瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)中的應(yīng)用

楊桂玲 劉慧錦

肥胖患者由于自身的生理改變，在麻醉工作中有諸多困難，實(shí)施全身麻醉的肥胖患者手術(shù)后由于并發(fā)癥多，術(shù)后管理困難，已經(jīng)成為獨(dú)立的麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素。瑞芬太尼是新型的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，起短效，時(shí)-量半衰期恒定的特點(diǎn)使其廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉中，其蘇醒速度快，代謝不受脂肪含量影響的特點(diǎn)成為肥胖患者全身麻醉很好的選擇，但是手術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，而肥胖患者又不適宜應(yīng)用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究將瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于肥胖患者腹腔鏡子宮全切術(shù)中，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2009年1月到2010年12月婦科實(shí)施腹腔鏡子宮全切術(shù)的肥胖患者40例，肥胖患者體重指數(shù)(IBM)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重15% ～20%，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡39～56歲;手術(shù)時(shí)間1～2 h，無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，肝腎功能良好。40例患者隨機(jī)分為瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組(Ⅰ組)和瑞芬太尼全身麻醉組(Ⅱ組)，每組20例。2組年齡、手術(shù)時(shí)間、體重指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表12組一般資料比較n=20，±s

表12組一般資料比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm) 手術(shù)時(shí)間(h) 體重指數(shù)(kg/cm2)38 ±6 79 ±9 162 ±5 2．17 ±0．14 31．1 ±1．0Ⅱ組Ⅰ組41 ±7 84 ±13 161 ±11 2．05 ±0．27 31．9 ±2．5

1．2 麻醉方法 患者入手術(shù)室前30 min給予乳酸林格氏液500 ml擴(kuò)容并常規(guī)給予東莨菪堿0．3 mg肌內(nèi)注射。Ⅰ組入室后選擇腰2～3椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺置管，成功后給予2%利多卡因3 ml，無(wú)脊麻征象后給予7．5 mg/ml羅哌卡因10～15 ml，調(diào)整平面到T8水平，連通微量泵以8～10 ml/h的速度泵入硬膜外腔。全麻誘導(dǎo)以咪達(dá)唑侖0．05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨 0．15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg(緩慢推注，時(shí)間不少于30 s)依次靜脈注射，待肌松完全后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管。術(shù)中麻醉維持采用順式阿曲庫(kù)銨

1．5 ～2 μg·kg－1·min－1， 瑞 芬 太 尼 0． 1 ～0．2 μg·kg－1·min－1，丙泊酚 4 ～ 8 mg·kg－1·h－1，術(shù)中根據(jù)患者的血壓，心率及BIS值調(diào)整全麻藥用量。術(shù)畢停麻醉藥，待患者自主呼吸恢復(fù)給予新斯的明1．0 mg和阿托品0．5 mg對(duì)抗肌松藥殘留作用。硬膜外腔給予鎮(zhèn)痛用嗎啡負(fù)荷量2 mg，然后連接鎮(zhèn)痛泵(100 ml內(nèi)含鹽酸羅哌卡因1．5 mg/ml，嗎啡6 mg，昂丹司瓊4 mg，以2 ml/h恒速注射)。Ⅱ組入室后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，以咪達(dá)唑侖0．05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式 阿曲庫(kù)銨0．15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg，依次靜脈注射給藥。待肌松完全后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管。術(shù)中麻醉維持采用順式阿曲庫(kù)銨1．5 ～ 2 μg · kg－1· min－1，瑞 芬 太 尼 0．1 ～0．2 μg·kg－1·min－1，丙泊酚 4 ～ 8 mg·kg－1·h－1，術(shù)畢停麻醉藥，待患者自主呼吸恢復(fù)給予相同藥物和劑量對(duì)抗肌松藥殘留作用。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、心率、PetCO2、SPO2和BIS值，根據(jù)患者的血壓，心率調(diào)整麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚的用量。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，氣腹前，氣腹后，拔管后的血壓，心率。停用麻藥后記錄睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，定向力恢復(fù)時(shí)間，以及各種并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)拔管后，手術(shù)后1、2、4、24 h 進(jìn)行 OAA/s和 VAS 評(píng)分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組MAP及心率比較 2組在手術(shù)中的血壓，心率在誘導(dǎo)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，誘導(dǎo)后，插管后，氣腹前，氣腹后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，但是拔管時(shí)的血壓和心率組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見(jiàn)表2、3。

2．2 蘇醒指標(biāo)比較 停藥后2組睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，定向力恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表4。

2．3 2組VAS評(píng)分和OAA/s評(píng)分比較 2組患者手術(shù)后1、2 h OAA/s評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，手術(shù)后4、24 hOAA/s比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，VAS評(píng)分在手術(shù)后1、2 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，在4、24 h評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表5。

表22組MAP比較n=20，mm Hg，±s

表22組MAP比較n=20，mm Hg，±s

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0．05

組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 插管后 氣腹前 氣腹后 拔管時(shí)Ⅰ組94±11 69±10 107±13 68±10 80±8 99±9Ⅱ組 97±7 63±7* 64±10* 61±8* 82±9*101±14

表32組心率比較n=20，次/min，±s

表32組心率比較n=20，次/min，±s

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0．05

組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 插管后 氣腹前 氣腹后 拔管時(shí)Ⅰ組63±7 64±8 69±5 72±4 80±8 69±5Ⅱ組 61±7 65±9* 75±5* 78±6* 2±4*78±6

表4蘇醒指標(biāo)比較n=20，min，±s

表4蘇醒指標(biāo)比較n=20，min，±s

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0．05

組別 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間Ⅰ組11．8 ±1．9 15．0 ±2．0 18．1 ±2．4Ⅱ組 13．8 ±2．6* 19．9 ±1．6* 26．0 ±3．8*

表5 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和OAA/S評(píng)分比較

2．4 2組患者手術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)的比較 手術(shù)后Ⅰ組不良反應(yīng)4例(20%)，明顯低于Ⅱ組8例(40%)(P ＜0．05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者手術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)的比較

3 討論

肥胖患者由于氣道擴(kuò)張肌作用減弱和舌體肥大導(dǎo)致上呼吸道阻塞，脂肪堆積，腹部膨隆，導(dǎo)致肺和膈肌順應(yīng)性減低，下呼吸道萎陷，會(huì)引起換氣功能障礙。尤其是肥胖患者全身麻醉后，由于藥物對(duì)呼吸的影響，增加了肥胖患者意外事件的發(fā)生率［1］。完好的蘇醒質(zhì)量是患者安全的保證。手術(shù)后的疼痛不但可以影響患者的呼吸功能，也會(huì)引發(fā)過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)誘發(fā)心腦血管不良事件。疼痛已被確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓4個(gè)生命體征之后的第5生命指征［2］，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)肥胖患者更是具有重要的意義。肥胖患者由于脂肪含量增多，對(duì)麻醉藥物在體內(nèi)的分布和代謝都會(huì)產(chǎn)生很大的影響。選擇合適的藥物和麻醉方法對(duì)于肥胖患者尤為重要。

本研究把瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡子宮全切術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是麻醉插管和氣腹所造成的應(yīng)激反應(yīng)十分強(qiáng)烈，往往出現(xiàn)血壓升高，心率增快的交感神經(jīng)興奮癥狀，這對(duì)于患者是十分不利的［3，4］。瑞芬太尼是一種新型、短效、純粹μ受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，瑞芬太尼體內(nèi)分布容積小，再分布快，血漿與效應(yīng)位濃度達(dá)平衡半衰期為1．0～1．5 min，靜脈給藥很容易達(dá)到抑制插管反映所需的血藥濃度［5］。有研究認(rèn)為，瑞芬太尼可以有效的抑制肥胖患者全身麻醉的插管反應(yīng)［6］。

Ⅰ組患者均實(shí)施了硬膜外麻醉，由于手術(shù)前給予乳酸林格氏液500 ml擴(kuò)容，再加之麻醉平面控制在T8水平，對(duì)全身影響較小，所以Ⅰ組患者和Ⅱ組在誘導(dǎo)前的血壓，心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)的氣腹由于腹內(nèi)壓增高，反射性的引起交感神經(jīng)興奮性增高;高碳酸血癥間接地刺激頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，使血漿中腎上腺素(N)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺、抗利尿激素和皮質(zhì)醇(Cor)濃度升高，加之氣腹過(guò)程中腹部肌肉拉伸的機(jī)械刺激可引起疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)活性增加;CO2氣腹時(shí)，膈肌升高，可興奮膈肌分布區(qū)域的神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，直接引起交感神經(jīng)興奮，以上原因所導(dǎo)致氣腹過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，如何抑制氣腹所導(dǎo)致的應(yīng)激一直是麻醉界的熱點(diǎn)問(wèn)題，肥胖患者心臟負(fù)荷加重，經(jīng)常伴有心腦血管病變，抑制氣腹的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于肥胖患者意義重大。瑞芬太尼的合理應(yīng)用和復(fù)合硬膜外麻醉均能有效的抑制腹腔鏡手術(shù)氣腹所導(dǎo)致的應(yīng)激，但是瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈。本研究中瑞芬太尼在手術(shù)中的維持劑量偏低，但是Ⅰ組中氣腹前和氣腹后指標(biāo)的改變不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低濃度的瑞芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉也能有效地抑制肥胖患者氣腹帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。Ⅱ組氣腹后比氣腹前的血壓心率明顯上升，說(shuō)明瑞芬太尼單獨(dú)應(yīng)用于肥胖患者難以抑制氣腹的應(yīng)激。拔管后的血壓和心率組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼應(yīng)用于全身麻醉蘇醒期會(huì)引起痛覺(jué)過(guò)敏，但是Ⅰ組中拔管前后血壓心率未見(jiàn)明顯改變，可能是由于硬膜外阻滯麻醉有很好的抑制痛覺(jué)的作用，另外局麻藥吸收后的全身作用抑制了氣管導(dǎo)管對(duì)氣道的刺激。Ⅱ組拔管前后血壓心率明顯升高。

2組中丙泊酚的用量有明顯的差異。術(shù)中我們根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚的用量，Ⅱ組患者為達(dá)到效應(yīng)室有效濃度，必然要增加丙泊酚的用量以維持BIS值在麻醉范圍之內(nèi)。

停藥后Ⅰ組患者的睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，定向力恢復(fù)時(shí)間均較Ⅱ組為短，由于在手術(shù)后應(yīng)用阿托品和新斯的明拮抗了肌松劑的作用，所以以上三個(gè)指標(biāo)決定于丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的影響，Ⅰ組中兩者的用量減少，加之瑞芬太尼的代謝不受年齡，體重，性別的影響，代謝速度快，所以睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間都較短。Ⅱ組中丙泊酚用量大，雖然是短效的鎮(zhèn)靜藥物，但是持續(xù)輸注后在脂肪組織中仍然有一定的蓄積作用［7］，延長(zhǎng)了拔管時(shí)間。

2組中患者在手術(shù)后1、2 h，進(jìn)行OAA/s評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分的鎮(zhèn)靜雖然可以起到降低代謝率和預(yù)防煩躁的作用，但是可能增加手術(shù)后嘔吐，誤吸的發(fā)生機(jī)率，對(duì)于腹腔鏡氣腹后的患者可增加血栓的發(fā)生機(jī)會(huì)，尤其是肥胖患者這樣的幾率大大增加，所以患者的完全清醒對(duì)于肥胖患者尤為有利。Ⅱ組中由于丙泊酚的蓄積作用在手術(shù)后2 h OAA/s評(píng)分仍然較低，這對(duì)肥胖患者是明顯不利的。VAS評(píng)分在手術(shù)后1、2 h無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在4和24 h評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于肥胖患者，由于呼吸功能的減弱，手術(shù)后的疼痛問(wèn)題一直是一個(gè)棘手的問(wèn)題，皮埋泵和靜脈泵都有重新發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，硬膜外腔的鎮(zhèn)痛可以很好的解決這個(gè)問(wèn)題，低濃度的嗎啡之所以可以起到很好的鎮(zhèn)痛效果，主要是由于增高了脊神經(jīng)根的疼痛閾值，而并非是通過(guò)全身作用起到鎮(zhèn)痛效果的，雖然實(shí)施硬膜外麻醉可以增加患者惡心嘔吐的發(fā)生率，但是本研究未見(jiàn)發(fā)生率增高的現(xiàn)象，可能是由于患者蘇醒完全，保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)，并加用了止吐藥的緣故。Ⅱ組中3例患發(fā)生了惡心嘔吐，主要是由于阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)所致。

瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)于肥胖患者實(shí)施腹腔鏡子宮全切術(shù)是安全有效的，它可以明顯抑制手術(shù)中插管和氣腹所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可以使患者快速蘇醒，方便安全的實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，是一種臨床上值得推廣的方法。

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