關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折療效分析

曹建輝 康慧君 于大海 邵華榮

脛骨髁間棘撕脫骨折是一種特殊的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于髁間棘是前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)的脛骨附著部，約占前交叉韌帶損傷的14%［1］。骨折后前交叉韌帶功能喪失，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此需手術(shù)治療，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)日漸成熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐步取代了傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。我科2009年10月至2012年2月采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折22例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者22例，男14例，女8例;年齡17～47歲，平均32．8歲;左膝12例，右膝10例。致傷原因:道路交通傷18例，運(yùn)動(dòng)損傷4例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行 X線、CT、MRI檢查，按 Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型骨折5例。受傷時(shí)間3～12 d，平均7 d。合并損傷:半月板損傷9例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例。術(shù)前檢查:Lachman試驗(yàn)均為陽(yáng)性，軸移試驗(yàn)陽(yáng)性8例。

1．2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉下取仰臥位，驅(qū)血后，氣囊止血帶止血，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和凝血塊。按序鏡檢，特別注意內(nèi)外側(cè)半月板是否有撕裂，半月板橫韌帶是否卡壓在骨折端。然后用刮匙和刨刀仔細(xì)清理骨床間纖維組織和碎骨塊，射頻氣化清除增生的滑膜組織，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下，前外側(cè)入路置入探針或頂棒將骨塊復(fù)位后，于髕內(nèi)側(cè)高位做一輔助入路，2～3枚導(dǎo)針將骨塊固定，然后用空心鉆鉆開(kāi)單層骨皮質(zhì)，根據(jù)骨塊大小擰入1或2枚空心加壓螺釘固定(圖1)。探針探查骨折塊固定穩(wěn)定性及前交叉韌帶張力，伸曲膝關(guān)節(jié)檢查螺釘是否撞擊髁間窩。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況以及螺釘位置、長(zhǎng)度等。術(shù)畢，關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓引流，加壓包扎。

圖1 術(shù)后膝正側(cè)位X線片，顯示螺釘位置

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后患膝彈力繃帶包扎，24 h后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，48 h拔除引流管。術(shù)后3 d，患者可在伸膝位支具保護(hù)下扶雙拐免負(fù)重下地行走，同時(shí)鼓勵(lì)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;第4周活動(dòng)范圍增至90°;第6周可在伸膝位支具保護(hù)下負(fù)重行走;根據(jù)骨折愈合情況，8～12周去支具保護(hù)正常行走。

2 結(jié)果

術(shù)后22例均獲得隨訪，時(shí)間為6～34個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)傷口及關(guān)節(jié)感染。術(shù)后骨折全部愈合，無(wú)畸形愈合、骨不連等，愈合時(shí)間為6～10周，平均(8．3±0．8)周，固定螺釘無(wú)松動(dòng)、斷裂及脫出，取出時(shí)間為6～12個(gè)月。術(shù)后Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)均陰性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，無(wú)髁間窩撞擊癥的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為(93±4)分。

3 討論

脛骨髁間棘撕脫骨折是一種特殊的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折后前交叉韌帶的功能喪失及外側(cè)半月板前角損傷，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。骨折上移明顯時(shí)頂擠髁間出現(xiàn)頂部撞擊，除影響膝關(guān)節(jié)伸直外，由于ACL松弛，會(huì)出現(xiàn)前交叉韌帶缺失的癥狀，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，患者行走時(shí)有不穩(wěn)感或打軟腿現(xiàn)象。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用經(jīng)髕旁長(zhǎng)弧形切口進(jìn)行復(fù)位固定，近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)脛骨髁間棘骨折進(jìn)行復(fù)位固定已經(jīng)成為了經(jīng)典的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫骨折具有切口小，美觀的特點(diǎn)，并可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀;屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，患者易于接受;并發(fā)癥相對(duì)較低;基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)。

由于前交叉韌帶解剖的關(guān)系，關(guān)節(jié)鏡下觀察可見(jiàn)髁間棘撕脫骨折的骨塊大多向外上方移位，前端上翹呈唇樣改變，多數(shù)骨折與基底有血腫或者軟組織的嵌入，多數(shù)患者急性損傷時(shí)，前交叉韌帶的形態(tài)、張力、血運(yùn)基本正常，伴有前交叉韌帶滑膜瘀血［2］;合并有關(guān)節(jié)軟骨或半月板損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面檢查和及時(shí)處理。隨著時(shí)間的延遲，前交叉韌帶會(huì)有不同程度的攣縮，多數(shù)為輕微攣縮，如韌帶攣縮明顯，則骨折復(fù)位較困難。

關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，應(yīng)采用常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路置鏡觀察，自前外側(cè)入路用探針或頂棒順著前交叉韌帶的纖維走向?qū)⒐菈K下壓復(fù)位，同時(shí)不影響髕旁內(nèi)側(cè)入路的導(dǎo)針固定。理論上，螺釘固定方向與骨折塊垂直可獲得最大穩(wěn)定性，但在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)下，理想中的固定角度受到了髕骨下緣的阻擋。目前文獻(xiàn)報(bào)道中多采用髕下正中或髕下內(nèi)外側(cè)入路鉆入導(dǎo)針，并導(dǎo)入螺釘，術(shù)后螺釘與脛骨平臺(tái)的夾角多小于45°，術(shù)后螺釘與骨折面夾角較小，不利于骨折端固定［3］。所以我們?cè)隗x骨內(nèi)緣做輔助入口，可以改善螺釘方向;項(xiàng)毅等［4］在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上測(cè)量螺釘與脛骨平臺(tái)夾角可達(dá)69．4°，極大提高了骨折固定的穩(wěn)定性。另外，術(shù)中要確定空心螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)位于骨塊中心位置，特別是骨折塊比較小時(shí)，防止擰入螺釘時(shí)骨折塊劈裂，對(duì)于骨折塊較小或粉碎性骨折，可以加用墊片，將碎骨片壓緊，此時(shí)螺釘位置盡量偏后。螺釘固定后，伸膝觀察螺釘尾于髁間窩頂或內(nèi)、外側(cè)髁緣，避免發(fā)生撞擊，影響伸膝功能。

目前關(guān)節(jié)鏡下固定髁間棘骨折的內(nèi)固定材料包括螺釘、鋼絲和縫線等［5－7］?？p線通過(guò)骨道及打結(jié)過(guò)程中反復(fù)摩擦易出現(xiàn)斷裂，并且縫線拉緊力量有限，固定不確切;鋼絲固定雖然強(qiáng)度大，初始固定較好，但術(shù)后鋼絲容易發(fā)生骨質(zhì)的切割傷和疲勞性斷裂現(xiàn)象;空心拉力螺釘操作簡(jiǎn)便，力學(xué)固定堅(jiān)強(qiáng)，骨折端的加壓作用使骨折端接觸面間產(chǎn)生摩擦力，這種摩擦力具有一定抗旋轉(zhuǎn)作用，可產(chǎn)生無(wú)骨痂生成的骨性愈合。

臨床實(shí)踐表明，關(guān)節(jié)鏡下采用空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折，復(fù)位滿意，固定牢靠，是一種比較理想的手術(shù)方法。手術(shù)簡(jiǎn)便，切口微創(chuàng)，患者可以盡早功能鍛煉，減少了關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥的發(fā)生，可以取代傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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