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    選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)治療高齡前列腺增生的療效觀察(附33例報(bào)告)

    2013-11-14 08:39:30李建明李小鑫王偉解呂中
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年4期
    關(guān)鍵詞:汽化導(dǎo)尿管高齡

    李建明 李小鑫 王偉 解呂中

    1江蘇省南通市中醫(yī)院泌尿外科226001江蘇南通

    隨著人民生活水平的提高,人均壽命明顯延長(zhǎng),高齡前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的患者越來(lái)越多;然而,BPH患者多為高齡老年人,常常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病,手術(shù)耐受性差、風(fēng)險(xiǎn)大。選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of prostate,PVP)是近年來(lái)治療BPH的新型微創(chuàng)手術(shù),該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1,2]。筆者自2012年10月~2013年4月應(yīng)用120W高功率綠激光系統(tǒng),對(duì)33例80歲以上高齡患者行PVP術(shù),臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組33例,年齡80~96歲,平均86.6歲,其中7例大于90歲。排尿困難病程6個(gè)月~25年;其中合并高血壓病9例、冠心病5例、腦梗死3例、慢性支氣管炎并肺氣腫3例、Ⅱ型糖尿病2例,其中3例長(zhǎng)期口服阿司匹林(圍手術(shù)期未停藥)?;颊呷朐汉缶兄蹦c指檢、尿路及前列腺B超、剩余尿量(RUV)前列腺特異抗原(PSA)檢查 ;患者入院常規(guī)行經(jīng)直腸前列腺B超檢查,評(píng)估前列腺大小,前列腺體積(27.6~122.5)g,術(shù)前行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)平均(27.5±6.8)分、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life,QOL)平均(5.8±0.9)分、最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax)平均(7.7±2.3)ml/s。

    1.2 手術(shù)方法

    在硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉下,應(yīng)用瑞爾通公司綠激光系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作,汽化功率60~120 W,電凝功率20W。采用等滲鹽水為沖洗液,直視下用膀胱鏡(Wolf汽化專用鏡鞘)檢查尿道、精阜、前列腺及雙側(cè)輸尿管開口,經(jīng)操作通道置入光纖,利用光纖頭部的紅色指示光定位操作;先汽化前列腺中葉膀胱頸部至精阜,運(yùn)用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)的手法汽化前列腺組織,深度達(dá)前列腺環(huán)形肌纖維包膜,建立操作通道和參考平面,而后分別汽化前列腺兩側(cè)葉及頂部;對(duì)于較大前列腺者,調(diào)整綠激光功率為60W,建立一操作通道后逐漸增加至120 W;部分患者一般情況較差或前列腺體積偏大,不需完全汽化到包膜,只需汽化出一個(gè)通暢的尿流排出通道。汽化時(shí)光纖與前列腺組織應(yīng)保持距離約為0.5mm,避免直接接觸,止血時(shí)將功率切換到20W凝固止血,確切止血后,行排尿?qū)嶒?yàn),觀察排尿情況,放置三腔導(dǎo)尿管接等滲鹽水沖洗,記錄手術(shù)時(shí)間。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后患者血紅蛋白及血清鈉水平、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間,以及手術(shù)并發(fā)癥的情況,并觀察手術(shù)前后及1個(gè)月后IPSS、QOL、Qmax的變化。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    本組33例患者均順利完成手術(shù),均未出現(xiàn)電切綜合征,無(wú)前列腺包膜和膀胱穿孔發(fā)生,無(wú)術(shù)后譫妄,無(wú)輸血、死亡病例;術(shù)前血紅蛋白(133.5±14.6)g/L、血清鈉(139.6±4.6)mmol/L,術(shù)后第1天分別為(130.1±13.5)g/L、(138.6±5.8)mmol/L,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;平均手術(shù)時(shí)間(48.6±15.8)min,術(shù)后當(dāng)天有16例出現(xiàn)輕度肉眼血尿,膀胱沖洗于術(shù)后1~2天停止;6例有膀胱痙攣癥狀,予吲哚美辛栓納肛后好轉(zhuǎn);術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間(71.1±6.0)h,拔除導(dǎo)尿管后均有輕度肉眼血尿及尿路刺激癥狀,出院前均有所緩解;2例再次留置導(dǎo)尿管,3天后順利拔除;術(shù)后平均住院時(shí)間(4.1±0.4)d;術(shù)后1周以及術(shù)后1個(gè)月IPSS、QOL、Qmax均較手術(shù)前有明顯改善(表1)。隨訪1~3個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)病例,無(wú)尿失禁及尿道狹窄發(fā)生。

    表1 手術(shù)前后相關(guān)觀察指標(biāo)變化

    3 討論

    綠激光是波長(zhǎng)為1 064nm的氦氖激光穿過(guò)KTP晶體(磷化鈉鈦晶體)后轉(zhuǎn)化為波長(zhǎng)532nm的綠色可見光,其絕大部分能量被前列腺組織內(nèi)的氧合血紅蛋白所吸收[3],而沖洗液(生理鹽水)吸收幾乎不吸收,故稱之為選擇性前列腺汽化術(shù)。該激光汽化后前列腺組織上可產(chǎn)生1~2mm的凝固層,可以起到很好的止血作用并能避免水分過(guò)多吸收,從而避免了電切綜合征的發(fā)生;由于前列腺包膜主要為纖維組織,血管很少,綠激光對(duì)其汽化效率較低,加之綠激光組織穿透淺,因此不易造成包膜穿孔[4]。

    高齡BPH患者常合并心腦血管病或糖尿病、肺氣腫等慢性基礎(chǔ)疾病,對(duì)手術(shù)以及麻醉耐受能力明顯降低,麻醉或手術(shù)可能加重原有疾病或誘發(fā)潛在疾病,嚴(yán)重影響手術(shù)安全;雖然傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”TURP術(shù)相比開放手術(shù)對(duì)當(dāng)安全,但術(shù)中出血仍較多,且稀釋性低鈉血癥難以完全避免,對(duì)于高齡BPH患者仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn)。因此,此類高齡BPH患者往往只能接受膀胱造瘺術(shù)或非手術(shù)藥物治療,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前許多研究表明PVP對(duì)BPH患者具有良好的臨床療效,且手術(shù)安全[5,6]。PVP術(shù)中綠激光束在汽化前列腺組織的同時(shí)在組織表面產(chǎn)生了一個(gè)很薄的凝固帶,具有良好的止血效果,唐飛等[1]報(bào)道應(yīng)用美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光系統(tǒng)對(duì)57例高齡高危前列腺增生患者行PVP術(shù),術(shù)中出血少、視野清晰,術(shù)后恢復(fù)快,療效顯著。

    部分高齡BHP患者因心腦血管疾病,長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥物,加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),若手術(shù)前停藥1周,又帶來(lái)血栓形成等潛在風(fēng)險(xiǎn)。然而有研究報(bào)道PVP術(shù)圍手術(shù)期可不必停用抗凝藥物[7],邢念增等[8]在對(duì) 77 例前列腺患者行 PVP術(shù),其中36例術(shù)前口服阿司匹林、波利維等抗凝藥物,術(shù)中及術(shù)后無(wú)明顯出血,取得滿意療效;本組33例高齡患者中3例長(zhǎng)期口服阿司匹林,圍手術(shù)期未停藥,術(shù)后無(wú)明顯出血,血紅蛋白穩(wěn)定,順利康復(fù),縮短了患者膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間,提高了此類高齡患者手術(shù)的耐受性和安全性。因此,PVP優(yōu)良的止血效果,對(duì)于需長(zhǎng)期口服抗凝劑的患者更具有優(yōu)越性。

    PVP術(shù)中使用的沖洗液體為等滲鹽水,減少了術(shù)中液體吸收的危害;另外,由于手術(shù)是在一個(gè)幾乎無(wú)血的環(huán)境中進(jìn)行,手術(shù)過(guò)程中無(wú)大量血竇開放,因此,沖洗液的吸收很少,手術(shù)過(guò)程中患者心率血壓等循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定,手術(shù)前、術(shù)后血清鈉水平穩(wěn)定,故從根本上避免了電切綜合征的發(fā)生;同時(shí)優(yōu)良的止血效果大大縮短了手術(shù)和麻醉時(shí)間,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后無(wú)需牽拉導(dǎo)尿管,膀胱沖洗時(shí)間短,本組均在2天內(nèi)停止沖洗,患者痛苦小,恢復(fù)快,且無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后譫妄。

    本組33例高齡患者,術(shù)中止血效果穩(wěn)定,基本無(wú)出血,術(shù)前術(shù)后血紅蛋白和血清鈉水平穩(wěn)定,術(shù)后未有大出血,無(wú)一例輸血,術(shù)后IPSS、QOL、Qmax較術(shù)前均明顯改善,近期療效滿意。

    PVP作為一種全新的微創(chuàng)技術(shù),具有手術(shù)安全、療效滿意、操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是高齡BPH患者的理想術(shù)式。

    [1]唐飛,陳立軍,李建濤,等 .經(jīng)尿道選擇性120W綠激光汽化術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生癥57例療效分析 .現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(4):410-413.

    [2]陶偉,單玉喜,薛波新,等 .高功率綠激光治療前列腺增生的臨床療效分析 .江蘇醫(yī)藥,2013,39(5):586-588.

    [3]Sandhu JS,Ng CA,Gonzalez R,et al.High-power KTP photoselective laser vaporization prostatectomy in man with largeprostative:the New York Presbyterian series of 64patients.J Urol,2004,171(Suppl):S400-S403.

    [4]Malek R,Nahen K.Laser treatment of obstructive BPH problems and progress.Contemp Urol,2004,16:37-43.

    [5]Malek RS,Kuntzman RS,Barrett DM.Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate:observations on longterm outcomes.J Urol,2005,174:1344-1348.

    [6]孫鵬,趙勇,王慕文,等 .經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療大體積前列腺增生患者120例臨床分析 .泌尿外科雜志,2009,1(1):26-28.

    [7]Tasci AI,Ilbey Y?,Luleci H,et al.120-W Green-Light laser photoselective vaporization of prostate for benign prostatic hyperplasia: midterm outcomes.Urology,2011,78(1):134-140.

    [8]邢念增,康寧,張軍暉,等 .選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)的臨床:附77例報(bào)告 .中華腔鏡泌尿外科雜志,2012,6(6):471-474.

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