中西醫(yī)結(jié)合治療385例初治繼發(fā)性肺結(jié)核陰虛火旺證臨床觀察*

張彥峰 劉 洋 張 輝 王 玉△

（1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林省磐石市中醫(yī)院，吉林 磐石 132300）

肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌感染引起的經(jīng)呼吸道傳播的慢性消耗性傳染病，在全球廣泛流行。目前全球結(jié)核病形式嚴(yán)峻，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率已占全球發(fā)病的14.3%，居全球第2 位［1］。本研究選取全國(guó)不同地域多家聯(lián)合單位陰虛火旺的肺結(jié)核患者385例進(jìn)行療效研究?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布2008年）、《中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書》（余靖主編，洪廣祥著）、《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語(yǔ)證候部分》的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》（2008年版，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、醫(yī)政司編）制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ψ桨钢腥魏我环N藥物有過(guò)敏史者；合并肝、腎、代謝、自身免疫性疾病，內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等患者；妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等；慢性纖維空洞性改變者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥療程大于1個(gè)月者；同時(shí)參加其他臨床研究者。

1.2 臨床資料 本研究385例病例來(lái)自2009年12月至2011年2月期間在國(guó)內(nèi)13 家醫(yī)院就診的患者，男性275例，女性110例；年齡18～65歲；中醫(yī)辨證為陰虛火旺證，全部病例均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。隨機(jī)分為試驗(yàn)組190例與對(duì)照組195例。兩組病例篩選時(shí)人口學(xué)特征、既往治療史等多項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》、《抗結(jié)核藥物使用手冊(cè)》制定。（1）試驗(yàn)組給予中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)采用2HRZE/4HR 方案。H：異煙肼（0.1 g/片），每次3 片，每日1次頓服。R：利福平（0.15 g/片），體質(zhì)量＜60 kg 者，每次3 片；體質(zhì)量≥60 kg 者，每次4 片；每日1次空腹頓服，如有不良反應(yīng)可分2～3次服用。Z：吡嗪酰胺（0.25 g/片），每次6 片，每日1次頓服。E：乙胺丁醇（0.25 g/片），體質(zhì)量小于67 kg 者，每次3 片；體質(zhì)量≥67 kg 者，每次4 片；每日1次頓服。中醫(yī)辨證屬陰虛火旺證，加肺泰膠囊（蕪湖綠葉制藥有限公司），規(guī)格0.5 g/粒，每次5 粒，每日3次，口服。（2）對(duì)照組采用西醫(yī)治療：2HRZE/4HR 方案。兩組均治療6個(gè)月。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)［2-3］

1.4.1 主要療效指標(biāo)評(píng)價(jià) 痰菌轉(zhuǎn)陰率；X 線療效。痰菌涂片分別于治療前、用藥后每個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，描述用藥后每個(gè)月以及其相對(duì)篩選期評(píng)分的變化。計(jì)算入組時(shí)痰菌涂片陽(yáng)性者在用藥后每個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率并進(jìn)行組間比較。X 線療效分別于治療前、用藥后每月進(jìn)行評(píng)定。

1.4.2 次要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)（1）中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)。中醫(yī)癥狀評(píng)分于用藥后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)，分別描述兩組評(píng)分的分布情況。各種證候總積分及主證和次證積分評(píng)分分別于篩選期、用藥后隔月進(jìn)行評(píng)定。（2）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。生活質(zhì)量量表評(píng)分分別于治療前、用藥后2月、4月進(jìn)行評(píng)定。（3）證候與免疫指標(biāo)相關(guān)性評(píng)價(jià)。免疫指標(biāo)（IL-1、IL-6、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）分別于治療前、用藥后每月進(jìn)行評(píng)定，分別計(jì)算兩組證候與免疫指標(biāo)的關(guān)系。（4）藥物依從性分析?；颊咭缽男?（發(fā)藥量-剩余量）／處方量×100%，計(jì)算治療期每次訪視時(shí)患者對(duì)研究藥物的依從性。（5）安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)。不良事件、嚴(yán)重不良事件于治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)定；血、尿常規(guī)、心電圖、尿酸、肝功能、腎功能檢查及空腹血糖、血沉分別于治療前、用藥后每月進(jìn)行測(cè)定。安全性評(píng)定指標(biāo)都采用安全性人群進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用全分析集（FAS）、符合方案集（PPS）、安全性數(shù)據(jù)集（SS）。統(tǒng)計(jì)方法用SAS 軟件9.1.3 完成，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義（特別說(shuō)明的除外）。定量指標(biāo)的描述將計(jì)算例數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值、最大值。分類指標(biāo)的描述用各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率分析 見表1。FAS 分析結(jié)果表明，陰虛火旺證候分析，結(jié)果顯示治療后，兩組的痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PP 分析結(jié)果與FAS 分析結(jié)果一致。

表1 兩組治療后痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率比較

2.2 X 線片療效評(píng)價(jià) 見表2。FAS 分析結(jié)果表明，經(jīng)6個(gè)月治療后，兩組病變X 線療效評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PP 分析結(jié)果與FAS 分析結(jié)果一致，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 病變X 線（與治療前相比）療效情況描述（n）

2.3 中醫(yī)證候療效評(píng)分 見表3。結(jié)果示試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 中醫(yī)證候療效情況描述（n）

2.4 治療前后生存質(zhì)量量表總分的變化 FAS 分析結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，兩組總分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而PPS 分析結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，兩組總分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明在生存質(zhì)量改善方面試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 治療前后兩組證候與免疫指標(biāo)相關(guān)性分析 陰虛火旺證與免疫指標(biāo)的相關(guān)性分析：FAS 分析結(jié)果顯示，肺陰虛證與IL-6、CD3 存在負(fù)相關(guān)，而與IL-1、CD4、CD8、CD4/CD8的相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PP 分析顯示，肺陰虛證與IL-1、IL-6、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 藥物依從性分析 FAS 分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組的藥物依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PP 分析結(jié)果與FAS 分析結(jié)果一致。

2.7 安全性評(píng)價(jià)和不良事件評(píng)價(jià) 見表4。FAS 分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組不良事件51例（26.85%），低于對(duì)照組的111例（56.92%）（P＜0.01）。PP 分析結(jié)果與FAS分析結(jié)果一致。具體不良事件發(fā)生情況結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組的不良事件中白細(xì)胞減少發(fā)生率由于例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)差異，但試驗(yàn)組好于對(duì)照組，胃腸道反應(yīng)與肝功能損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 具體不良事件的發(fā)生情況n（%）

3 討論

肺結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇?！夺t(yī)學(xué)正傳·勞極》確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，迄今仍然對(duì)肺癆治療具有重要的指導(dǎo)意義。機(jī)體正氣虧虛，感染癆蟲，侵蝕肺臟，灼傷肺陰，初期臨床癥狀輕淺，表現(xiàn)為肺陰虧虛證；繼之陰虛愈甚，虛火上炎，臨床出現(xiàn)中毒性癥狀，表現(xiàn)為陰虛火旺證；病久耗傷脾氣，肺脾兩虛，則見氣陰兩傷；病至后期多發(fā)展為肺脾腎諸臟交虧，陰損及陽(yáng)，終至陰陽(yáng)俱虛。因此，中醫(yī)多將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛4 證辨證論治，是依據(jù)病情的輕重、病程的長(zhǎng)短以及正邪的盛衰等情況來(lái)客觀、全面地反映疾病的本質(zhì)及發(fā)展趨勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肺泰膠囊聯(lián)合西藥抗癆治療初治陰虛火旺型肺結(jié)核療效顯著，試驗(yàn)組在臨床療效方面、X 線吸收方面、空洞閉合和縮小方面、減輕藥物的不良反應(yīng)方面均優(yōu)于對(duì)照組，可有效地減少藥物的肝功能損傷，或者減輕肝損傷的程度，還可以較對(duì)照組更有效地減少白細(xì)胞的降低，控制白細(xì)胞降低的程度等。研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組可有效地降低患者在服藥后的胃腸道反應(yīng)，能夠提高患者對(duì)抗癆藥物的耐受性，從而使患者不間斷服藥，完成抗癆療程，這樣可有效地提高患者的治愈率，降低患者的復(fù)發(fā)率和耐藥率。

綜上所述，治療肺結(jié)核，有效地提高患者的治愈率，降低傳染率和復(fù)發(fā)率，就要針對(duì)患者實(shí)行個(gè)性化療法，即進(jìn)行中醫(yī)辨證加西醫(yī)化療相結(jié)合的治療方案，攻補(bǔ)兼施，既起到抗癆殺蟲作用，也增強(qiáng)患者抵抗力，增加患者對(duì)化療藥物的耐受力，保證患者能夠全程、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)用藥。對(duì)結(jié)核病的的防治起到了明顯的效果，值得深入研究。

［1］王勝圣，田洋，劉嵋松，等.基于中醫(yī)文獻(xiàn)檢索的肺結(jié)核病中醫(yī)證候規(guī)律分析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（11）：2491-2493.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：392.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南—結(jié)核病分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：86.