自體與同種異體肌腱重建前交叉韌帶臨床對比分析

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（沈陽110000） 傅永慧 張 瑞

目前對于膝關(guān)節(jié)ACL損傷的治療，關(guān)節(jié)鏡下自體骨-髕腱-骨（B-P-B）移植重建被認為是金標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。但是，自體B-P-B移植修復(fù)肌腱缺損存在取材區(qū)術(shù)后并發(fā)癥可能，且手術(shù)創(chuàng)傷大、影響股四頭肌肌力，而同種異體肌腱具有供源廣泛、不損傷患膝的結(jié)構(gòu)和功能的優(yōu)點，因此被認為是替代前交叉韌帶的一種重要材料，并越來越受到人們的關(guān)注。筆者從2010年9月至2011年9月共收治ACL損傷52例，分別采用自體骨-髕腱-骨（B-P-B）及同種異體跟腱行ACL重建術(shù)，現(xiàn)將兩組治療效果報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組52例，合并后交叉韌帶斷裂4例，伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，伴外側(cè)副韌帶損傷5例，伴后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷4例，半月板損傷36例。損傷原因：運動損傷22例，車禍傷26例，高處摔傷4例。受傷時間1周至2年，除6例陳舊性損傷外，余46例均為新鮮損傷。術(shù)前前抽屜試驗呈陽性40例，Lachman試驗陽性47例。根據(jù)病情及患者要求，將患者分為兩組，自體肌腱重建23例（自體組），男16例，女7例，年齡20～46歲。同種異體肌腱重建組29例（同種異體組），男23例，女6例，年齡19～47歲。隨訪時間6～12個月，平均8個月。

2 手術(shù)治療

2.1 移植物制備及處理：自體組取患側(cè)骨-髕腱-骨，雙橫切口切取自體髕腱中10mm或肌腱1／3寬的移植物，先自髕腱髕骨止點處橫行切開，再切取髕腱中1／3附著處之髕骨骨塊，骨塊寬約10mm、長約20 mm，同法切取脛骨側(cè)髕腱附著點處骨塊。將自體髕腱兩端附著骨塊修整成直徑約10mm、長約25mm，骨塊鉆1mm孔，于肌腱兩端以不可吸收線縫合穿過骨塊孔備牽拉用。異體肌腱均由山西組織庫提供的超低溫冷藏同種異體跟腱移植物行ACL、PCL重建，均為經(jīng)輻射移植物。使用前先置于加入含16萬U慶大霉素的250ml等滲鹽水中充分浸泡30min，然后修整移植物，長度10cm，兩端編織縫合帶線，置于工作臺牽拉10min。

2.2 建立骨道：探查關(guān)節(jié)腔，清理增生滑膜，可保留部分ACL殘端以備定位，對受損的半月板進行修整或縫合。屈膝90°，于前內(nèi)側(cè)入路，將脛骨定位器置于外側(cè)髁間棘前內(nèi)側(cè)面，后交叉韌帶前緣前方7mm處或殘端中心偏后側(cè)，以45～55°的角度，用與肌腱大小相配的鉆頭建立脛骨隧道，用股骨定位器置于髁間窩十點半（右膝）或一點半（左膝）建立股骨隧道，深約30mm。刨刀修整脛、股骨隧道口，以防止韌帶磨損。伴有側(cè)副韌帶及后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷者給予修復(fù)。

2.3 移植物的植入與固定：①自體組：將B-PT-B復(fù)合體引入脛骨隧道、關(guān)節(jié)腔及股骨隧道中，擠壓螺釘擰入骨隧道，與B-PT-B股骨端的骨塊進行擠壓固定，屈膝30°收緊重建韌帶并由助手做相應(yīng)的抽屜試驗，擠壓螺釘固定脛骨隧道內(nèi)骨塊。用探鉤測試重建韌帶張力良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗陰性，活動膝關(guān)節(jié)無髁間撞擊。②異體組：通過骨隧道拉入肌腱，先以擠壓螺釘固定韌帶股骨段，屈膝30°位拉緊韌帶，順脛骨隧道打入內(nèi)套，根據(jù)肌腱大小旋入不同規(guī)格的擠壓螺釘。

3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48h拔出引流管，第2天開始患肢股四頭肌等長肌力鍛煉，第3天行CPM（持續(xù)被動活動）功能訓(xùn)練及在支具保護下行主動伸屈運動，1周內(nèi)達到90°，術(shù)后4周活動度增加至120°，8周后棄拐逐漸負重行走，3個月后可慢跑，6個月后可逐漸參加體育運動。

4 療效評價

4.1 一般情況：患者手術(shù)切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱，髕前疼痛形成等）、免疫排斥反應(yīng)等情況。

4.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：采用前抽屜試驗（ADT）、Lachman試驗檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。根據(jù)Müller分級方法，前抽屜試驗（ADT）和Lachman試驗的評分如下：脛骨向前移動0～5mm計為1度，6～10mm為2度，＞10mm為3度。以大于1度判為陽性。

4.3 Lysholm評分：Lysholm膝關(guān)節(jié)評分包括跛行（5分）、需要支持（5分）、絞鎖（15分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上下樓（10分）和下蹲（5分），滿分為100分。

4.4 IKDC評分：采用IKDC（International knee documentationcommittee）評分表，總分100，包括癥狀、體征和體育活動三個部分。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進行兩兩比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)切口均愈合良好。術(shù)后發(fā)熱自體組3～5d，同種異體組3～7d。異體組均未出現(xiàn)膝前疼痛，自體組23例患者4例出現(xiàn)膝前疼痛。自體組均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)，異體組4例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，經(jīng)甲強龍治療后排斥反應(yīng)消失，愈合良好。兩組術(shù)后結(jié)果比較除手術(shù)時間外（P＜0.05），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組手術(shù)前后抽屜試驗、Lachman試驗陽性比例比較均無明顯差別（P＞0.05），術(shù)后6個月亦無明顯差別（P＞0.05）。但各組術(shù)后6個月前抽屜試驗陽性比例顯著低于術(shù)前（P＜0.01）。兩組術(shù)后6個月Lysholm評分、IKDC評分顯著高于術(shù)前（P＜0.01），見附表。

附表 術(shù)前術(shù)后兩組Lachman試驗、ADT、IKDC和Lysholm檢測結(jié)果。

討 論

大量研究顯示，膝關(guān)節(jié)ACL損傷后會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，并易致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［3］。有研究顯示，傷后1年軟骨損傷的可能性增加［4］。而又由于交叉韌帶缺乏自我愈合的能力，所以這種疾病的治療方法以手術(shù)移植物重建為主［5］。目前常用的為自體骨-髕腱-骨與同種異體肌腱。大多數(shù)學(xué)者認為，骨-髕腱-骨能滿足ACL重建的強度要求，再加上骨栓與骨道界面愈合的可靠性，被認為是移植物選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，但是取髕腱，可能會引起髕骨骨折、髕腱斷裂、術(shù)后膝前疼痛［7］、髕股關(guān)節(jié)疼痛、髕骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)僵直以及由于伸膝裝置破壞后出現(xiàn)的如股四頭肌無力等一系列癥狀［8］。所以相對于取自體髕腱，同種異體肌腱則可避免供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，正如本研究所見同種異體肌腱重建組無1例出現(xiàn)膝前疼痛等供區(qū)并發(fā)癥，而自體組則有4例出現(xiàn)膝前疼痛。另外，異體肌腱的來源廣泛，脛骨前肌肌腱、脛骨后肌肌腱、腓骨長肌肌腱、腘繩肌肌腱、跟腱等都可作為取材材料，因此，很好地彌補了自體移植物來源受限的問題。同種異體肌腱移植不給患者增加新的創(chuàng)傷，不損害患者原有肌腱的功能，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，可根據(jù)需要隨意取材。還有研究顯示，異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)時間早，膝關(guān)節(jié)粘連少［9］。通過本研究觀察比較可以發(fā)現(xiàn)自體骨-髕腱-骨與同種異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而相對于術(shù)前對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Malinin等學(xué)者研究表明同種異體移植物的愈合時間較自體移植物長［10］，但大量臨床研究結(jié)果顯示異體肌腱移植重建與自體肌腱重建的效果并沒有明顯的差異［11］。當(dāng)然，同種異體肌腱移植重建ACL也存在不足，如疾病傳播的危險、免疫反應(yīng)、易于感染及費用昂貴等缺點。

本研究結(jié)果顯示：使用自體骨-髕腱-骨、異體肌腱重建前交叉韌帶的短期臨床療效并無差異，而且同種異體肌腱移植減少了自體肌腱移植所帶來的供區(qū)損傷；來源廣泛；簡化手術(shù)步驟，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，未出現(xiàn)明顯的免疫反應(yīng)及關(guān)節(jié)內(nèi)感染。由于本研究局限于早期療效觀察，兩種移植物的遠期療效還需進一步觀察。

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