腦出血患者急性期血清HMGB1、ENA－78和S100β蛋白水平的變化及依達(dá)拉奉的干預(yù)作用

詹利英 凌 芳 華 梅

腦出血是目前威脅中老年健康的常見病和多發(fā)病，其致殘率和致死率均較高，其病理生理改變主要為血腫的占位效應(yīng)和周邊水腫帶的形成，其發(fā)病機制復(fù)雜，在腦出血后的繼發(fā)性損害中涉及自由基損傷、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等多個途徑，這一系列的級聯(lián)反應(yīng)形成的瀑布效應(yīng)加重了神經(jīng)元細(xì)胞損傷。臨床上對于輕中度腦出血往往采取內(nèi)科保守治療，但如何有效地實施腦保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是目前研究的熱點和難題。依達(dá)拉奉（Edaravone）是一種新型的自由基清除劑，目前已廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中患者，且已證實對腦缺血時神經(jīng)元細(xì)胞具有保護(hù)作用，可有效地減少細(xì)胞毒性反應(yīng)后自由基的產(chǎn)生，但在出血性腦卒中患者中應(yīng)用尚不廣泛。為了研究依達(dá)拉奉是否對腦出血具有保護(hù)治療作用，本研究對160例高血壓性腦出血患者采取隨機對照研究，通過檢測血清高遷移率族蛋白－1（High mobility group box－1，HMGB1）、中性粒細(xì)胞激活肽－78（Epithelial neutrophil activating peptide－78，ENA－78）和S－100β蛋白（S－100βprotein）水平和觀察神經(jīng)功能缺損評分的變化來探討依達(dá)拉奉對腦出血的可能保護(hù)作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元2008年1月～2013年1月間高血壓性腦出血住院患者共160例，發(fā)病在24h以內(nèi)，NIHSS評分在4～22分，全部病例符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且入院經(jīng)頭顱CT 確診為基底節(jié)區(qū)出血，出血量10～30 ml。嚴(yán)格遵循隨機、對照、單盲的原則，分為依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組。依達(dá)拉奉組80例，平均年齡（61.58±7.74）歲，其中男42例，女38例。常規(guī)治療組80 例，平均年齡（59.40±8.18）歲，其中男39例，女41例。

對照組：系同期我院體檢健康者100例，各項體檢均正常，其中男55 例，女45 例，平均年齡（55.13±14.29）歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血量大于30 ml，腦出血破人腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；（2）既往有腦出血史、腦外傷后出血、腫瘤出血、多灶性出血；（3）患糖尿病、嚴(yán)重心肝腎功能不全，并發(fā)感染。

退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；（2）出現(xiàn)心腦血管病復(fù)發(fā)事件；（3）患者突發(fā)意外死亡。

所有研究對象用藥均征得患者本人和家屬同意，符合武漢市第五醫(yī)院倫理委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療 常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組均使用甘露醇、甘油果糖和速尿脫水、降顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓（施慧達(dá)）和補液治療，脫水劑使用一般不超過14 d；依達(dá)拉奉組在上述基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液（其商品名為必存，每支10 mg針劑，南京先聲藥業(yè)生產(chǎn)）30 mg加入100 ml生理鹽水，每日2次，療程為14 d。常規(guī)治療組使用等容積安慰劑生理鹽水。兩組治療期間均不再使用其他氧自由基清除劑及腦保護(hù)劑如尼莫地平等。

1.2.2 臨床神經(jīng)功能缺損評分 神經(jīng)功能缺損評分采用1989年的美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS），日常生活能力評分（ADL）標(biāo)準(zhǔn)采用Barthel指數(shù)（BI）和斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評定。均由卒中單元中經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科專職人員負(fù)責(zé)評分并錄入。在患者入院治療前、治療后第1周、第2周和第3周分別評分1次。

1.2.3 生化檢測

對照組于體檢日清晨抽取空腹靜脈血3 ml。腦出血患者入院后第1 d（治療前）、第3 d、第7 d和第14 d晨起空腹抽取靜脈血5 ml，盡快分離血清，－70 ℃低溫保存待測。檢測前凍融，采用雙抗體夾心ELISA 法測定血清HMGB1、ENA－78 和S100β水平，試劑盒均由武漢博士德公司提供，儀器為意大利產(chǎn)AZXM11－Alisei全自動酶標(biāo)儀。操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行，結(jié)果由酶標(biāo)分析儀分析所得。此外，常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組入院后第1 d、第7 d和第14 d均抽血檢測血常規(guī)、尿規(guī)及肝腎功能、血脂、心肌酶學(xué)等。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析、治療前后指標(biāo)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組一般臨床資料比較

兩組患者一般資料（性別、年齡、血壓、血糖、體質(zhì)量指數(shù)、血脂、入院時NIHSS評分、吸煙史、飲酒史、出血量、WBC 計數(shù)）均無明顯差異，具有可比性（P均＞0.05）（表1）。

表1 2組患者的一般臨床資料比較（±s）

表1 2組患者的一般臨床資料比較（±s）

項目 常規(guī)治療組（n＝80）依達(dá)拉奉組（n＝80）男／女（例／例） 39／41 42／38年齡（歲） 59.40±8.18 61.58±7.74收縮壓（mmHg） 153.90±5.63 154.56±7.29舒張壓（mmHg） 90.59±4.92 91.44±8.11空腹血糖（mmol／L） 5.99±0.78 6.13±0.72體質(zhì)量指數(shù)（kg／m2） 23.24±2.45 22.63±2.28總膽固醇（mmol／L） 5.81±0.55 5.99±0.61甘油三酯（mmol／L） 2.34±0.55 2.38±0.59低密度脂蛋白膽固醇（mmol／L） 4.12±0.37 4.07±0.68高密度脂蛋白膽固醇（mmol／L） 1.32±0.18 1.29±0.21吸煙史（例） 39 36飲酒史（例） 39 41 NIHSS評分 14.54±4.99 13.86±4.70出血量（ml） 15.98±4.92 15.53±4.38 WBC（×109／L） 7.83±1.14 7.64±1.41

2.2 治療前后3組患者血清HMGB1、ENA－78和S100β水平的比較

在發(fā)病后第1 d，依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組患者血清HMGB1、ENA－78 和S100β水平均明顯升高（P均＜0.01），且達(dá)峰值，繼之出現(xiàn)緩慢下降。在發(fā)病后第14 d依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組三項指標(biāo)仍高于對照組（P均＜0.01），但在發(fā)病后第3 d、第7 d、第14 d 依 達(dá) 拉 奉 組 血 清HMGB1、ENA－78 和S100β水平均明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.01）（表2～4）。

2.3 治療前后2組SSS和ADL評分的比較

治療前兩組（常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組）患者SSS評分和ADL評分差異無顯著性（P均＞0.05）。在治療后第1周兩組患者SSS評分和ADL 評分較入院時降低，但在治療后第2周和第3周常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組患者SSS評分和ADL 評分逐漸上升。在治療后第2周和第3周依達(dá)拉奉組患者SSS和ADL評分明顯高于常規(guī)治療組（P均＜0.01）（表5、6）。

表2 3組血清HMGB1水平比較（±s，mg／L）

表2 3組血清HMGB1水平比較（±s，mg／L）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01；與常規(guī)治療組比較，▲P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前（第1天） 第3天 第7天 第14天對照組 100 0.92±0.23常規(guī)治療組 80 13.41±3.17＊ 10.22±2.50＊△ 7.49±1.77＊△ 4.02±1.04＊△依達(dá)拉奉組 80 12.55±2.93△ 9.17±2.11＊△▲ 5.18±1.23＊△▲ 2.38±0.56＊△▲

表3 3組血清ENA－78水平比較（±s，ng／L）

表3 3組血清ENA－78水平比較（±s，ng／L）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01；與常規(guī)治療組比較，▲P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前（第1天） 第3天 第7天 第14天對照組 100 30.48±10.79常規(guī)治療組 80 279.14±28.16△ 222.33±22.14＊△ 150.39±15.55＊△ 86.09±8.92＊△依達(dá)拉奉組 80 276.51±30.20△ 209.06±19.30＊△▲ 103.13±9.52＊△▲ 50.17±4.63＊△▲

表4 3組血清S100β水平比較（±s，ng／L）

表4 3組血清S100β水平比較（±s，ng／L）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01；與常規(guī)治療組比較，▲P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前（第1天） 第3天 第7天 第14天對照組 100 0.97±0.43常規(guī)治療組 80 5.76±0.56△ 4.83±0.92＊△ 3.06±0.31＊△ 1.68±0.17＊△依達(dá)拉奉組 80 5.86±0.61△ 4.37±0.44＊△▲ 2.07±0.21＊△▲ 1.15±0.12＊△▲

表5 常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組SSS評分的比較（±s，分）

表5 常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組SSS評分的比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.01；與常規(guī)治療組比較，△P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后第1周 治療后第2周 治療后第3周常規(guī)治療組 80 31.44±6.70 22.64±4.82＊ 26.44±5.63＊ 36.47±7.77＊依達(dá)拉奉組 80 32.24±6.15 22.89±4.37＊ 31.24±5.97△ 40.30±7.6 9＊△

表6 常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組ADL評分的比較（±s，分）

表6 常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組ADL評分的比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.01；與常規(guī)治療組比較，△P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后第1周 治療后第2周 治療后第3周常規(guī)治療組 80 32.21±6.33 27.06±5.32＊ 29.31±5.76＊ 35.11±6.90＊依達(dá)拉奉組 80 33.76±6.26 28.36±5.26＊ 32.75±6.07△ 41.53±7.70＊△

2.4 相關(guān)性分析 直線相關(guān)分析顯示治療前腦出血患者（依達(dá)拉奉組和常規(guī)組）血清S－100β蛋白水平與SSS、ADL評分均呈負(fù)相關(guān)（分別r＝－0.968，r＝－0.959，P均＜0.01），血清HMGB1 水平與ENA－78水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.788，P＜0.01）。

3 討 論

出血性腦損傷是一個多因素、多機制、多環(huán)節(jié)的惡性級聯(lián)反應(yīng)過程，已研究證實炎性反應(yīng)參與了急性腦出血后繼發(fā)性腦損傷的整個過程［1，2］。S－100β蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種特異性酸性鈣結(jié)合蛋白，主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌。在生理狀態(tài)下S100β蛋白以低濃度形式存在，它參與神經(jīng)細(xì)胞的再生與修復(fù)，可促進(jìn)神經(jīng)生長，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外能量代謝，并參與細(xì)胞內(nèi)信號通路傳導(dǎo)，具有神經(jīng)營養(yǎng)作用；但在病理狀態(tài)下高濃度存在的S100β蛋白能夠刺激神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量致炎因子和一氧化氮，并通過一氧化氮依賴途徑導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙或神經(jīng)元細(xì)胞程序性死亡，具有直接的神經(jīng)毒性作用［3－5］。腦出血后神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞大量壞死、部分細(xì)胞活化，S100β蛋白釋放和合成增多，從而出現(xiàn)外周血或腦脊液中S100β蛋白水平升高，而繼之出現(xiàn)的腦水腫、血腦屏障破壞則進(jìn)一步加重了神經(jīng)組織損傷，最終誘導(dǎo)了細(xì)胞死亡或凋亡［6］。本研究治療前、常規(guī)治療組和依達(dá)拉奉組患者血清S100β水平均明顯高于對照組，且于發(fā)病第1d達(dá)高峰，繼之出現(xiàn)緩慢下降，與國外研究結(jié)果基本一致［1，7］。治療前腦出血患者（依達(dá)拉奉組和常規(guī)組）血清S－100β蛋白水平與SSS、ADL 評分均呈負(fù)相關(guān)，提示血清S－100β蛋白可作為判斷急性腦出血神經(jīng)功能缺損程度的有效血清學(xué)指標(biāo)［8］。

高遷移率族蛋白－1（HMGB1）是一種DNA 結(jié)合蛋白，它廣泛分布于多種組織器官細(xì)胞（如淋巴組織、腦、肝、肺等）的胞核和胞漿中，是判斷某些細(xì)胞凋亡或壞死的一個關(guān)鍵信號，也是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的惟一的能在細(xì)胞外誘導(dǎo)細(xì)胞因子分泌和活化炎癥細(xì)胞的核內(nèi)蛋白［9－11］。HMGB1作為一種重要的晚期炎癥介質(zhì)和致炎細(xì)胞因子［12］，參與了組織損傷后修復(fù)及多種炎性疾病的病理生理過程［13－16］，它作為啟動和維持炎癥瀑布式反應(yīng)的中心分子，在致炎因子TNF－α或IL－1等的刺激下單核－巨噬細(xì)胞釋放HMGB1，反過來HMGB1也可刺激單核－巨噬細(xì)胞分泌TNF－α，L－6，IL－8 等炎癥介質(zhì)，這樣就形成了一個正反饋環(huán)路［17－20］。此外，HMGB1還可以刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生趨化現(xiàn)象，增加上皮細(xì)胞的通透性，從而加重局部滲出和水腫，它還可能參與炎癥過程中免疫和內(nèi)分泌反應(yīng)的調(diào)節(jié)［21］。因而，HMGB1可作為感染、損傷后炎性反應(yīng)藥物治療作用的靶點［22］。

本研究入院后第1 d，依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組血清HMGB1水平均明顯高于對照組，且達(dá)高峰，繼之出現(xiàn)緩慢下降。分析其可能機制為腦出血后血腫周邊腦組織存在缺血和缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損、壞死后，炎性細(xì)胞大量被激活，炎癥介質(zhì)釋放入血，產(chǎn)生全身性的瀑布樣炎癥反應(yīng)［23］，繼而誘發(fā)了星形膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元細(xì)胞釋放HMGB1，而后者可刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元細(xì)胞釋放MMP－9，IL－1和TNF－α等多種炎性因子［24］。如此反復(fù)，形成一個正反饋環(huán)路，進(jìn)而導(dǎo)致血清中HMGB－1可在短時間內(nèi)迅速增加，隨著炎性反應(yīng)的逐漸減弱，血清HMGB－1水平緩慢下降。有學(xué)者研究表明，血清HMGB－1水平可作為預(yù)測動脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床神經(jīng)功能預(yù)后和病死率的有利的補充工具［25］。本研究表明，HMGB1在腦出血急性期神經(jīng)血管單元中擔(dān)當(dāng)起調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的早期致炎因子作用［26］。最近一項研究表明，在腦出血的恢復(fù)期HMGB1可促進(jìn)血腫周圍新生血管形成和神經(jīng)再生［27］。可見，在腦出血不同時期HMGB1具有雙刃劍的作用。

中性粒細(xì)胞激活肽－78（ENA－78）由78 個氨基酸組成［28］，結(jié)構(gòu)上與IL－8相似，同屬于C－X－C亞族的趨化因子，在各種炎性介質(zhì)如脂多糖（LPS）、IL－1、TNF－α等的誘導(dǎo)下均可表達(dá)，可由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等合成和釋放，但其主要來源為活化的巨噬細(xì)胞［29］。ENA－78 具有趨化和激活中性粒細(xì)胞作用，它既是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，又是重要的血管增生因子［30］。ENA－78和IL－8均可與細(xì)胞表面特異性受體CXCR－2結(jié)合，上調(diào)粘附分子E選擇蛋白和CD11b／CD18（Mac 1）的表達(dá)，促進(jìn)白細(xì)胞附壁以及從毛細(xì)血管及微靜脈滲出，延遲中性粒細(xì)胞的凋亡，并刺激白細(xì)胞分泌一些生長因子與細(xì)胞因子［31］。已有研究證實，ENA－78活性的增加與微血管通透性、炎性細(xì)胞侵入和水腫明顯相關(guān)［32］。

本研究發(fā)病后第1 d，依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組血清ENA－78水平均明顯高于對照組，且達(dá)高峰，繼之出現(xiàn)緩慢下降。經(jīng)直線相關(guān)分析提示，血清HMGB1水平與ENA－78水平呈顯著正相關(guān)，分析其可能機制為腦出血后血腫周邊腦組織缺血缺氧后導(dǎo)致細(xì)胞損傷、壞死，大量炎性細(xì)胞浸潤，后者合成和釋放ENA－78；與此同時，星形膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元細(xì)胞釋放HMGB1增加［33］，HMGB1反過來刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元細(xì)胞釋放多種炎性因子如TNF－α等，并可特征性的上調(diào)白細(xì)胞粘附分子（ICAM－1和VCAM－1），分泌中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞化學(xué)趨化素（IL－8 和MCP－1）等［34］，而TNF－α是關(guān)鍵的早期炎癥介質(zhì)，具有調(diào)節(jié)和放大炎癥反應(yīng)的作用，隨著血清TNF－α水平的升高，炎性細(xì)胞浸潤亦增加，炎性反應(yīng)進(jìn)一步增強。因而，ENA－78 和HMGB1二者互為因果關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，血清ENA－78 和HMGB1 均可能參與了腦出血急性期繼發(fā)性炎性反應(yīng)過程［35］。

腦出血后繼發(fā)的病理生理變化是復(fù)雜多樣的，早期血腫占位效應(yīng)造成的周邊腦組織缺血、缺氧以及病灶部位白細(xì)胞浸潤可產(chǎn)生大量自由基，其后紅細(xì)胞大量降解生成的血紅蛋白、活性鐵也產(chǎn)生大量自由基，后者可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，從而使腦血管通透性增加，腦水腫加重，并在此過程中產(chǎn)生新的自由基形成連鎖反應(yīng)，造成更嚴(yán)重的腦損害。已有研究證實自由基的產(chǎn)生在腦出血后細(xì)胞凋亡中發(fā)揮著重要作用，自由基的水平上升可促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞凋亡［36］。依達(dá)拉奉是一種相對分子質(zhì)量小的自由基清除劑，具有親脂基團，對血－腦屏障的通透率較高，靜脈給藥后可以很容易地到達(dá)作用部位，清除腦內(nèi)的毒性自由基，并且通過打斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)鏈來抑制腦細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞）膜的過氧化反應(yīng)，保持了腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地抑制了遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。在一項動物實驗的研究中發(fā)現(xiàn)，采用依達(dá)拉奉干預(yù)治療可有效地減輕腦出血模型大鼠血腫周邊水腫帶面積，降低神經(jīng)功能缺失評分，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［37］。

本研究治療后第2周和第3周依達(dá)拉奉組患者SSS和ADL評分明顯高于常規(guī)治療組患者，提示依達(dá)拉奉作為新型自由基清除劑能明顯改善腦卒中所致的神經(jīng)功能障礙，而且在發(fā)病后第3d、第7d和第14d依達(dá)拉奉組血清HMGB1、ENA－78和S100β水平均明顯低于常規(guī)治療組，提示依達(dá)拉奉可通過有效地降低腦出血患者急性期血清HMGB1、ENA－78和S100β水平來減輕腦出血后繼發(fā)炎性反應(yīng)。本研究推測其可能作用機制為依達(dá)拉奉可能是通過清除自由基和抑制脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定神經(jīng)元細(xì)胞膜，減少S－100β蛋白漏出，與此同時由于腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性得以保持，有效地抑制了遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，星形膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元細(xì)胞釋放HMGB1的含量降低，從而減輕了神經(jīng)元死亡后繼發(fā)的炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)介質(zhì)如TNF－α等釋放減少，從而減少了對ENA－78的誘導(dǎo)產(chǎn)生。當(dāng)然，其具體作用機制十分復(fù)雜，后期研究中將更深入一步進(jìn)行探討。

有關(guān)腦出血的腦保護(hù)治療仍然是臨床工作中的重點和難點，如何利用藥物減輕繼發(fā)性的炎性反應(yīng)和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)仍然是核心和關(guān)鍵問題。綜上所述，血清S－100β濃度可作為評估腦出血后腦損傷嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)，血清HMGB1和ENA－78可能參與了腦出血后繼發(fā)炎性反應(yīng)過程。依達(dá)拉奉作為一種強有效的腦保護(hù)劑，具有減輕腦出血后炎癥反應(yīng)、保護(hù)腦細(xì)胞和提高患者神經(jīng)功能的作用。因此，依達(dá)拉奉不失為腦出血患者急性期治療中的一種良好的可選藥物，由于腦出血后繼發(fā)炎性反應(yīng)的病理生理機制相當(dāng)復(fù)雜，因此在后期的研究中，將進(jìn)一步推廣和擴大樣本量研究，并深入探討依達(dá)拉奉對腦出血的可能腦保護(hù)作用機制。

1 Hu YY，Dong XQ，Yu WH，et al.Change in plasma S100B level after acute spontaneous basal ganglia hemorrhage.Shock，2010，33（2）：134－140.

2 Huang M，Hu YY，Dong XQ.High concentrations of procoagulant microparticles in the cerebrospinal fluid and peripheral blood of patients with acute basal ganglia hemorrhage are associated with poor outcome.Surg Neurol，2009，72（5）：481－489.

3 Donato R，Sorci G，Riuzzi F，et al.S100B＇s double life：intracellular regulator and extracellular signal.Biochim Biophys Acta，2009，1793（6）：1008－1022.

4 Sorci G，Bianchi R，Riuzzi F，et al.S100B Protein，A Damage－Associated Molecular Pattern Protein in the Brain and Heart，and Beyond.Cardiovasc Psychiatry Neurol，2010，20（10）：1－13.

5 Donato R，Cannon BR，Sorci G，et al.Functions of s100 proteins.Curr Mol Med，2013，13（1）：24－57.

6 Tanaka Y，Marumo T，Shibuta H，et al.Serum S100B，brain edema，and hematoma formation in a rat model of collagenase－induced hemorrhagic stroke.Brain Res Bull，2009，78（4－5）：158－163.

7 Brea D，Sobrino T，Blanco M，et al.Temporal profile and clinical significance of serum neuron－specific enolase and S100in ischemic and hemorrhagic stroke.Clin Chem Lab Med，2009；47（12）：1513－1518.

8 Sanchez－Pe a P，Pereira AR，Sourour NA，et al.S100B as an additional prognostic marker in subarachnoid aneurysmal hemorrhage.Crit Care Med，2008，36（8）：2267－2273.

9 Harris HE，Andersson U，Pisetsky DS.HMGB1：a multifunctional alarmin driving autoimmune and inflammatory disease.Nat Rev Rheumatol，2012，8（4）：195－202.

10 Huang W，Tang Y，Li L.HMGB1，apotent proinflammatory cytokine in sepsis.Cytokine，2010，51（2）：119－126.

11 Huang W，Liu Y，Li L，et al.HMGB1increases permeability of the endothelial cell monolayer via RAGE and Src family tyrosine kinase pathways.Inflammation，2012，35（1）：350－362.

12 Hreggvidsd ttir HS，Lundberg AM，Aveberger AC，et al.High mobility group box protein 1（HMGB1）－partner molecule complexes enhance cytokine production by signaling through the partner molecule receptor.Mol Med，2012，18：224－230.

13 Andersson U，Harris HE.The role of HMGB1in the pathogenesis of rheumatic disease.Biochim Biophys Acta，2010，1799（1－2）：141－148.

14 Xie K，Yu Y，Pei Y，et al.Protective effects of hydrogen gas on murine polymicrobial sepsis via reducing oxidative stress and HMGB1 release.Shock，2010，34（1）：90－97.

15 Gao HM，Zhou H，Zhang F，et al.HMGB1 acts on microglia Mac1 to mediate chronic neuroinflammation that drives progressive neurodegeneration.J Neurosci，2011，31（3）：1081－1092.

16 Hagiwara S，Iwasaka H，Shingu C，et al.The effect of experimental diabetes on high mobility group box 1 protein expression in endotoxin－induced acute lung injury.J Surg Res，2011，168（1）：111－118.

17 Sundberg E，Grundtman C，Af Klint E，et al.Systemic TNF blockade does not modulate synovial expression of the pro－in－flammatory mediator HMGB1 in rheumatoid arthritis patients－a prospective clinical study.Arthritis Res Ther，2008，10（2）：1－8.

18 W h maa H，Schierbeck H，Hreggvidsdottir HS，et al.High mobility group box protein 1 in complex with lipopolysaccharide or IL－1 promotes an increased inflammatory phenotype in synovial fibroblasts.Arthritis Res Ther，2011，13（4）：1－12.

19 Chen XL，Sun L，Guo F，et al.High－mobility group box－1 induces proinflammatory cytokines production of Kupffer cells through TLRs－dependent signaling pathway after burn injury.PLoS One，2012，7（11）：1－9.

20 Li J，Xie H，Wen T，et al.Expression of high mobility group box chromosomal protein 1 and its modulating effects on downstream cytokines in systemic lupus erythematosus.J Rheumatol，2010，37（4）：766－775.

21 Hagiwara S，Iwasaka H，Hasegawa A，et al.Effects of hyperglycemia and insulin therapy on high mobility group box 1in endotoxin－induced acute lung injury in a rat model.Crit Care Med，2008，36（8）：2407－2413.

22 Zhu S，Li W，Ward MF，et al.High mobility group box1 protein as a potential drug target for infection－and injury－elicited inflammation.Inflamm Allergy Drug Targets，2010，9（1）：60－72.

23 El Gazzar M，Yoza BK，Chen X，et al.Chromatin－specific remodeling by HMGB1 and linker histone H1 silences proinflammatory genes during endotoxin tolerance.Mol Cell Biol，2009，29（7）：1959－1971.

24 Qiu J，Nishimura M，Wang Y，et al.Early release of HMGB－1 from neurons after the onset of brain ischemia.J Cereb Blood Flow Metab，2008，28（5）：927－938.

25 Zhu XD，Chen JS，Zhou F，et al.Relationship between plasma high mobility group box－1 protein levels and clinical outcomes of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.J Neuroinflammation，2012，9（194）：1－12.

26 Lei C，Lin S，Zhang C，et al.High－mobility group box1 protein promotes neuroinflammation after intracerebral hemorrhage in rats.Neuroscience，2013，228：190－199.

27 Lei C，Lin S，Zhang C，et al.Effects of high－mobility group box1 on cerebral angiogenesis and neurogenesis after intracerebral hemorrhage.Neuroscience，2013，229：12－19.

28 Liu GN，Shi HZ，Xie ZH，et al.Epithelial neutrophil－activating peptide－78 recruits neutrophils into pleural effusion.Eur Respir J，2009，34（1）：184－190.

29 Vasakova M，Sterclova M，Kolesar L，et al.Cytokine gene polymorphisms and BALF cytokine levels in interstitial lung diseases.Respir Med，2009，103（5）：773－779.

30 Frick VO，Rubie C，Wagner M，et al.Enhanced ENA－78 and IL－8 expression in patients with malignant pancreatic diseases.Pancreatology，2008，8（4－5）：488－497.

31 Bersinger NA，F(xiàn)rischknecht F，Taylor RN，et al.Basal and cytokine－stimulated production of epithelial neutrophil activating peptide－78（ENA－78）and interleukin－8（IL－8）by cultured human endometrial epithelial and stromal cells.Fertil Steril，2008，89（5Suppl）：1530－1536.

32 Antoniou KM，Tzanakis N，Tzortzaki EG，et al.Different angiogenic CXC chemokine levels in bronchoalveolar lavage fluid after interferon gamma－1b therapy in idiopathic pulmonary fibrosis patients.Pulm Pharmacol Ther，2008，21（6）：840－844.

33 Murakami K，Koide M，Dumont TM，et al.Subarachnoid Hemorrhage Induces Gliosis and Increased Expression of the Pro－inflammatory Cytokine High Mobility Group Box1 Protein.Transl Stroke Res，2011，2（1）：72－79.

34 Hagiwara S，Iwasaka H，Togo K，et al.A neutrophil elastase inhibitor，sivelestat，reduces lung injury following endotoxin－induced shock in rats by inhibiting HMGB1.Inflammation，2008，31（4）：227－234.

35 Zhou Y，Xiong KL，Lin S，et al.Elevation of high－mobility group protein box－1in serum correlates with severity of acute intracerebral hemorrhage.Mediators Inflamm，2010，20（10）：1－6.

36 Han N，Ding SJ，Wu T，et al.Correlation of free radical level and apoptosis after intracerebral hemorrhage in rats.Neurosci Bull，2008，24（6）：351－358.

37 Zhou F，Chen G，Zhang J.Edaravone reduces brain oedema and attenuates cell death after intracerebral haemorrhage in mice.Brain Inj，2009，23（4）：353－357.