2012年柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院門急診抗菌藥物使用合理性分析

蘇兆穎(柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院藥劑科，廣西柳州 545002)

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最為廣泛和重要的藥物類別之一，其合理應(yīng)用日益受到社會和醫(yī)院的關(guān)注［1］。隨著全球細(xì)菌耐藥性的日益嚴(yán)重，我國及各級醫(yī)院都非常重視抗菌藥物的合理應(yīng)用問題。我院根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)及《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(以下簡稱《方案》)亦相應(yīng)采取了一系列的管理措施。2012年以來，在各種干預(yù)措施下，我院抗菌藥物使用情況逐月改善。本文對2012年我院門急診抗菌藥物處方進行了隨機抽樣整理，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2012年1月—2012年12月門急診處方共20701張，其中抗菌藥物處方4658張。

1.2 方法

采用Excel 2003對處方進行統(tǒng)計和分析，調(diào)查抗菌藥物使用率、抗菌藥物在各組織器官的使用情況、抗菌藥物種類、聯(lián)合用藥情況，并計算抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)。按照衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》及《方案》和藥品說明書等分析抗菌藥物的臨床使用是否合理。限定日劑量(defined daily dose，DDD)由《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量(DDD)》(2011年8月)來確定，作為DDDs分析的單位。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs越大，說明該藥使用頻率越高，用藥強度越大，對該藥的選擇傾向越大。DDC=該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，DDC代表藥品的總價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)越重。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)，若DUI＞1.0，說明該藥使用的日劑量＞DDD，用藥不合理。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率

20701張門急診處方中，使用抗菌藥物的處方有4658張，抗菌藥物使用率為22.5%(4658/20701)，不符合《方案》中規(guī)定“門診患者抗菌藥物使用率≤20%”的要求。但與前2年抗菌藥物使用率相比，呈下降趨勢，見表1。2012年各季度抗菌藥物使用率見表2。

表1 2010—2012年我院門急診抗菌藥物使用率Tab 1 Rate of antibiotic use in the outpatient＆emergency department of our hospital during 2010-2012

表2 2012年我院門急診各季度抗菌藥物使用率Tab 2 Rate of antibiotic use in the outpatient＆emergency department of our hospital in each quarter of 2012

2.2 抗菌藥物使用情況

我院門急診患者主要為上呼吸道感染、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，占51.7%，見表3。在2409張呼吸系統(tǒng)疾病的抗菌藥物處方中，其中上呼吸道感染1492張，占61.9%;下呼吸道感染723張，占30.0%;有194張為手足口病，占8.1%。4658張抗菌藥處方中，單一用藥4113張，占88.30%;聯(lián)合用藥545張，占11.70%，均為二聯(lián)用藥，其中口服聯(lián)合用藥431張，靜脈給藥聯(lián)合用藥114張。抗菌藥物給藥途徑以口服為主，占60.67%，見表4。

表3 2012年我院門急診抗菌藥物在各組織器官中的使用情況Tab 3 Antibiotic use for different tissues and organs in the outpatient＆emergency department of our hospital in 2012

表4 2012年我院門急診抗菌藥物的給藥途徑分布情況Tab 4 Distribution of route of administration of antibiotics in the outpatient＆emergency department of our hospital in 2012

2.3 各類抗菌藥物使用情況

2012年我院門急診使用的抗菌藥物以頭孢菌素類為主，占37.42%，其次為大環(huán)內(nèi)酯類及青霉素類，見表5(因有聯(lián)合用藥，故合計處方數(shù)多于使用抗菌藥物處方數(shù))。2012年我院門急診銷售金額排序前20位抗菌藥物的用量、DDDs、DDC及DUI見表6。

2.4 抗菌藥物不合理使用情況

門急診抗菌藥物處方中，合理處方有4206張(占90.30%)，不合理處方有452張(占9.70%)?？咕幬锊缓侠硎褂们闆r見表7。

表5 2012年我院門急診各類抗菌藥物使用情況Tab 5 Use of different kinds of antibiotics in the outpatient＆emergency department of our hospital in 2012

表6 2012年我院門急診銷售金額排序前20位抗菌藥物的用量、DDDs、DDC 及 DUITab 6 Consumption amount，DDDs，DDC and DUI of the top 20 antibiotics ranked by consumption sum in the outpatient＆emergency department of our hospital in 2012

表7 抗菌藥物處方不合理使用情況Tab 7 Irrational use of antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物管理措施及其效果

由表1可見，我院在《方案》出臺前，抗菌藥物使用率一直高居不下。2012年以來，我院成立了由主管院長、各科主任、臨床藥學(xué)室組成的抗菌藥物管理小組。對新參加工作的醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理使用的講課培訓(xùn)、考核。每月對抗菌藥物處方進行點評，對不合理處方進行評價公示、落實獎懲制度。雖然取得了一定成效，但由于執(zhí)行的單向性，例如有些醫(yī)師由于工作忙碌并未關(guān)注評價公示，雖然參與聽課、考核，但印象不深。由表2可見，2012年上半年，門急診抗菌藥物處方比例仍不符合《方案》規(guī)定“門診患者抗菌藥物使用率≤20%”的要求。2012年下半年，臨床藥師采取與門急診臨床醫(yī)師直接溝通、討論的方式，向開具不合理處方的醫(yī)師對處方的不合理情況及分析的依據(jù)進行解釋，與其面對面交流討論，取得了良好效果。2012年第3、4季度的處方抗菌藥物使用率較第1、2季度有明顯下降，均符合“門診患者抗菌藥物使用率≤20%”的要求。

3.2 不同給藥途徑抗菌藥物應(yīng)用情況

由表2—4可見，我院門急診患者主要為上呼吸道感染、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，為輕、中度的院外社區(qū)獲得性感染，選用的抗菌藥物以第2代頭孢菌素、青霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類為主，基本符合我院疾病特點。大多為口服單一用藥，聯(lián)合用藥最多二聯(lián)，無三聯(lián)用藥。有220張?zhí)幏讲扇⌒蜇炛委煟吹?階段靜脈給藥，第2階段口服給藥，減少了患者的留院時間，也降低了藥費，尤其是提高了患兒的依從性。從給藥途徑、聯(lián)合用藥、選藥類別看較為規(guī)范。

3.3 各類抗菌藥物使用情況

由表6可見，銷售金額排序前20位的抗菌藥物中，頭孢菌素類占9個品種，包括第1—3代頭孢菌素。由DDDs來看，臨床更傾向于使用以頭孢呋辛為主的第2代頭孢菌素，這是由于第2代頭孢菌素具有抗菌譜廣、療效好、過敏反應(yīng)少等優(yōu)點。居DDDs排序首位的為克拉霉素緩釋片，由于該藥1日1次給藥，使用方便，臨床使用較多;其次也有用藥日劑量過高(1次2片，1日1次)的原因;另外我院外科、五官科門診小手術(shù)習(xí)慣使用克拉霉素預(yù)防感染，而克拉霉素為抑菌劑，在《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)［2］中，未被推薦用于預(yù)防感染，是為不合理用藥。由DUI來看，有5種抗菌藥物(克拉霉素緩釋片、阿莫西林/克拉維酸鉀注射液、頭孢哌酮/舒巴坦鈉注射液、頭孢地秦鈉注射液、多西環(huán)素腸溶膠囊)用量偏大?？死顾鼐忈屍鞍⒛髁?克拉維酸鉀注射液在我院消化科慣于使用較大劑量聯(lián)合抗幽門螺桿菌，而頭孢哌酮/舒巴坦鈉注射液及頭孢地秦鈉注射液則在兒科有用量較大情況?？咕幬锸莾嚎崎T診應(yīng)用最廣泛的一類藥［3］，兒科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握小兒用量，應(yīng)區(qū)別于大人按照說明書中規(guī)定的兒童劑量用藥，以利兒童健康成長。多西環(huán)素腸溶膠囊主要用于婦科的支原體感染，由于病情頑固，亦偏于大劑量長療程用藥。忽略抗菌藥物在大量應(yīng)用過程中所造成的一些不可避免的不良反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生，以及無個體化的給藥方案是造成耐藥性產(chǎn)生的主要因素［4］。門診在給患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物時，應(yīng)掌握一定的抗菌譜知識及藥物的抗菌原理，有針對性地應(yīng)用抗菌藥物，并從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮，做到有效、安全、經(jīng)濟地選用抗菌藥物。

3.4 抗菌藥物的不合理使用情況

3.4.1 抗菌藥物選擇不適宜:由表5可見，我院不合理使用抗菌藥物情況主要為抗菌藥物選擇不適宜。涉及的問題有:(1)化膿性扁桃體炎給予頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢地秦靜脈滴注，《指導(dǎo)原則》對各種疾病應(yīng)選擇的抗菌藥物均有明確指導(dǎo)::急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染［5］，一般選用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、第1代或第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素未被推薦用于上呼吸道感染。(3)我院抗菌藥物處方中，有8.1%為手足口病，對于手足口病、水痘等病毒性疾病，在未明確是否合并感染情況下，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不可取。(3)其他門診小手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，例如拔牙口服阿莫西林/克拉維酸鉀，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑主要用于耐β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的感染性治療，用于預(yù)防起點過高。(4)慢性胃炎靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦鈉、克林霉素，而第3代頭孢菌素、克林霉素均無抗幽門螺桿菌活性。(5)腸炎靜脈滴注、口服克林霉素，克林霉素說明書適應(yīng)證不包括腸炎，且克林霉素可引起偽膜性腸炎，說明書提示應(yīng)慎用，應(yīng)選擇更安全的抗菌藥物。

3.4.2 無明確感染診斷使用抗菌藥物:在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床診斷術(shù)語不規(guī)范，不能體現(xiàn)是否存在感染，藥師無法判斷診斷與用藥相符。如“頭痛”口服克拉霉素、“鼻出血”口服阿莫西林/克拉維酸鉀、“慢性腎功能不全”靜脈滴注頭孢唑林、“左面部腫痛查因”口服克林霉素、“黃蜂蟄傷”靜脈滴注克林霉素、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”靜脈滴注左氧氟沙星、“尿痛查因”口服阿莫西林/克拉維酸鉀、“耵聹栓塞”口服頭孢羥氨芐、“結(jié)締組織病”口服頭孢克肟、“糖尿病”口服頭孢羥氨芐、“不孕、腰痛”口服克拉霉素等。說明臨床醫(yī)師對《處方管理辦法》不熟悉，處方書寫不規(guī)范，在存在其他疾病合并感染時未在診斷中明確指出，診療過程未注意到與藥師配合的重要性。

3.4.3 無指征聯(lián)合用藥:克林霉素+甲硝唑、阿莫西林/克拉維酸鉀+甲硝唑抗口腔感染，克林霉素和阿莫西林/克拉維酸鉀均有抗厭氧菌活性，與甲硝唑的抗菌譜重疊，無需聯(lián)合用藥。頭孢美唑+甲硝唑、頭孢唑林+左氧氟沙星聯(lián)合靜脈滴注治療腸炎，對于輕癥感染，門診給予2種抗菌藥藥靜脈治療，聯(lián)合用藥指征掌握不嚴(yán)。

3.4.4 越級使用抗菌藥物:《方案》提出，要嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度［6］。雖然組織了相關(guān)的培訓(xùn)課程及考核，仍有個別住院醫(yī)師越級使用限制使用級抗菌藥物的現(xiàn)象。說明對新參加工作的臨床醫(yī)師培訓(xùn)工作不到位，并未能在實質(zhì)上使醫(yī)師重視衛(wèi)生部文件并掌握分級管理制度?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)自2012年8月起施行后，對抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容［7］做出了詳細(xì)的規(guī)定。這些內(nèi)容僅憑1次考試是無法容納的，應(yīng)定期對臨床醫(yī)師及藥師進行相關(guān)內(nèi)容的考核。要從根本上讓臨床醫(yī)師重視抗菌藥物的管理制度，除了必要的培訓(xùn)及獎懲手段外，上級領(lǐng)導(dǎo)與下級的交流、上級醫(yī)師與下級醫(yī)師的交流、臨床藥師與臨床醫(yī)師的交流是非常必要的，只有重視度與關(guān)注度的傳承，才能激活抗菌藥物合理應(yīng)用的管理機制。

3.4.5 用法與用量不適宜:如時間依賴型抗菌藥物克林霉素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢西丁、青霉素、磷霉素，1日僅給藥1次。時間依賴型抗菌藥物，必需保證藥物濃度超過最小抑菌濃度(MIC)的時間具有持續(xù)性，1日1次給藥，血藥濃度降至MIC以下時，非但不能將細(xì)菌殺死，反而可使細(xì)菌產(chǎn)生選擇性耐藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)法定的藥品信息資料，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮?］，避免不合理用藥及耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上不合理使用抗菌藥物情況，臨床醫(yī)師由于對《指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)不深，對抗菌藥物的抗菌譜、作用機制不熟悉，不能及時掌握當(dāng)?shù)亟谀退幝剩⒅卦\療結(jié)果卻忽視了藥物的不良反應(yīng)和耐藥性，寧可錯殺絕不放過的用藥態(tài)度，導(dǎo)致用藥偏重、偏廣、無指征使用抗菌藥物等濫用現(xiàn)象，使抗菌藥使用率偏高。對此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、感控科、臨床藥學(xué)室可根據(jù)衛(wèi)生部文件，制定本院抗菌藥物使用指南，醫(yī)療技術(shù)人員人手1冊，并組織定期的抗菌藥物使用培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核，如有條件，最好分科培訓(xùn)，每月及時發(fā)布細(xì)菌耐藥率信息。臨床藥師應(yīng)對臨床不合理用藥進行干預(yù)，以提高臨床處方的合格率，加強抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物的合理使用［9］。各科主任亦應(yīng)重視科室人員的培訓(xùn)，應(yīng)有必要的學(xué)習(xí)筆記。而臨床藥師下臨床多在住院病區(qū)，對于門診患者的合理用藥不能及時兼顧，向門診醫(yī)師反饋不合理用藥問題常常在患者用藥之后，因此定期對發(fā)藥窗藥師進行審方培訓(xùn)極為重要，發(fā)藥窗藥師更應(yīng)把好合理用藥關(guān)，對于不合理處方應(yīng)及時與臨床醫(yī)師溝通，從上至下，環(huán)環(huán)相扣，形成抗菌藥物合理使用的診療鏈，才能真正做到長期安全、有效地使用抗菌藥物。

［1］王遠光，潘潔.2008—2010年襄陽市第一人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(1):26-28.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］張靜.兒科門診處方抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(5):782-783.

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［5］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［6］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號.

［7］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第84號.

［8］龍爽，何菊英，夏培元，等.我院12232張門急診處方分析［J］.中國藥房，2010，21(1):93-94.

［9］李鳳云，馬超，張樹榮.我院門診抗菌藥物應(yīng)用合理性分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(7):602-604.