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    一種新型陰囊鏡的研制及臨床應(yīng)用研究

    2013-11-14 08:39:30蘇新軍程躍吳科榮方立羅春華
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年4期
    關(guān)鍵詞:鞘膜附睪陰囊

    蘇新軍 程躍 吳科榮 方立 羅春華

    1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科315000浙江寧波

    慢性睪丸疼痛的病因不特異,且復(fù)雜多樣??赡艿牟∫虬ㄇ傲邢傺?,睪丸、附睪腫瘤,慢性睪丸、附睪炎癥、附睪結(jié)核、睪丸損傷、絕育術(shù)后精子囊腫形成、精索靜脈曲張、隱匿性疝、腸易激綜合征等[1]。病因明確的慢性睪丸疼痛可通過(guò)相應(yīng)的治療緩解,原因不明的慢性睪丸疼痛常難以治療。筆者探索應(yīng)用一種新型陰囊鏡設(shè)備(專利號(hào):201310183965.4;圖1),對(duì)慢性睪丸疼痛患者進(jìn)行病因檢查,并行針對(duì)性治療,初步結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    2011年6月~2013年5月,筆者共收治23例慢性睪丸疼痛患者。年齡19~65歲,平均35歲。病程3個(gè)月~2年,其中主訴右側(cè)睪丸痛11例,左側(cè)睪丸痛9例,雙側(cè)睪丸痛3例,視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)為3~6分,平均4.4分,曾予非甾體抗炎藥物保守治療3~6個(gè)月,癥狀改善不明顯,否認(rèn)尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀,否認(rèn)結(jié)石病史,否認(rèn)疝修補(bǔ)、輸精管結(jié)扎等手術(shù)病史。B超測(cè)定:雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)異?;芈暎?例提示前列腺輕度增生;雙側(cè)精索靜脈未見(jiàn)曲張;雙睪丸、附睪、輸精管未見(jiàn)異常;5例雙側(cè)輕度鞘膜積液(10~20ml,疼痛為雙側(cè));1例右側(cè)輕度鞘膜積液(10~20ml,疼痛為右側(cè));1例右側(cè)中度鞘膜積液(40ml),左側(cè)輕度積液(10~20ml,疼痛為左側(cè))。

    1.2 手術(shù)方法

    硬膜外麻醉下,患者取截石位。于疼痛側(cè)陰囊中上方切開(kāi)0.5cm,用蚊氏鉗鈍性分離皮下組織至睪丸鞘膜,布巾鉗提起睪丸鞘膜,用專用穿刺針穿刺入睪丸鞘膜;退出針芯,置入導(dǎo)絲,退出穿刺針,沿指引導(dǎo)絲置入工作鞘,退出導(dǎo)絲,連接三通件、光源光纖及200μm鈥激光光纖;生理鹽水間斷充盈睪丸鞘膜腔,以保持視野清晰;鏡下見(jiàn)疼痛側(cè)睪丸或附睪表面可見(jiàn)1~2枚睪丸附件或附睪附件漂浮于水中,蒂長(zhǎng)0.5~1.5cm(圖2),蒂根部扭轉(zhuǎn)90~180°,部分充血、水腫;非疼痛側(cè)睪丸及附睪表面未見(jiàn)睪丸及附睪附件,可見(jiàn)附睪表面充血;陰囊鏡下用活檢鉗取出部分睪丸/附睪附件送病檢,殘端用200μm 光纖,1.2~1.5J/15~20Hz(18~30 W)功率鈥激光汽化病灶(圖3);沖洗睪丸鞘膜腔,排出積液,睪丸附睪表面噴灑慶大霉素液16萬(wàn)u,退出陰囊鏡,陰囊托上抬陰囊。

    1.3 術(shù)后隨訪及觀察

    陰囊鏡檢后短期內(nèi)患者陰囊壁穿刺點(diǎn)呈輕-中度水腫,考慮穿刺點(diǎn)皮下滲漏積液,故術(shù)后需觀察患者陰囊壁水腫消退時(shí)間,術(shù)后患者主訴疼痛癥狀變化及時(shí)間,術(shù)后患者睪丸鞘膜積液消退情況及有無(wú)復(fù)發(fā)。

    圖1 陰囊鏡及其組件;圖2 睪丸附件漂浮于水中,蒂長(zhǎng)約0.5~1.5cm;圖3 鈥激光汽化病灶殘端

    2 結(jié)果

    本組23例患者的手術(shù)均獲成功,手術(shù)時(shí)間45~90min,平均52min;術(shù)中有輕中度陰囊皮下水腫,無(wú)陰囊血腫、睪丸破裂等并發(fā)癥。術(shù)后第1天,23例患者中,6例陰囊壁輕度水腫,17例陰囊水腫基本消退,雙睪丸、附睪界限清晰,觸痛陰性。術(shù)后第3天,6例患者中陰囊壁水腫全部消退,陰囊疼痛癥狀消失,體檢睪丸、附睪未捫及異常,21例患者術(shù)后3d出院,2例患者因術(shù)中陰囊鏡檢右附睪表面炎性充血明顯,繼續(xù)抗感染治療,于術(shù)后第6天痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月門診隨訪,23例患者體檢陰囊外觀正常,雙睪丸、附睪未捫及異常,陰囊透光試驗(yàn)陰性,陰囊疼痛評(píng)分0~1分,平均0.3分;復(fù)查B超雙睪丸、附睪血流正常,未見(jiàn)異?;芈?,睪丸鞘膜腔內(nèi)未見(jiàn)積液。術(shù)后病理顯示纖維囊壁鈣化或潴留囊腫組織。

    3 討論

    慢性睪丸痛定義為間歇性或持續(xù)性單側(cè)、雙側(cè)或雙側(cè)游走性疼痛,持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)3個(gè)月[2]。引起慢性睪丸疼痛的病因很多。感染性疾病如慢性睪丸、附睪炎、慢性前列腺炎、慢性精索炎、附睪、睪丸結(jié)核等可能引起睪丸疼痛,此外睪丸、附睪腫瘤、輸精管結(jié)扎、精索靜脈曲張、睪丸鞘膜積液也是引起睪丸疼痛的病因[3,4]。慢性睪丸疼痛患者均應(yīng)行高分辨率陰囊多普勒彩超檢查,以更準(zhǔn)確地了解陰囊內(nèi)容物情況,并了解可能的潛在病變。在明確疼痛原因后可采取有針對(duì)性的治療方法,然而仍有相當(dāng)數(shù)量的睪丸痛找不到原因[1],往往只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥治療,而藥物治療效果不佳的患者[3]令臨床醫(yī)師十分棘手。

    陰囊鏡為慢性睪丸疼痛患者提供了新的檢查和治療方法。最早于1990年,孫光首次報(bào)道了自制陰囊鏡[5],主要用于陰囊內(nèi)容物腫塊活檢,不育癥患者睪丸活檢、輸精管造影及血管造影[3]。1996年,楊金瑞等應(yīng)用陰囊鏡對(duì)30例患者行陰囊鏡檢查,用于診斷陰囊內(nèi)腫塊的性質(zhì),發(fā)現(xiàn)其對(duì)實(shí)質(zhì)性腫塊的診斷符合率高于彩超[6]。Shafik[7]和 Franco等[8]分別于1990年和1994年作了初步探索,近期報(bào)道見(jiàn)于2004年王偉等[9]應(yīng)用自制陰囊鏡檢查陰囊內(nèi)病變。此后10年陰囊鏡臨床應(yīng)用報(bào)道很少,歸其原因可能是陰囊位置表淺,大多數(shù)疾病可通過(guò)開(kāi)放手術(shù)探查。另外,陰囊鏡設(shè)備及技術(shù)不完善,臨床適用性不強(qiáng)也是其較常見(jiàn)原因。隨著微創(chuàng)手術(shù)深入人心,各種內(nèi)窺鏡已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)師診斷治療疾病不可或缺的工具,從膀胱鏡到輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡,技術(shù)的進(jìn)步使得內(nèi)鏡越來(lái)越纖細(xì),用途越來(lái)越廣泛。對(duì)于不明原因的慢性睪丸疼痛,陰囊鏡檢查不失為理想的檢查、治療方法,值得改良和創(chuàng)新。

    為此,我們研制了一種新型陰囊鏡檢查設(shè)備,鏡體直徑2mm,尾部連接有3個(gè)通道;可分別置入觀察光纖、沖水閥及鈥激光光纖或活檢鉗;設(shè)備精巧,可直接穿刺睪丸鞘膜腔,直視下觀察睪丸、附睪表面病變,可取活檢及鈥激光直接燒灼病變部位,手術(shù)微創(chuàng),術(shù)后患者恢復(fù)快,副作用小。

    本資料中,23例患者均發(fā)現(xiàn)疼痛側(cè)睪丸/附睪表面發(fā)現(xiàn)帶長(zhǎng)蒂的囊腫樣物,蒂根部扭轉(zhuǎn)90~180°,部分充血、水腫;術(shù)后病理檢查證實(shí)為纖維囊壁鈣化或潴留囊腫組織,結(jié)合文獻(xiàn)考慮陰囊鏡下所見(jiàn)異常組織為不全扭轉(zhuǎn)的睪丸/附睪附件[10];術(shù)中給予陰囊鏡下鈥激光燒灼病變部位,術(shù)后患者慢性睪丸疼痛癥狀得到緩解,術(shù)后1個(gè)月門診隨訪疼痛無(wú)復(fù)發(fā),且未再發(fā)睪丸鞘膜積液。據(jù)此結(jié)果,考慮慢性睪丸痛可能由睪丸/附睪附件不全扭轉(zhuǎn)所致。

    睪丸/附睪附件急性扭轉(zhuǎn)后患者常突感患側(cè)睪丸疼痛,向腹股溝或下腹部放射,疼痛程度一般不及睪丸扭轉(zhuǎn);且陰囊皮膚有輕度紅腫,睪丸與精索的關(guān)系正常;有時(shí)可在睪丸上觸到痛性小結(jié),有時(shí)可繼發(fā)鞘膜積液,部分為血性液體,透光試驗(yàn)陽(yáng)性,并可發(fā)現(xiàn)稍黑的結(jié)節(jié)。鑒別本病主要依據(jù)癥狀、體征。B型超聲可探及睪丸或附睪的一側(cè)有一異?;芈晠^(qū)。多普勒探測(cè)睪丸的血流量正常以區(qū)別于睪丸扭轉(zhuǎn)[11]。

    睪丸或附睪附件的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其易發(fā)生扭轉(zhuǎn),其不全扭轉(zhuǎn)也可引起患者的慢性睪丸疼痛。此類患者由于疼痛癥狀不典型,可持續(xù)或間歇發(fā)作,無(wú)其他疾病的伴隨癥狀,且體檢常無(wú)陽(yáng)性體征,陰囊多普勒彩超檢查除發(fā)現(xiàn)部分有輕度睪丸鞘膜積液外,睪丸或附睪附件血流正常,彩超常難以發(fā)現(xiàn)異常。因此陰囊鏡檢在明確慢性睪丸痛病因方面有其得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì),既可檢查又可作為治療方式;同時(shí)保留了睪丸鞘膜的完整性,避免了睪丸鞘膜切開(kāi)后與睪丸白膜形成的瘢痕粘連,影響睪丸的生理性滑動(dòng)而導(dǎo)致的醫(yī)源性睪丸慢性疼痛。

    陰囊鏡器械的改進(jìn),避免了睪丸鞘膜的切開(kāi),減少了醫(yī)源性慢性睪丸疼痛。陰囊鏡檢查用于慢性睪丸痛的診治成功,也許將使陰囊鏡真正適用于臨床成為可能。

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    [11]許敬華,雷建明,李剛,彩色多普勒超聲診斷小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)的價(jià)值.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19(2):142-144.

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