介入治療股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的防治

侯麗婷，王宏欣 (中國人民解放軍第206醫(yī)院內(nèi)二科，吉林 通化 134001)

冠脈介入治療中常用股動(dòng)脈路徑，股動(dòng)脈穿刺所致的假性動(dòng)脈瘤，是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療中局部血管穿刺常見的并發(fā)癥之一［1－2］。因其易擴(kuò)大，局部產(chǎn)生疼痛，使患肢活動(dòng)受限，并常因壓迫瘤體周圍組織引起瘤體破潰，必須及時(shí)處理?，F(xiàn)將2000年1月～2010年12月筆者治療的12例假性動(dòng)脈瘤患者，就其發(fā)生原因、診斷及治療進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為假性動(dòng)脈瘤患者12例(發(fā)病率0.14%)，其中男5例，女7例，年齡63～75歲，平均70歲。不穩(wěn)定型心絞痛9例，急性心肌梗死3例，合并高血壓病6例，糖尿病6例，腦梗死2例。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血機(jī)制、肝腎功能均正常。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100～300 mg，1次/d，術(shù)前 1～3 d均給予氯吡格雷 75 mg，1次/d。6例患者術(shù)前3 d給予低分子肝素(4000 U)，皮下注射，2 次/d。

所有患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary interven－ tion，PCI)術(shù)。3例發(fā)生于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，9例發(fā)生于PCI術(shù)后。10例于術(shù)后12～24 h拆除彈力繃帶時(shí)發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處腫塊，局部有搏動(dòng)感，壓痛，可聞及血管雜音。2例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h拆除彈力繃帶，局部無血腫、滲血，至術(shù)后第3天自覺右腹股溝區(qū)疼痛，并出現(xiàn)包塊。包塊有搏動(dòng)感，局部可聞及血管雜音。

1.2 方法:12例患者中10例均經(jīng)彩色多普勒超聲(采用東芝Aplio－XU型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～12 MHz線陣探頭)進(jìn)行假性動(dòng)脈瘤頸部交通口體表皮膚標(biāo)記，在超聲定位下用手壓迫交通口處1 h，再加壓包扎彈力繃帶固定。每24小時(shí)松解1次，觀察局部皮膚顏色、腫塊大小、血管雜音消失與否，至血管雜音消失后24 h拆除繃帶。另2例經(jīng)用手壓迫交通口處無效，1例給予經(jīng)瘤體內(nèi)局部注射凝血酶，1例經(jīng)外科施行血腫清除及血管修補(bǔ)術(shù)。

1.3 隨訪:治療成功標(biāo)準(zhǔn)為患者局部疼痛減輕或消失，聽診無血管雜音，假性動(dòng)脈瘤內(nèi)異常血流信號(hào)消失。術(shù)后門診隨訪了解有無假性動(dòng)脈瘤再通征像及局部疼痛加重或再次出現(xiàn)疼痛。出院后每半個(gè)月門診隨訪，至3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后處理:超聲結(jié)果顯示，股動(dòng)脈側(cè)方有血腫包繞，內(nèi)有血流，大小為(0.6 cm ×0.5 cm)～(5.0 cm ×3.0 cm)，假腔與股動(dòng)脈交通，交通口直徑為1.9～6.0 mm，平均為(3.8±2.5)mm。見圖1。

圖1 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(箭頭所指為假性動(dòng)脈瘤與股淺動(dòng)脈交通口)

該組10例經(jīng)超聲引導(dǎo)下壓迫法處理后，1～3 d血管雜音消失，腫塊漸小，均于3 d后復(fù)查彩色多普勒超聲見交通口封閉，血腫機(jī)化有所吸收。1例經(jīng)上述治療5 d無效，復(fù)查彩色多普勒超聲見交通口仍存在，腫塊體積未縮小，轉(zhuǎn)外科施行血腫清除及血管修補(bǔ)術(shù)而治愈;1例經(jīng)彩超引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶(200 U)5 d后治愈。

2.2 隨訪結(jié)果:隨訪期間，10例經(jīng)再次壓迫治療后的患者出院治愈，多次復(fù)查，未見假性動(dòng)脈瘤再發(fā)。1例凝血酶注射后半個(gè)月左右局部血腫液化，抽出液化血凝塊后好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后復(fù)查已治愈。1例外科手術(shù)行修補(bǔ)治療者縫合破口治愈。所有患者出院后無局部感染、化膿等并發(fā)癥。

3 討論

假性動(dòng)脈瘤［3－7］，壁由動(dòng)脈內(nèi)膜或周圍纖維組織構(gòu)成，瘤體內(nèi)容物為血凝塊及機(jī)化物，但瘤腔仍與原動(dòng)脈腔相通。假性動(dòng)脈瘤一般為繼發(fā)于介入性診斷或治療術(shù)后腹股溝區(qū)較大的血腫。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)有搏動(dòng)性包塊，觸摸包塊會(huì)感到搏動(dòng)放散到包塊邊緣。假性動(dòng)脈瘤局部體表可聞及吹風(fēng)樣血管雜音。彩色多普勒超聲檢查可以明確診斷。

假性動(dòng)脈瘤的形成概括起來包括患者本身因素及操作因素兩方面。操作因素中穿刺點(diǎn)過低誤穿股淺動(dòng)脈是形成假性動(dòng)脈瘤的主要原因。筆者研究中1例行選擇性右股動(dòng)脈造影明確為誤穿股淺動(dòng)脈。此外穿刺同側(cè)股動(dòng)靜脈、術(shù)后不適當(dāng)?shù)膲浩戎寡嗫芍录傩詣?dòng)脈瘤的形成?；颊咭蛩刂饕鼓幬锏膽?yīng)用、肥胖等。該組12例患者均大量應(yīng)用抗血小板藥及抗凝藥。假性動(dòng)脈瘤大多見于冠狀動(dòng)脈介入治療后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過診斷性介入治療后，是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院早期行冠脈介入治療受技術(shù)水平、器械種類等的限制，行介入治療常用7F以上的動(dòng)脈鞘。目前，冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用6F或5F動(dòng)脈鞘，或經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈造影，引起的假性動(dòng)脈瘤已很少見。4例PCI術(shù)中均使用8 F動(dòng)脈鞘，另3例冠狀動(dòng)脈造影使用7 F動(dòng)脈鞘后發(fā)生，支持上述觀點(diǎn)［4－7］。

醫(yī)源性的假性動(dòng)脈瘤大多是可以預(yù)防的。首先要熟練掌握穿刺技術(shù)，掌握好進(jìn)針方向，避免反復(fù)穿刺。該組12例中連續(xù)2例均系介入初學(xué)者穿刺過程中因進(jìn)針方向不正確所致。其次股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇也非常重要，穿刺點(diǎn)過低易誤穿入股淺動(dòng)脈，而穿刺點(diǎn)過高不利于壓迫止血。對(duì)于慢性閉塞性或復(fù)雜病變，術(shù)中要加大或延長肝素等抗凝劑的使用劑量，可于術(shù)后4～6小時(shí)延遲拔管。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)局部加壓點(diǎn)的準(zhǔn)確性的認(rèn)知，我們大多在皮膚穿刺點(diǎn)正上方1.5～2 cm處，至少壓迫20～30 min后加壓包扎，囑患者平臥12～24 h。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的治療現(xiàn)在臨床上主要有壓迫修復(fù)法、局部凝血酶注入法、外科手術(shù)方法三種。

對(duì)于行股動(dòng)脈穿刺術(shù)后的患者，發(fā)生局部疼痛、血腫者，應(yīng)盡早行彩超檢查。早期發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，盡早處理。首選徒手壓迫或超聲引導(dǎo)壓迫修復(fù)治療，壓迫失敗或瘤體大者應(yīng)盡早手術(shù)治療。假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁全層損傷后，動(dòng)脈較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著心血管介入的迅速發(fā)展，介入治療已逐漸成為假性動(dòng)脈瘤的主要原因之一。只有詳細(xì)了解假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生、診斷及治療的方法，才可能有效地避免或減少假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

［1］Ahmad F，Turner SA，Torrie P，et al.Iatrogenic femoral artery pseudoaneuysms－a review of current methods of diagnosis and treatment［J］.Clin Radiol，2008，63(12):1310.

［2］Vlachou PA，Karkos CD，Bains S，et al.Percutaneous ultrasound－guided thrombin injection for the treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneuysms［J］.Eur J Radiol，2011，77(1):172.

［3］胡大一，馬長升.心臟病學(xué)實(shí)踐2004－規(guī)范化治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:818－825.

［4］馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.介人心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:110－129.

［5］Bogart DB，Begart MA，Miller JT，et al.Femoral artery catheterization complications:a study of 503 consecutive patients［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1995，34(1):8.

［6］雷振東，楊澤厚，姜曉華，等.醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤9例分析［J］.中國普通外科雜志，2000，9(5):470.

［7］劉正軍，汪忠鎬.醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤的診治［J］.中華外科雜志，1998，36(2):91.