長的患者，手術(shù)后的療效會(huì)明顯差于癥狀持續(xù)時(shí)間小于6月的患者。造成這種差異的原因可能是研究病例的組成差異。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后與半月板、髕下脂肪墊和髕內(nèi)滑膜皺襞相關(guān)的機(jī)械性癥狀和體征，均得到較好的緩解。所以，手術(shù)前物理查體發(fā)現(xiàn)以上機(jī)械性癥狀和體征，并由其引發(fā)局部疼痛或者交鎖的病例，適合接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。軟骨損傷的程度會(huì)明顯地影響關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的術(shù)后療效，所以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)適宜早中期的膝骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙狹窄的病例，施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較為合適。

由于膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征復(fù)雜多樣，影響手術(shù)療效的因素繁雜，本研究的設(shè)計(jì)并沒有做到面面俱到。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，我們可以得出年齡較輕，伴有局部機(jī)械性癥狀或者體征的早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，通過關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以得到較好的術(shù)后療效的結(jié)論。

［1］Moseley JB，O’Malley K，Peterson NJ，et al.A controlled trial arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2002，347（2）：81-88.

［2］Kirkley A，Birmingham TB，Litchfield RB，et al.A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2008，359（11）：1097-1107.

［3］Felson DT，Buckwalter J.Debridement and lavage for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2002，347（2）：132-133.

［4］Marx RG.Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2008，359（11）：1169-1170.

［5］Auw Yang KG，Saris DBF，Dhert WJA，et al.Osteoarthritis of the knee：current treatment options and future directions［J］.Curr Orthopaed，2004，18（4）：311-320.

［6］Aicroth PM，Patel DV，Moyes ST.A prospective review of arthroscopic debridement for degenerative joint disease of the knee［J］.Int Orthop，1999，15（4）：351-355.

［7］Harwin SF.Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee：predictors of patient satisfaction［J］.Arthroscopy，1999，15（2）：142-146

［8］Spahn G，Muckley T，Kahl E，et al.Factors affecting the outcome of arthroscopy in medial-compartment osteoarthritis of the knee［J］.Arthroscopy，2006，22（11）：1233-1240.