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    精神??漆t(yī)院門診鎮(zhèn)靜催眠藥使用分析

    2013-11-20 02:27:30王海龍金洪民白明高振萍
    中國(guó)合理用藥探索 2013年9期
    關(guān)鍵詞:氯硝西泮催眠藥處方

    王海龍 金洪民 白明 高振萍

    (甘肅省白銀市精神衛(wèi)生中心,甘肅 白銀730913)

    鎮(zhèn)靜催眠藥(sedatives and hypnotics)是一類對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)有廣泛抑制作用的藥物,能阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能,使大腦皮質(zhì)細(xì)胞從興奮轉(zhuǎn)入抑制,因而呈現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠作用。 可分為巴比妥類、苯二氮卓類(BZDs)、非BZDs 和其他類[1]。 BZDs 仍是目前臨床上最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物,因其對(duì)失眠治療效果比非處方藥明顯,安全性比巴比妥類藥物高,與抗抑郁藥相比更為有效[2]。 但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性和依賴性,藥物濫用的問(wèn)題越來(lái)越受到普遍關(guān)注。我院是一所二級(jí)甲等精神??漆t(yī)院,鎮(zhèn)靜催眠藥物在臨床的使用非常廣泛。 對(duì)我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,旨在為臨床合理用藥提供參考。

    1 資料和方法

    1.1 資料來(lái)源

    我院2011 年6 - 12 月門診處方共4 752 張,其中使用鎮(zhèn)靜催眠藥的處方1 632 張。

    1.2 方法

    1.2.1 分析性別、年齡、診斷、聯(lián)合用藥等資料的臨床分布特點(diǎn) 對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥處方和每日鎮(zhèn)靜催眠藥品處方登記冊(cè)按性別、年齡、藥品名稱、劑量、診斷、是否產(chǎn)生藥物依賴等用Microsoft Excel 進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

    1.2.2 藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際疾病分類(ICD)-10 藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn):如在過(guò)去1 年中體驗(yàn)過(guò)或表現(xiàn)出下列3 種或以上的癥狀,則應(yīng)診斷為依賴:①使用該物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感;②對(duì)該物質(zhì)使用行為的開(kāi)始、結(jié)束及劑量難以控制;③對(duì)該物質(zhì)的使用被減少或終止時(shí)出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài),其依據(jù)為下列任何一種:該物質(zhì)特征性的戒斷綜合征,或?yàn)闇p輕或避免出現(xiàn)戒斷癥狀而使用相同或非常近似的物質(zhì);④耐受的證據(jù),如為獲得最初使用較低劑量精神活性物質(zhì)時(shí)出現(xiàn)的效應(yīng),需要增加該物質(zhì)的用量;⑤因使用精神活性物質(zhì)而逐漸忽視其他的快樂(lè)和興趣,在獲取、使用該物質(zhì)或從其效應(yīng)中恢復(fù)所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加;⑥固執(zhí)地使用該物質(zhì)而不顧所引起的明顯的危害性后果(軀體或精神的)。

    1.2.3 計(jì)算使用頻率、用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)分析用藥合理性 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的“限制日劑量(DDD)值”分析法,各藥的DDD 值參照《新編藥物學(xué)》(第16 版)和藥品說(shuō)明書(shū)確定。 藥物使用頻率=該藥處方數(shù)/ 總處方數(shù)×100%。 DDDs =該藥用藥總量/ 該藥DDD 值;DUI = DDDs/ 該藥用藥總天數(shù)。 評(píng)價(jià)用藥合理性,DUI >1.0 說(shuō)明該藥處方劑量大于DDD,表明用藥不合理;DUI≤1.0 則說(shuō)明該藥處方劑量小于等于DDD,表明用藥合理。

    2 結(jié)果

    2.1 處方基本情況

    本次調(diào)查門診鎮(zhèn)靜催眠藥品處方1 632 張,占門診處方4 752 張的34.34%。 男性749 人,占45.89%,女性883 人,占54.11%。 女性略高于男性,差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

    2.2 門診鎮(zhèn)靜催眠藥患者年齡和藥物依賴分布

    年齡最小8 歲,最大87 歲,平均(34 ± 25.7)歲。 其中以40 ~79 歲中老年患者最多(63.60%)。藥物依賴者223 例(13.66%),以60 歲以上老年患者最多,其中80 歲以上年齡段藥物依賴?yán)龜?shù)占該年齡段54.19%,見(jiàn)表1。

    表1 2011 年6 - 12 月我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥患者年齡和藥物依賴分布特點(diǎn)

    2.3 門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的診斷構(gòu)成

    依次是失眠癥、精神分裂癥、焦慮癥、情感障礙、癲癇及其他,見(jiàn)表2。

    表2 門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的診斷構(gòu)成情況

    2.4 聯(lián)合用藥處方情況

    調(diào)查的鎮(zhèn)靜催眠藥處方中有113 張聯(lián)合用藥處方(6.92%)。 其中氯硝西泮聯(lián)合阿普唑侖處方54 張,其余59 張均為氯硝西泮聯(lián)合苯巴比妥治療癲癇的處方。2.5 門診鎮(zhèn)靜催眠藥物使用頻率、DDDs 和DUI

    本調(diào)查中鎮(zhèn)靜催眠藥品使用頻率排序依次是阿普唑侖、氯硝西泮、艾司唑侖、佐匹克隆、苯巴比妥。 DDDs 排序依次是阿普唑侖、氯硝西泮、佐匹克隆、艾司唑侖、苯巴比妥,其中阿普唑侖的DUI>1.0,見(jiàn)表3。

    表3 門診鎮(zhèn)靜催眠藥物使用頻率、DDDs 和DUI

    3 分析與討論

    3.1 基本情況

    本次調(diào)查顯示,我院2011 年6 - 12 月門診鎮(zhèn)靜催眠藥品處方共1 632 張,占門診處方4 752 張的34.34%,與國(guó)內(nèi)醫(yī)院的文獻(xiàn)報(bào)告基本相同[3-5];提示女性多于男性,老年人多于年輕人,與國(guó)內(nèi)外研究資料一致。 中老年患者是鎮(zhèn)靜催眠藥品的主要使用人群,更容易產(chǎn)生藥物依賴。 國(guó)外相關(guān)研究顯示老年人群對(duì)安眠藥的消耗量是一般人的2 ~3 倍,9%的老年男性和12%老年女性使用安眠藥[6]。 隨著人口老齡化,老年人群因?yàn)閱逝?、退休、社?huì)活動(dòng)能力下降、經(jīng)濟(jì)困境等問(wèn)題帶來(lái)的抑郁焦慮情緒和長(zhǎng)期慢性疾?。P(guān)節(jié)病、心腦血管病、前列腺病等),缺乏對(duì)有關(guān)健康知識(shí)的了解和鎮(zhèn)靜藥的使用,更容易發(fā)生藥物濫用,上述所有這些因素都與老年人發(fā)生睡眠障礙有關(guān)[7]。 對(duì)于老年患者的藥物治療是比較復(fù)雜和困難的,必須考慮到年齡對(duì)于藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響,應(yīng)以不良反應(yīng)小、安全為首要原則,選擇對(duì)肝、腎功能影響小,對(duì)呼吸抑制作用小的藥物,遵守小劑量、短效、間斷交替用藥和避免日間不良反應(yīng)的原則。

    3.2 診斷排序

    表2 中本次調(diào)查的門診鎮(zhèn)靜催眠藥品處方診斷排序依次是失眠、精神分裂癥、焦慮癥、情感障礙、癲癇及其他。提示精神??漆t(yī)院鎮(zhèn)靜催眠藥品的使用非常廣泛,失眠、焦慮、抑郁、驚厥、癲癇等急、慢性精神病等多個(gè)方面都有使用。精神??漆t(yī)生更應(yīng)嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜催眠藥品的適應(yīng)證、臨床療效、劑量、不良反應(yīng)等因素,合理規(guī)范、安全有效的選擇用藥,避免醫(yī)源性藥物依賴和濫用的發(fā)生。

    3.3 聯(lián)合用藥

    本次調(diào)查的聯(lián)合用藥處方113 張,占總處方的6.92%。 其中氯硝西泮聯(lián)合阿普唑侖處方54張,其余59 張均為氯硝西泮聯(lián)合苯巴比妥診斷為癲癇的聯(lián)合用藥處方。 54 張氯硝西泮聯(lián)合阿普唑侖處方不合理,有研究報(bào)告這種聯(lián)合使用更容易引起耐藥性、依賴性和戒斷癥狀,存在導(dǎo)致出現(xiàn)致命性呼吸抑制的危險(xiǎn)[8],要引起重視。

    3.4 藥物使用頻率、DDDs 和DUI

    表3 中本次調(diào)查的門診鎮(zhèn)靜催眠藥品使用頻率排序依次是阿普唑侖、氯硝西泮、艾司唑侖、佐匹克隆、苯巴比妥。 這與我院醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān),我院目前還是以治療重性精神疾病為主,日常工作中醫(yī)生接觸的病人多是急性發(fā)病期的患者,表現(xiàn)的癥狀通常都比較重,初期治療抗精神病藥物單獨(dú)使用不能達(dá)到治療劑量,病情得不到控制,往往需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥物,形成了聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥的用藥習(xí)慣。 阿普唑侖使用頻率 (45.40%)和DDDs(6 380)排名第一,分析原因是其療效可靠,適應(yīng)證廣,價(jià)格低廉,具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮、抗驚厥等作用,在我院臨床使用的時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)生對(duì)其藥理特性熟悉,習(xí)慣使用。 但其DUI =1.23,提示使用不合理,存在部分依賴和濫用現(xiàn)象,須引起警惕。分析可能是部分患者由于長(zhǎng)期用藥,交通不便等原因要求醫(yī)生開(kāi)出大劑量、超時(shí)限處方所致。氯硝西泮口服吸收快而完全,藥物持續(xù)鎮(zhèn)靜作用時(shí)間長(zhǎng),具有廣譜的抗癲癇以及較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用,臨床使用也非常廣泛,本次調(diào)查其使用頻率(24.26%)和DDDs(2 764)、DUI(1.0)排在第2 位。 分析原因是該藥的抗癲癇治療需持續(xù)用藥以及我院醫(yī)生中存在習(xí)慣性使用。 佐匹克隆是新型的非BZDs 鎮(zhèn)靜催眠藥,與BZD 受體結(jié)合,具有與BZDs 相似的抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛作用,催眠作用迅速,使睡眠時(shí)間延長(zhǎng),減少覺(jué)醒次數(shù)和早醒次數(shù),改善睡眠質(zhì)量[1]。與BZDs 相比起效快,作用時(shí)間短,不良作用少,對(duì)認(rèn)知功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的不良影響少,次日“宿醉作用”少,依賴性也少。 本次調(diào)查佐匹克隆DDDs(2 234)排在第三,說(shuō)明該類藥物已經(jīng)得到了臨床認(rèn)可并廣泛應(yīng)用,但價(jià)格較高在一定程度上限制了其使用,這與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的情況相同。苯巴比妥類因其藥物毒性大,治療劑量與中毒劑量接近,容易過(guò)量服用引起昏迷、呼吸抑制、心臟停搏等致死性毒性反應(yīng), 目前已基本不用于鎮(zhèn)靜催眠。本次調(diào)查的苯巴比妥處方64 張?jiān)\斷均為癲癇。 說(shuō)明我院醫(yī)生對(duì)該類藥物在鎮(zhèn)靜催眠安全性方面已經(jīng)形成共識(shí)。

    3.5 小結(jié)

    本次調(diào)查顯示,我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥品使用情況基本合理,但也存在不足。 建議在現(xiàn)有的《鎮(zhèn)靜催眠藥品管理和使用規(guī)范》基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和藥劑人員鎮(zhèn)靜催眠藥品安全性和相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí),在廣大患者和家屬中開(kāi)展睡眠衛(wèi)生知識(shí)的健康宣教。藥物治療效果,多種作用以及患者耐受性和經(jīng)濟(jì)狀況都是臨床醫(yī)生在使用鎮(zhèn)靜催眠藥品前必須考慮的因素。 在此基礎(chǔ)上要把握好如下的原則:短期單一使用,連續(xù)用藥不超過(guò)3 ~4 周;交替用藥,每種藥使用不超過(guò)2 周,避免產(chǎn)生耐受性;間斷用藥,每周3 ~4 次用藥;不要突然停藥,應(yīng)逐漸停藥;不要與其他中樞抑制藥合并使用;孕婦、睡眠呼吸暫停者禁用;對(duì)老年人、肝損害者要減量使用;對(duì)重性精神疾病者治療原發(fā)的精神疾病有助于改善睡眠,大多數(shù)的抗精神藥物有鎮(zhèn)靜催眠的作用,本身就可以治療失眠癥狀。有些抗抑郁藥具有引起失眠的不良反應(yīng),在治療早期可以使用鎮(zhèn)靜催眠藥物改善失眠癥狀,但隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)失眠也會(huì)逐漸改善。 躁狂發(fā)作時(shí)精力充沛、睡眠需求減少,早期可合并鎮(zhèn)靜催眠藥物比如氯硝西泮可以作為其輔助治療具有抗躁狂的作用。 焦慮障礙患者近年來(lái)使用BZDs 藥物的頻率明顯減少,因?yàn)檫x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和β-受體拮抗劑可用于治療焦慮障礙。 但在治療初期需要短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥改善失眠和減輕焦慮,增加患者服用SSRIs 的依從性,待2 周左右抗焦慮作用顯效時(shí)逐漸停用鎮(zhèn)靜催眠藥[1]。

    鎮(zhèn)靜催眠藥品是臨床上容易出現(xiàn)藥物濫用的藥品種類之一。長(zhǎng)期連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性、依賴性甚至藥物濫用,從而危害患者健康及社會(huì)和諧。作為精神衛(wèi)生工作者更有責(zé)任和義務(wù)嚴(yán)格加強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥品使用管理,防止濫用誤用,提高患者用藥安全性,降低不良反應(yīng)發(fā)生,真正使鎮(zhèn)靜催眠藥品為患者的健康服務(wù)。

    [1] 趙靖平. 精神藥物治療學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.

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